DIETA E DISORDINI GASTRO-INTESTINALI

Meteorismo e Flatulenza

Dal punto di vista dietetico bisogna focalizzare l’attenzione sull’abolizione dei cibi che aumentano la produzione di gas o la flatulenza. Possono comunque essere individuati ed evitati i fattori che comportano l’ingestione di aria.
Il controllo della malattia richiede la conoscenza delle possibili fonti di gas. Il 99% del gas intestinale è rappresentato da cinque gas (azoto, ossigeno, idrogeno, monossido di carbonio e metano). Questi possono derivare da due fonti: l’ingestione di aria e il gas prodotto all’interno del tratto gastrointestinale. L’aumento della velocità di transito intestinale può anch’essa contribuire alla comparsa di sintomatologia, dal momento che diminuisce il tempo disponibile all’assorbimento dei gas nel tratto gastrointestinale. L’azoto e l’ossigeno sono presenti nell’atmosfera e normalmente raggiungono l’intestino attraverso l’aria deglutita. L’ingestione di aria è solitamente responsabile del gas presente nell’esofago e nello stomaco. Non è ancora chiaro se e quale frazione dell’aria ingerita passi nel piccolo intestino: infatti, la maggior parte dell’aria deglutita viene rigurgitata e di solito non passa nel piccolo intestino. La posizione orizzontale può interferire con la normale eruttazione del gas gastrico ed aumentare le probabilità del passaggio di aria nel duodeno. L’idrogeno, l’anidride carbonica e il metano vengono prodotti nell’intestino e rappresentano la maggior parte del gas emesso. L’idrogeno si forma nel colon per azione dei batteri intestinali sui substrati fermentabili.
L’anidride carbonica può essere prodotta nella parte più prossimale del tratto intestinale, quando gli acidi grassi che si liberano durante la digestione dei lipidi alimentari, e l’acido cloridrico gastrico vengono neutralizzati dai carbonati. Come l’idrogeno, anche l’anidride carbonica viene prodotta nel colon dall’azione dei batteri sul contenuto fermentabile dell’intestino. Il metano viene anch’esso prodotto nel colon da parte dei batteri, ma la sua produzione non è correlata all’ingestione di particolari alimenti. La tendenza a produrre metano sembra essere una caratteristica familiare. Normalmente il gas viene riassorbito attraverso la parete colica durante il suo transito nell’intestino. Se la motilità del colon è disturbata per qualsiasi motivo, il gonfiore e la distensione possono ancora provocare dolore addominale.

I disturbi provocati dal gas assumono solitamente una di queste tre forme:

0. eccessiva eruttazione;
0. dolore e distensione addominale;
0. eccessiva flatulenza;

Eccessiva eruttazione

L’aria deglutita (aerofagia) è solitamente responsabile delle eruttazioni. I soggetti con eruttazioni croniche ripetitive spesso precedono ogni eruttazione con una deglutizione o con una manovra inspiratoria che causa l’entrata di aria nell’esofago. L’aerofagia è spesso il risultato di una abitudine comportamentale. In alcuni soggetti l’eruttazione avviene durante o immediatamente dopo l’ingestione di cibo. Per questi individui, le abitudini che sono associate all’atto di mangiare e di bere, e che provocano frequenti e ripetitive deglutizioni, aumentano la quantità di aria ingerita. L’ansia può aumentare l’aerofagia poiché è noto che gli atti della deglutizione aumentano in risposta agli stress psicologici. I cibi che contengono aria come parte della loro struttura o che vengono addizionati d’aria durante la loro preparazione possono contribuire all’ingestione di gas.

Dolore e distensione addominale: Spesso descritti come “eccessiva quantità di gas”, il dolore e la distensione addominale sono frequentemente associati a disordini gastrointestinali. Molti di coloro che lamentano questi disturbi non hanno in realtà segni d’iperproduzione di gas, ma sembrano avere un’anormale motilità intestinale che causa una difficoltà al passaggio dell’aria attraverso l’intestino. Inoltre questi ultimi lamentano sensazioni di disagio con volumi di gas intestinale che sono invece ben tollerati dalla maggior parte delle persone. Per questo motivo, sintomi prodotti da disordini della motilità e da una più elevata risposta dolorosa alla distensione intestinale, vengono erroneamente interpretati come una sensazione di aumentata quantità di gas, quando in realtà il volume totale del gas può essere normale.
Eccessiva flatulenza: E’ il risultato dell’emissione di gas prodotto dal colon. L’aria deglutita non contribuisce in maniera apprezzabile alla formazione di gas colico. Anche l’anidride carbonica formatasi nel duodeno viene assorbita durante il suo transito nel piccolo intestino e non partecipa alla composizione dell’aria colica. L’eccessiva formazione di gas nel colon può essere il risultato di alterazioni dell’assorbimento o dell’ingestione di cibi contenenti carboidrati non assorbibili. Nei soggetti con malassorbimento, alcuni costituenti dei cibi quali il lattosio, che normalmente viene digerito ed assorbito nel piccolo intestino, giungono al colon dove possono essere fermentati dalla flora batterica. I soggetti normali senza alterazioni dell’assorbimento possono anch’essi produrre notevoli quantità di gas. Alcuni carboidrati, non completamente digeriti dagli enzimi nel piccolo intestino, possono passare non assorbiti nel colon dove vengono prontamente fermentati dai batteri con produzione di idrogeno, anidride carbonica e metano. Alcuni carboidrati non assorbibili sono presenti nei legumi e in alcune varietà di frutta, verdura e cereali. In alcuni soggetti il fruttosio può essere digerito incompleto e perciò essere causa di sintomi. Il fruttosio è un comune costituente della frutta, di alcuni dolcificanti di bibite e viene utilizzato come conservante della frutta. Una fonte spesso sopravvalutata per la produzione di gas intestinale è l’assunzione di sorbitolo e mannitolo, due dolcificanti artificiali comunemente utilizzati nei prodotti alimentari dietetici.

Ritardato svuotamento gastrico

Il normale svuotamento gastrico può essere alterato da diversi fattori cronici o transitori (tab. 2), ma fondamentalmente da due motivi e cioè: ostruzioni meccaniche o alterazioni della motilità.
Nel primo caso, le ostruzioni anatomiche, attribuibili a stenosi piloriche, ulcera peptica, polipi gastrici o carcinoma gastrico, causano un’aumentata resistenza allo svuotamento del contenuto gastrico.

Nello svuotamento dei componenti liquidi o solidi del contenuto gastrico vengono coinvolti differenti meccanismi e parti anatomiche. Lo svuotamento dei liquidi è determinato dalle energiche contrazioni lente del fondo e della parte prossimale del corpo dello stomaco; quello dei solidi dalle vigorose contrazioni peristaltiche dell’antro o della parte distale dello stomaco. Nel processo di svuotamento, le due funzioni necessarie sono le contrazioni peristaltiche antrali di triturazione e mescolamento, che riducono i solidi in parti più piccole possibili (inferiori ai 2 ml) o il più simile possibile alla forma liquida necessaria per lo svuotamento, e le forze propulsive del fondo che spingono il contenuto dello stomaco nel duodeno. Se lo ha perso la sua capacità di triturare i solidi fino a ridurli alle dimensioni necessarie allo svuotamento, o la sua capacità di generare un gradiente presso rio gastroduodenale tale da spingere il contenuto gastrico attraverso il piloro nel duodeno, il risultato è la stasi o ritenzione gastrica. I disordini confinati alla porzione distale dello stomaco causano un ritardato svuotamento dei solidi, ma un normale svuotamento dei liquidi. Le disfunzioni gastriche distali impedirebbero lo sminuzzamento dei solidi ma la parte prossimale, ancora funzionante, manterrebbe la capacità di generare il gradiente pressorio gastroduodenale necessario per lo svuotamento dei liquidi. I disordini della motilità fundica, d’altra parte, possono causare un ritardato svuotamento dei solidi e liquidi. Sebbene infatti avvenga un’adeguata triturazione dei solidi, il contenuto gastrico non si svuota adeguatamente per inefficiente gradiente pressorio gastroduodenale. I solidi non digeribili, come le fibre vegetali, resistono allo sminuzzamento da parte delle contrazioni antrali e perciò non vengono espulse dallo stomaco con i liquidi e i solidi digeribili. Questi solidi sono trattenuti nello stomaco fino a che non viene svuotato il resto del pasto. Dopo che i solidi e i liquidi digeribili sono stati digeriti, potenti contrazioni rimuovono i solidi non digeribili dallo stomaco, spingendoli nel piccolo intestino e poi nel colon attraverso un meccanismo noto come “meccanismo motore di avanzamento”. Una disfunzione di questo meccanismo motorio può portare alla ritenzione gastrica di materiale indigeribile e, occasionalmente, alla formazione di “bezoar fibrosi”.

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Il trattamento del rallentamento dello svuotamento include:

0. l’eliminazione dell’agente causale qualora possibile (es. farmaci) o trattamento del disordine sottostante se ne sia documentata l’esistenza (es. diabete scarsamente controllato);
0. cambiamenti dietetici;
0. uso di farmaci che migliorino lo svuotamento gastrico.

Diarrea

La diarrea viene generalmente definita come un aumento nella frequenza e/o nel volume delle feci, siano esse formate o non formate. La diarrea non è di per sé una malattia, ma piuttosto il sintomo di numerose malattie o infezioni. Le più comuni categorie di diarrea sono quella acuta (durata inferiore a due settimane) e quella cronica (durata superiore a due settimane) tab. 3. La terapia dipende dalla causa e si imposta su 4 parametri: reidratazione, terapia, medica e/o chirurgica, terapia nutrizionale e prevenzione delle recidive.

Diarrea acuta: E’ solitamente causa da infezioni virali, batteriche o protozoaria; può rappresentare un effetto collaterale o terapeutico di alcuni farmaci; o ancora può essere causata da un alterato apporto dietetico. La diarrea a eziologia virale è comune e colpisce tutti i gruppi di età in tutto il mondo. Quella batterica e protozoaria è anch’essa comune ed è causata dall’ingestione di cibi e acque contaminate. Una causa di diarrea riscontrata nella pratica clinica è il danneggiamento della funzione intestinale causato dalla sua inattività. Quando un soggetto non ha assunto cibo per via orale per una settimana o più, vi può essere un decremento tale delle funzioni digestive e assorbitive da produrre diarrea da quando viene reintrodotto l’alimento. Con una continua alimentazione per via orale in piccole quantità, la funzione intestinale riprende gradualmente e si risolve la diarrea. Di notevole importanza è la determinazione della causa di diarrea, poiché questo permette di scegliere l’approccio terapeutico e di prevenire le recidive, specialmente nei casi di infezioni batteriche e protozoarie e nelle diarree correlate alla dieta e ai farmaci. Nel ridurre la diffusione della contaminazione dei cibi e delle infezioni, è utile una corretta educazione sulle cause di contaminazione dell’acqua e degli alimenti, essa è anche utile nel favorire la tollerabilità della terapia medica. Per il trattamento della diarrea correlata alla dieta è necessario correggere l’apporto dell’alimento ritenuto responsabile e qualsiasi aspetto di malnutrizione che possa essersi sviluppato. Una diarrea che si presenti durante l’ospedalizzazione può essere legata all’uso di antibiotici o di altri farmaci. Nel caso di una diarrea correlata a un farmaco questo deve essere sostituito o la sua posologia aggiustata fino ad ottenere la scomparsa dei sintomi.

La diarrea può essere trattata:

0. con la sospensione del cibo o del farmaco (se possibile);
0. con la somministrazione di un’adeguata quantità di liquidi ed elettroliti (es. cloro, sodio, potassio) per raggiungere e mantenere una reintegrazione dei volumi (per via enterale o parenterale);
0. con la modificazione dietetica a scopo sintomatico;
0. con la somministrazione di antibiotici nelle diarree ad eziologia protozoaria e in alcune batteriche.

Le soluzioni reidratanti per os. in commercio a base di glucosio, sodio ed elettroliti si sono dimostrate molto efficaci nella reidratazione dei pazienti pediatrici, ottenendo larga diffusione anche negli adulti. Il glucosio facilita l’assorbimento del sodio e degli altri elettroliti nel piccolo intestino. Questo approccio terapeutico è diventato sempre più utile nei casi di diarrea grave, quando sarà necessario somministrare i fluidi per via parenterale. I succhi di frutta e altre bevande sono state considerate efficaci nella correzione della deplezione di volume; in casi meno severi possono essere introdotte le bevande gasate decaffeinate, il tè e il brodo. Una volta che la diarrea inizi a migliorare e che si sia ottenuta la replezione del volume totale può essere reintrodotta la nutrizione. E’ necessario seguire la progressione da una dieta “leggera”, povera in grassi e in fibre fino a raggiungere una dieta normale in un periodo di 2-3 giorni, a seconda della tollerabilità individuale. Pasti piccoli e frequenti sono generalmente meglio tollerati e sono utili nel fornire un più adeguato apporto nutrizionale più adeguato. Il latte e i suoi derivati dovrebbero essere aggiunti alla dieta con prudenza (limitare o evitare le diete liquide) nei casi di diarrea infettiva, quando la mucosa del piccolo intestino può essere stata danneggiata e si possa essere verificato un transitorio decremento della lattasi. In un soggetto alimentato tramite sondino la diarrea è solitamente non correlata alla soluzione somministrata, per cui dovrebbero essere ricercate altre cause. La terapia della diarrea acuta deve includere l’idratazione per via parenterale (nei casi severi), l’uso di antibiotici e di farmaci antidiarroici. Nelle diarree infettive sono generalmente controindicati i farmaci inibitori della motilità intestinale poiché, rallentando la peristalsi, consentono alle tossine batteriche di rimanere a contatto con la mucosa intestinale promuovendo il proseguimento del processo patogenetico. Tuttavia, questi possono essere utili in diarree ad altra eziologia.

Diarrea cronica: Una diarrea che continui per più di due settimane necessita della valutazione medica, se non ancora effettuata, per diagnosticare la causa ed effettuare una terapia efficace. La diarrea cronica può richiedere dei cambiamenti dietetici permanenti quali la dieta priva di lattosio, utilizzata nelle deficienze di lattasi, la dieta ipolipidica nei casi di malassorbimento dei grassi, la dieta ricca in fibre per la sindrome del colon irritabile o la dieta priva di glutine utilizzata nella sprue celiaca. In altre circostanze può risultare necessaria la terapia chirurgica per patologie quali le malattie infiammatorie intestinali o il cancro.

Bibliografia

- Bristol JB, Williamson RCN, - Nutrition, operations and intestinal adaptation - JPEN 1988 - Pironi L, Callegari C, Cornia GL- Lactose malabsorption in adult patient with Chron’s disease - Am J Gastroenterol - 1988 - Krause MV, Mahan LK, Nutritional care in intestinal disease – Food, nutrition and diet therapy – 1999.

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