OBESITA' INFANTILE OBESITA' INFANTILE

A cura della Dott.sa Francesca Noli

L'obesità può essere definita come un eccesso di tessuto adiposo in grado di indurre un aumento significativo di rischi per la salute (malattie cardiovascolari, pressione alta, diabete, ipercolesterolemia). L'obesità risulta essere il disordine nutrizionale più frequente nei paesi sviluppati e in particolare l'obesità infantile è certamente uno dei problemi più frequenti in età pediatrica.

Prevalenza e identificazione dell'obesità infantile

Negli USA, circa il 15% dei bambini (tra i 6 e gli 11 anni) e il 15,5% degli adolescenti (tra i 12 e i 19 anni) sono obesi. L'aumento dell'obesità tra i giovani americani negli ultimi 20 anni è molto elevato, come si può vedere nella tabella.

(*) Per identificare il soprappeso e l'obesità nei bambini e negli adolescenti viene utilizzato il percentile di BMI (Body mass Index, ovvero Indice di massa Corporea). Il BMI si calcola nel modo seguente: BMI = (peso in Kg) / (altezza in centimetri) L'American Obesity Association utilizza l'85 percentile del BMI come punto di riferimento per il soprappeso e il 95 percentile come riferimento dell'obesità

In Italia i risultati di un'indagine promossa dal Ministero della Salute indicano che all'età di 9 anni in città campione di Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, Campania, Puglia e Calabria il 23,9% dei bambini è in soprappeso ed il 13,6% è obeso. Anche questa indagine conferma la più elevata prevalenza di obesità nelle regioni del sud (16% a Napoli) rispetto al nord (6.9% a Lodi).

Rischio di diventare obeso da adulto

Il rischio relativo per un bambino obeso di diventare un adulto obeso aumenta con l'età ed è direttamente proporzionale alla gravità dell'eccesso ponderale. Fra i bambini obesi in età prescolare, dal 26 al 41% è obeso da adulto, e fra i bambini in età scolare tale percentuale sale al 69%. Nell'insieme, il rischio per i bambini obesi di divenirlo da adulti varia tra 2 e 6,5 volte rispetto ai bambini non obesi. La percentuale di rischio sale all' 83% per gli adolescenti obesi. L'avere uno o entrambi i genitori obesi è il fattore di rischio più importante per la comparsa dell'obesità in un bambino. Un altro aspetto recentemente studiato, collegato allo sviluppo di obesità infantile, è l'adiposity rebound . Nella popolazione generale in età pediatrica, dopo l'età di un anno, i valori di BMI diminuiscono per poi stabilizzarsi e riprendere ad aumentare mediamente solamente dopo l'età di 5-6 anni. L'età alla quale si raggiunge il valore minimo prima dell'aumento fisiologico del BMI si chiama adiposity rebound e mediamente corrisponde all'età appunto di 5-6 anni. Un incremento dei valori di BMI prima dei 5 anni (adiposity rebound precoce) viene riconosciuto come un indicatore precoce di rischio di sviluppo di obesità.

Dati di riferimento e metodologie per la diagnosi di obesità

Sono disponibili le seguenti tabelle di riferimento:

0. Tabelle nazionali: - elaborate dalla Società Italiana di Diabetologia ed Endocrinologia Infantile (SIEDP). Cacciari E, Dilani S, Balsamo A, Dammacco F, De Luca F, Chiarelli F, Pasquino AM, Tonini G, Vanelli M. Italian cross-sectional growth charts for height,weight and BMI (6-20y) European J Clin Nutr 2002;56:171-180 - Luciano A, Bressan F, Zoppi G. Body mass index reference curves for children aged 3-19 from Verona, Italy. Eur J Clin Nutr 51,6-10.
0. Tabelle internazionali : - elaborate dall'International Obesity Task Force (IOTF). ColeTJ, Bellizzi C, Flegal KM, Dietz WH Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: International survey. BMJ 2000;320:1240-1243

Inoltre si può procedere al rilievo delle pliche e circonferenze:

• Pliche
  Le pliche vengono rilevate con il plicometro di Holtain nelle seguenti sedi:
  - plica tricipitale: in senso verticale nel punto medio tra acromion e olecrano sul braccio sinistro.
  - plica bicipitale: in senso verticale nel punto medio tra acromion e piega antecubitale sul braccio sinistro.
  - plica sottoscapolare: in senso obliquo (45 gradi) appena al di sotto dell'apice scapolare
  - plica sovrailiaca: in senso orizzontale subito al di sopra della spina iliaca antero-superiore del lato sinistro del corpo a livello dell'ascellare media.
• Circonferenze
  Le circonferenze utilizzate sono:
  - circonferenza del braccio: nel punto medio tra acromion ed olecrano sul braccio sinistro;
  - circonferenza alla vita: minima circonferenza dell'addome;
  - circonferenza dei fianchi: massima circonferenza a livello dei glutei;
• Altri criteri
  Possono essere inoltre valutati:
  - rapporto vita/fianchi (>1 nei maschi e > 0.8 nelle femmine )
  - rapporto braccio/coscia (circa 1.1 nei maschi e 0.8 nelle femmine)

Cause dell'obesità infantile

Solo in pochi casi e' possibile conoscere le cause dell'obesità: solo una piccola parte di pazienti presenta infatti una Obesità Secondaria le cui cause sono collegate a Malattie Endocrine e ad una serie di forme di obesità geneticamente trasmesse in associazione ad altre malattie ereditarie. La maggior parte e' invece affetta da Obesità Essenziale, condizione molto eterogenea dal punto di vista ezio-patogenetico, metabolico e ambientale.

I possibili meccanismi eziopatogenetici di Obesità essenziale sono:

• Fattori organici
• Fattori psicologici
• Fattori socio-ambientali

Fattori organici

Lo studio dei fattori genetici dell'obesità è stato fatto soprattutto su modelli animali. Nell'uomo la determinante genetica dell'obesità è comprovata dalla famigliarità di obesità, dalla correlazione del sovrappeso nei gemelli monoovulari, dall'esistenza di gruppi etnici, come gli Indiani Pima, geneticamente obesi. Il fatto che in una stessa famiglia ci sia una frequenza maggiore di obesi rispetto alla frequenza casualmente attesa non dimostra necessariamente una trasmissione ereditaria della malattia, dato che si potrebbe imputare ad un effetto delle abitudini di vita e di alimentazione del nucleo famigliare stesso. Più che tra padre e figli, la coincidenza di obesità è particolarmente frequente tra madre e figli. Il fatto che il peso dei figli adottivi si correla con quello dei genitori naturali in modo significativo e non si correla invece con quello dei genitori adottivi dimostra in modo inconfutabile il ruolo fondamentale della trasmissione genetica dell'obesità rispetto al condizionamento ambientale. Il possibile contributo di un difetto termogenico nell'eziologia dell'obesità è controverso. Studi condotti su bambini obesi che hanno perso molto peso hanno dimostrato che questi hanno una spesa energetica a riposo e post-prandiale simile a quella dei bambini di peso normale con la stessa massa grassa. Quindi la minor termogenesi indotta dall'ingestione di cibo nei bambini obesi sembra la conseguenza dell'eccessiva adiposità più che di un fattore indipendente.

Negli obesi e' stata anche descritta una diminuzione della risposta termica al cibo che dipende per il 75% dal costo energetico della digestione, dell'assorbimento, del metabolismo e dello stoccaggio degli alimenti, e ciò si ritiene sia dovuto a vie metaboliche energeticamente più efficienti. Ad esempio, la risposta termica ai carboidrati è tanto maggiore quanto più alta è la velocità di utilizzazione del glucosio: piccole diminuzioni della risposta termica possono derivare dalla resistenza insulinica e dalla minore disponibilità di glucosio degli obesi. Piccole differenze nell'utilizzazione calorica mantenute per anni possono dare un significativo contributo al bilancio calorico netto positivo.

Numerosi studi hanno dimostrato che il Metabolismo Basale (consumo energetico a riposo) dipende soprattutto dalla Massa magra. Dato che gli individui obesi hanno un valore assoluto maggiore di massa magra rispetto ai soggetti di controllo magri, il Metabolismo Basale dei soggetti obesi e' maggiore. Tuttavia, quando il Metabolismo Basale è aggiustato per l'effetto della Massa grassa è simile in obesi e non obesi.

In un recente studio e' stata avanzata l'ipotesi che la proporzione di fibre muscolari lente e veloci, valutata dall'esame bioptico del vasto laterale, che e' un buon indicatore della proporzione dei due tipi di fibre nei maggior muscoli coinvolti nelle attività fisiche, sia un fattore eziologico per l'obesità.

Lo studio dei fattori genetici dell'obesità è stato fatto soprattutto su modelli animali. Nell'uomo la determinante genetica dell'obesità è comprovata dalla famigliarità di obesità, dalla correlazione del sovrappeso nei gemelli monoovulari, dall'esistenza di gruppi etnici, come gli Indiani Pima, geneticamente obesi. Il fatto che in una stessa famiglia ci sia una frequenza maggiore di obesi rispetto alla frequenza casualmente attesa non dimostra necessariamente una trasmissione ereditaria della malattia, dato che si potrebbe imputare ad un effetto delle abitudini di vita e di alimentazione del nucleo famigliare stesso. Più che tra padre e figli, la coincidenza di obesità è particolarmente frequente tra madre e figli. Il fatto che il peso dei figli adottivi si correla con quello dei genitori naturali in modo significativo e non si correla invece con quello dei genitori adottivi dimostra in modo inconfutabile il ruolo fondamentale della trasmissione genetica dell'obesità rispetto al condizionamento ambientale. Il possibile contributo di un difetto termogenico nell'eziologia dell'obesità è controverso. Studi condotti su bambini obesi che hanno perso molto peso hanno dimostrato che questi hanno una spesa energetica a riposo e post-prandiale simile a quella dei bambini di peso normale con la stessa massa grassa. Quindi la minor termogenesi indotta dall'ingestione di cibo nei bambini obesi sembra la conseguenza dell'eccessiva adiposità più che di un fattore indipendente.

Negli obesi e' stata anche descritta una diminuzione della risposta termica al cibo che dipende per il 75% dal costo energetico della digestione, dell'assorbimento, del metabolismo e dello stoccaggio degli alimenti, e ciò si ritiene sia dovuto a vie metaboliche energeticamente più efficienti. Ad esempio, la risposta termica ai carboidrati è tanto maggiore quanto più alta è la velocità di utilizzazione del glucosio: piccole diminuzioni della risposta termica possono derivare dalla resistenza insulinica e dalla minore disponibilità di glucosio degli obesi. Piccole differenze nell'utilizzazione calorica mantenute per anni possono dare un significativo contributo al bilancio calorico netto positivo.

Numerosi studi hanno dimostrato che il Metabolismo Basale (consumo energetico a riposo) dipende soprattutto dalla Massa magra. Dato che gli individui obesi hanno un valore assoluto maggiore di massa magra rispetto ai soggetti di controllo magri, il Metabolismo Basale dei soggetti obesi e' maggiore. Tuttavia, quando il Metabolismo Basale è aggiustato per l'effetto della Massa grassa è simile in obesi e non obesi.

In un recente studio è stata avanzata l'ipotesi che la proporzione di fibre muscolari lente e veloci, valutata dall'esame bioptico del vasto laterale, che e' un buon indicatore della proporzione dei due tipi di fibre nei maggior muscoli coinvolti nelle attività fisiche, sia un fattore eziologico per l'obesità.

Fattori Psicologici

Nell'obesità esogena, che rappresenta la maggior parte dei casi, ci sono fattori psicologici che verosimilmente giocano un ruolo nella formazione dell'obesità. La madre che allatta offre al suo bambino non solo latte, ma anche supporto, calore, odore, cura, contatto visivo che soddisfa i suoi bisogni primordiali. Per questa ragione il cibo diventa, per la madre e il bambino, un modo di dare e avere e un veicolo per messaggi di amore o aggressione. Questo è il motivo per cui il cibo si carica di valori e simboli complessi (sociali, etnici, etici, religiosi..) in ogni paese e in ogni cultura. L'importanza della famiglia può perciò essere spiegata soprattutto, ma non esclusivamente, come un comportamento alimentare trasmesso da un atteggiamento culturale e emozionale dei genitori in un contesto famigliare. Molti ragazzi obesi hanno una situazione familiare alterata. In particolare la madre gioca un ruolo dominante in famiglia, esercitando un naturale controllo sul figlio, ostacolandone lo sviluppo dell'autonomia e spesso stimolandolo a nutrirsi in modo eccessivo. Per queste madri la nutrizione acquisterebbe un valore emotivo configurandosi come un mezzo per esprimere il proprio affetto, per coltivare i sensi di colpa verso i figli verso i quali si sentirebbero inadeguate. D'altro canto il bambino, che ha bisogni affettivi insoddisfatti a causa delle carenze materne, reagirebbe con una domanda crescente di cibo che rappresenta per lui compenso e conforto e quindi la sua resistenza ad aderire ad un controllo alimentare potrebbe dipendere dal fatto che per lui questo significa una grave perdita di sostituti compensatori e di regolatori dell'ansia.

Oltre alle carenze affettive ci sono altri fattori che, alterando profondamente l'equilibrio emotivo, possono favorire l'insorgere e il persistere dell'obesità come i traumi emotivi e il disadattamento sociale.

Fattori socio-ambientali

Tra questi si possono considerare importanti nella patogenesi dell'obesità:

• Attività extra scolastiche prevalentemente sedentarie
  Recenti studi epidemiologici hanno evidenziato come 3/4 dei ragazzi trascorra più di due ore al giorno davanti alla TV, mentre solo il 50 % degli adolescenti pratica uno sport con regolarità.
• Basso livello socio-economico
  Anche questo parametro è rilevante nella patogenesi dell'obesità. Sembra infatti che l'apporto calorico sia più elevato nelle fasce di popolazione di basso livello socio-economico rispetto alle classi sociali superiori e inoltre la prevalenza di eccesso ponderale è significativamente maggiore in tali classi a basso tenore di vita.
• Errato comportamento alimentare
  L'analisi del comportamento alimentare è importante perché le abitudini alimentari formatesi precocemente durante la vita in risposta a richieste fisiologiche e a pressioni psico-sociali possono avere un considerevole impatto sullo stato di salute a lungo termine.

A 3-5 anni c'è una stretta relazione tra introito calorico di madre e figlio, più che tra padre e figlio. Le abitudini dei genitori giocano comunque un ruolo importante sul modo di alimentarsi dei figli in età prescolare. Recentemente è stato dimostrata una significativa sottostima dell'introito calorico attraverso la registrazione negli adolescenti sia obesi che magri con la misura della spesa calorica. La maggior parte degli studi sulle abitudini alimentari sia dei giovani che degli adulti è basata sulla compilazione dei diari alimentari o sul ricordo, a volte con l'aiuto di una dietista e di un Atlante degli Alimenti.

In Italia numerosi sono gli studi sulle abitudini alimentari dei giovani in età scolare, più rari quelli che coinvolgono i bambini in età prescolare per la maggiore complessità della loro rilevazione. Ad esempio a Brescia, la valutazione di 1000 questionari sulla prima colazione di ragazzi della Scuola Media Inferiore ha evidenziato che 1/5 dei ragazzi non fa regolarmente colazione, la colazione di 2 ragazzi su 5 può definirsi "povera"e "poco varia" e le colazioni sono in genere consumate troppo velocemente. Un' indagine alimentare con il metodo di recall delle 24 ore su una popolazione scolastica di Milano (464 maschi e 398 femmine) di 6,9,12 anni ha messo in luce che complessivamente la dieta del bambino milanese è squilibrata nel rapporto calorico globale e nei singoli nutrienti. I bambini obesi (5.6 % a 6 anni,14.1 % a 9 anni e 15.8 % a 12 anni ) consumano la colazione del mattino in percentuale minore rispetto ai non obesi. E' emersa anche una differenza complessiva della dieta in base alla provenienza geografica dei genitori: nei bambini con entrambi i genitori di origine settentrionale si e' evidenziato un intake lipidico (assunzione di grassi) significativamente maggiore per ogni età rispetto ai bambini con entrambi i genitori di origine meridionale i quali presentano un maggior apporto di proteine vegetali rispetto alle proteine animali e un'incidenza di obesità maggiore rispetto ai bambini di origine settentrionale (17.3 % rispetto a 8.3 %).

Da studi condotti su bambini americani emerge una correlazione molto significativa tra quantità del tempo che tra 6 e 11 anni un bambino ha passato davanti alla TV e il loro eccesso ponderale nell'adolescenza. Da un'analisi del rapporto bambino/TV di 600 ragazzi di età media 12.4 anni è emerso che il 43.2% dei ragazzi mangia qualcosa davanti alla Tv nel pomeriggio, il 28.1% alla sera, dopo cena. I cibi consumati sono costituiti soprattutto da dolci nei bambini più piccoli. Nei bambini più grandi diventa preponderante il consumo di panini, focacce, crackers, patatine, frutta. Oltre a questo va sottolineata la poca consapevolezza dell'assunzione di cibo mentre si guarda la TV come riportato in alcuni studi.

Gli errori più comuni nel comportamento alimentare dei ragazzi

Come evidenziato anche nelle recenti Linee Guida per una sana alimentazione italiana gli errori più comuni evidenziati nei ragazzi sono:

• prima colazione scarsa o assente
• spuntini assenti o a base di alimenti a ridotto valore nutritivo
• consumo scarso o nullo di verdure e frutta
• eccessivo consumo di salumi, cioccolata, barrette, patatine fritte, caramelle e altri dolci confezionati, bevande gassate e zuccherate
• spazio eccessivo al fast food all'americana, ricco di alimentai ad elevato contenuto in calorie, grassi saturi, sale e zuccheri semplici e poveri in fibra e vitamine.

Questo problema legato alla "qualità" dell'alimentazione, è importante sottolinearlo, dovrebbe far rifletter tutti e non solo chi soffre di soprappeso e obesità.

Trattamento dell'obesità in età evolutiva

Più che in ogni altro gruppo di età, il trattamento dell'obesità nel bambino e nell'adolescente deve essere individualizzato. Il bambino deve essere reso protagonista scegliendo il cibo, in accordo con le sue preferenze nel rispetto di una alimentazione corretta. E' importante che non giudichi la dieta ipocalorica come una imposizione. Molto importante è poi la partecipazione della famiglia nel trattamento. Quindi una dieta ipocalorica non solo dovrebbe raggiungere lo scopo di fare dimagrire il bambino, ma dovrebbe anche educare lui e la sua famiglia cercando di:
- Limitare l'introito calorico, ma non drasticamente (al massimo il 30 % in meno del fabbisogno calorico)
- Fornire pasti che facciano sentire sazio il bambino
- Limitare l'introito di grassi, proteine specialmente di origine animale
- Aumentando l'apporto di carboidrati ad alto assorbimento, frutta e vegetali
- Diminuire l'apporto di zuccheri semplici
- Diminuire la densità calorica dei pasti
- Aumentare l'apporto di fibre
- L'assunzione di proteine dovrebbe risultare non inferiore alla quota raccomandata per un soggetto della stessa età, sesso, altezza per kg di peso corporeo ideale con un rapporto 1:1 tra proteine animali e vegetali
- L'apporto di grassi dovrebbe essere inferiore al 30% con non più di 100 mg di colesterolo ogni 1000 calorie
- L'apporto di carboidrati dovrebbe essere intorno al 60 % delle calorie con prevalenza dei carboidrati complessi
- La quota di zuccheri semplici non dovrebbe superare il 10 % della calorie totali.
- L'introito di fibre, vitamine e minerali dovrebbe essere assicurato
- Oltre a questo e' importante favorire un'attività fisica, che sia accettata, anche per prevenire la diminuzione di massa magra e correggere gli eventuali comportamenti alimentari sbagliati (mangiare in fretta, mangiare guardando TV, fare pasti e frequenti nel pomeriggio…).

Un intervento di Educazione Sanitaria estesa ai bambini che frequentano la Scuola Materna, la Scuola Elementare e la Scuola Media Inf. può rivelarsi efficace attraverso un Primo Livello o Prevenzione Primaria con Campagne di Educazione Alimentare coinvolgenti le famiglie, le insegnanti, il personale delle Mense e i Medici di Base e un Secondo Livello o Prevenzione Secondaria con attivazione di screening mirati per individuare i soggetti obesi e attuazione di un protocollo di intervento terapeutico che preveda una prima fase in cui vengano fornite indicazioni generali per una corretta alimentazione e una seconda fase, qualora l'obesità persista, con un trattamento individualizzato che coinvolga più figure specialistiche.

Bibliografia

OBESITA' INFANTILE