DIETA E DISORDINI GASTRO-INTESTINALI 2/2	A cura di Leandro Carollo
DIETA E DISORDINI GASTRO-INTESTINALI

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Nello svuotamento dei componenti liquidi o solidi del contenuto gastrico vengono coinvolti differenti meccanismi e parti anatomiche. Lo svuotamento dei liquidi è determinato dalle energiche contrazioni lente del fondo e della parte prossimale del corpo dello stomaco; quello dei solidi dalle vigorose contrazioni peristaltiche dell’antro o della parte distale dello stomaco. Nel processo di svuotamento, le due funzioni necessarie sono le contrazioni peristaltiche antrali di triturazione e mescolamento, che riducono i solidi in parti più piccole possibili (inferiori ai 2 ml) o il più simile possibile alla forma liquida necessaria per lo svuotamento, e le forze propulsive del fondo che spingono il contenuto dello stomaco nel duodeno. Se lo ha perso la sua capacità di triturare i solidi fino a ridurli alle dimensioni necessarie allo svuotamento, o la sua capacità di generare un gradiente presso rio gastroduodenale tale da spingere il contenuto gastrico attraverso il piloro nel duodeno, il risultato è la stasi o ritenzione gastrica. I disordini confinati alla porzione distale dello stomaco causano un ritardato svuotamento dei solidi, ma un normale svuotamento dei liquidi. Le disfunzioni gastriche distali impedirebbero lo sminuzzamento dei solidi ma la parte prossimale, ancora funzionante, manterrebbe la capacità di generare il gradiente pressorio gastroduodenale necessario per lo svuotamento dei liquidi. I disordini della motilità fundica, d’altra parte, possono causare un ritardato svuotamento dei solidi e liquidi. Sebbene infatti avvenga un’adeguata triturazione dei solidi, il contenuto gastrico non si svuota adeguatamente per inefficiente gradiente pressorio gastroduodenale. I solidi non digeribili, come le fibre vegetali, resistono allo sminuzzamento da parte delle contrazioni antrali e perciò non vengono espulse dallo stomaco con i liquidi e i solidi digeribili. Questi solidi sono trattenuti nello stomaco fino a che non viene svuotato il resto del pasto. Dopo che i solidi e i liquidi digeribili sono stati digeriti, potenti contrazioni rimuovono i solidi non digeribili dallo stomaco, spingendoli nel piccolo intestino e poi nel colon attraverso un meccanismo noto come “meccanismo motore di avanzamento”. Una disfunzione di questo meccanismo motorio può portare alla ritenzione gastrica di materiale indigeribile e, occasionalmente, alla formazione di “bezoar fibrosi”.

Il bezoar è una massa compatta di fibre vegetali che si raccolgono nello stomaco o nel piccolo intestino. Una perdita della normale funzione pilorica e una diminuzione dell’acidità gastrica possono essere la causa della predisposizione alla formazione di bezoar. Per questo motivo i soggetti che siano stati sottoposti a vagotomia e piloroplastica, possono andare incontro alla formazione di bezoar così come soggetti con gastroparesi di altra eziologia, come da diabete mellito, possono andare incontro alla loro formazione. Il tempo necessario allo svuotamento gastrico è influenzato dalla natura fisica e dalla composizione del contenuto gastrico (es. stato liquido o solido, dimensione originale dei solidi, osmolarità e composizione in nutrienti). I liquidi lasciano lo stomaco più rapidamente, i solidi molto più lentamente per facilitare lo sminuzzamento fino alla consistenza necessaria allo svuotamento. Le fibre sono l’ultimo costituente dietetico che lascia lo stomaco.
L’osmolarità e la composizione in nutrienti influenzano il tempo di svuotamento, attraverso l’azione di specifici recettori del piccolo intestino sulle vie neuronali od ormonali. I liquidi ad elevata osmolarità hanno uno svuotamento più lento rispetto a quelli isotonici, i quali permettono un graduale aggiustamento della loro osmolarità rispetto all’isotonicità dell’intestino prossimale. Sebbene proteine, carboidrati e grassi siano tutti in grado di rallentare lo svuotamento gastrico, i lipidi sono i più potenti inibitori. La lunghezza delle catene degli acidi grassi determina il grado di inibizione, poiché le catene più lunghe sono la causa del maggior ritardo nello svuotamento. Le manifestazioni abituali della gastroparesi possono includere combinazioni di nausea, vomito, sazietà precoce, dolore addominale, borborigmi e distensione addominale, anoressia, perdita di peso e, talvolta formazione di bezoar. I sintomi possono raggiungere diversi gradi di severità. Alcune condizioni di gastroparesi sono acute o transitorie così come quelle associate ad alcune anomalie metaboliche (che includono l’iperglicemia, la chetoacidosi, e gli squilibri elettrolitici) l’ileo postchirurgico e la gastroenterite virale. In queste situazioni, solitamente, la ritenzione gastrica si risolve o migliora con la risoluzione della causa acuta che l’ha provocata. Una ritenzione gastrica prolungata o cronica è spesso associata a numerose condizioni metaboliche ed endocrine, ad alcuni interventi di chirurgia gastrica, ad alcune condizioni neurologiche, a patologie del connettivo, e ad alcune patologie gastriche quali il reflusso gastroesofageo o l’ulcera peptica. In certi casi la gastroparesi può essere considerata idiomatica. Inoltre alcuni farmaci possono causare il ritardato svuotamento gastrico.

Il trattamento del rallentamento dello svuotamento include:

1. l’eliminazione dell’agente causale qualora possibile (es. farmaci) o trattamento del disordine sottostante se ne sia documentata l’esistenza (es. diabete scarsamente controllato);
2. cambiamenti dietetici;
3. uso di farmaci che migliorino lo svuotamento gastrico.

Diarrea

La diarrea viene generalmente definita come un aumento nella frequenza e/o nel volume delle feci, siano esse formate o non formate. La diarrea non è di per sé una malattia, ma piuttosto il sintomo di numerose malattie o infezioni. Le più comuni categorie di diarrea sono quella acuta (durata inferiore a due settimane) e quella cronica (durata superiore a due settimane) tab. 3. La terapia dipende dalla causa e si imposta su 4 parametri: reidratazione, terapia, medica e/o chirurgica, terapia nutrizionale e prevenzione delle recidive.

Diarrea acuta: E’ solitamente causa da infezioni virali, batteriche o protozoaria; può rappresentare un effetto collaterale o terapeutico di alcuni farmaci; o ancora può essere causata da un alterato apporto dietetico. La diarrea a eziologia virale è comune e colpisce tutti i gruppi di età in tutto il mondo. Quella batterica e protozoaria è anch’essa comune ed è causata dall’ingestione di cibi e acque contaminate. Una causa di diarrea riscontrata nella pratica clinica è il danneggiamento della funzione intestinale causato dalla sua inattività. Quando un soggetto non ha assunto cibo per via orale per una settimana o più, vi può essere un decremento tale delle funzioni digestive e assorbitive da produrre diarrea da quando viene reintrodotto l’alimento. Con una continua alimentazione per via orale in piccole quantità, la funzione intestinale riprende gradualmente e si risolve la diarrea. Di notevole importanza è la determinazione della causa di diarrea, poiché questo permette di scegliere l’approccio terapeutico e di prevenire le recidive, specialmente nei casi di infezioni batteriche e protozoarie e nelle diarree correlate alla dieta e ai farmaci. Nel ridurre la diffusione della contaminazione dei cibi e delle infezioni, è utile una corretta educazione sulle cause di contaminazione dell’acqua e degli alimenti, essa è anche utile nel favorire la tollerabilità della terapia medica. Per il trattamento della diarrea correlata alla dieta è necessario correggere l’apporto dell’alimento ritenuto responsabile e qualsiasi aspetto di malnutrizione che possa essersi sviluppato. Una diarrea che si presenti durante l’ospedalizzazione può essere legata all’uso di antibiotici o di altri farmaci. Nel caso di una diarrea correlata a un farmaco questo deve essere sostituito o la sua posologia aggiustata fino ad ottenere la scomparsa dei sintomi.

La diarrea può essere trattata:

1. con la sospensione del cibo o del farmaco (se possibile);
2. con la somministrazione di un’adeguata quantità di liquidi ed elettroliti (es. cloro, sodio, potassio) per raggiungere e mantenere una reintegrazione dei volumi (per via enterale o parenterale);
3. con la modificazione dietetica a scopo sintomatico;
4. con la somministrazione di antibiotici nelle diarree ad eziologia protozoaria e in alcune batteriche.

Le soluzioni reidratanti per os. in commercio a base di glucosio, sodio ed elettroliti si sono dimostrate molto efficaci nella reidratazione dei pazienti pediatrici, ottenendo larga diffusione anche negli adulti. Il glucosio facilita l’assorbimento del sodio e degli altri elettroliti nel piccolo intestino. Questo approccio terapeutico è diventato sempre più utile nei casi di diarrea grave, quando sarà necessario somministrare i fluidi per via parenterale. I succhi di frutta e altre bevande sono state considerate efficaci nella correzione della deplezione di volume; in casi meno severi possono essere introdotte le bevande gasate decaffeinate, il tè e il brodo. Una volta che la diarrea inizi a migliorare e che si sia ottenuta la replezione del volume totale può essere reintrodotta la nutrizione. E’ necessario seguire la progressione da una dieta “leggera”, povera in grassi e in fibre fino a raggiungere una dieta normale in un periodo di 2-3 giorni, a seconda della tollerabilità individuale. Pasti piccoli e frequenti sono generalmente meglio tollerati e sono utili nel fornire un più adeguato apporto nutrizionale più adeguato. Il latte e i suoi derivati dovrebbero essere aggiunti alla dieta con prudenza (limitare o evitare le diete liquide) nei casi di diarrea infettiva, quando la mucosa del piccolo intestino può essere stata danneggiata e si possa essere verificato un transitorio decremento della lattasi. In un soggetto alimentato tramite sondino la diarrea è solitamente non correlata alla soluzione somministrata, per cui dovrebbero essere ricercate altre cause. La terapia della diarrea acuta deve includere l’idratazione per via parenterale (nei casi severi), l’uso di antibiotici e di farmaci antidiarroici. Nelle diarree infettive sono generalmente controindicati i farmaci inibitori della motilità intestinale poiché, rallentando la peristalsi, consentono alle tossine batteriche di rimanere a contatto con la mucosa intestinale promuovendo il proseguimento del processo patogenetico. Tuttavia, questi possono essere utili in diarree ad altra eziologia.

Diarrea cronica: Una diarrea che continui per più di due settimane necessita della valutazione medica, se non ancora effettuata, per diagnosticare la causa ed effettuare una terapia efficace. La diarrea cronica può richiedere dei cambiamenti dietetici permanenti quali la dieta priva di lattosio, utilizzata nelle deficienze di lattasi, la dieta ipolipidica nei casi di malassorbimento dei grassi, la dieta ricca in fibre per la sindrome del colon irritabile o la dieta priva di glutine utilizzata nella sprue celiaca. In altre circostanze può risultare necessaria la terapia chirurgica per patologie quali le malattie infiammatorie intestinali o il cancro.

Bibliografia

- Bristol JB, Williamson RCN, - Nutrition, operations and intestinal adaptation - JPEN 1988 - Pironi L, Callegari C, Cornia GL- Lactose malabsorption in adult patient with Chron’s disease - Am J Gastroenterol - 1988 - Krause MV, Mahan LK, Nutritional care in intestinal disease – Food, nutrition and diet therapy – 1999.

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