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APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE NEI DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

A cura della Dott.sa Marina Pisetzk
L'approccio terapeutico multidisciplinare è un tentativo di risposta alla complessità e alla multifattorialità dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e prevede un' équipe di lavoro dove siano presenti diverse professionalità (psichiatra, psicologo, dietista, medico internista). La condivisione delle competenze e degli strumenti appartenenti alle differenti professioni, nonché un adeguato investimento di tempo e di energie nella discussione d' équipe, consentono di formulare valutazioni diagnostiche multiassiali, mettendo insieme, con un movimento di integrazione le osservazioni provenienti da distinti punti di vista.

Vantaggi dell'approccio multidisciplinare

  • La messa in campo delle varie professionalità fa sì che tutti i versanti coinvolti (organico, psicologico, nutrizionale, sociale) siano valutati e trattati in modo specialistico e professionalmente qualificato.

Ricordiamo che i vari piani possono presentare gradi di compromissione differenti: è quanto si osserva in particolare nelle situazioni (o nelle fasi di una situazione) di lieve - media gravità (ad es., una paziente che ha avuto un calo ponderale significativo può essere ancora in grado di avere una buona vita di relazione, o di converso una condizione organica ancora piuttosto compensata può accompagnarsi ad un tono dell'umore marcatamente depresso); pertanto nessuna delle distinte osservazioni, per quanto specializzata e attuata da professionisti di elevato livello, è di per sé sufficiente.

  • L'esistenza stessa di un' équipe multidisciplinare costringe il paziente con DCA a riflettere sui vari aspetti del proprio disagio. 

È frequente che all'inizio egli si focalizzi solo un versante della patologia o, in alternativa, che porti al terapeuta un groviglio estremamente confuso di elementi problematici, senza differenziare le tematiche e i quesiti in base alla professionalità di chi gli sta di fronte, inoltre alcuni pazienti con DCA mettono in atto operazioni di scissione, "migrano" da un servizio all'altro, da un professionista all'altro, talvolta nell'ambito pubblico e in quello privato contemporaneamente, senza di fatto aderire ad alcun contesto terapeutico. L'esistenza di un' équipe multidisciplinare specificamente deputata alla diagnosi e al trattamento dei DCA consente di innalzare la continuità, la coerenza e l'efficacia dell'iter diagnostico, abbreviandone anche i tempi. 

Gli interventi non integrati rischiano di essere poco coerenti l'uno rispetto all'altro, ridondanti su certi versanti e magari insufficienti su altri, facilmente si sovrappongono e talvolta arrivano ad essere contrastanti. Ne deriva una notevole dispersione di risorse e di energia sia dei terapeuti sia del paziente (e del suo contesto), con il rischio di rafforzare i meccanismi di scissione e di favorire il mantenimento dello status quo.

Potremmo dire che un modello di trattamento integrato permette al paziente di "riunire" le varie parti della propria sofferenza e di elaborarle in un percorso terapeutico.

  • Dal punto di vista dei terapeuti, poi, l'integrazione in un'équipe permette di far fronte a quel senso di impotenza e di inutilità che talvolta può sopraggiungere di fronte a casi molto problematici, rispetto ai quali il singolo terapeuta non sa quale approccio tenere, non per incompetenza professionale, ma perché la situazione appare molto complicata, la famiglia fortemente invischiata, il paziente difficilmente agganciabile…  

In queste situazioni, molto spesso, la presenza di un' équipe svolge non solo la funzione, di per sé comunque molto importante, di ottenere un inquadramento diagnostico e un'analisi di contesto più approfonditi e arricchiti dai diversi punti di vista delle differenti professionalità, ma anche quella di suddividere tra i componenti dell' équipe compiti che sarebbero incompatibili se svolti dal medesimo terapeuta. Rilevante infine è la funzione dell' équipe di supportare ogni professionista nelle sue scelte e nello svolgimento del suo lavoro; proprio perché le situazioni sono spesso complesse (talvolta con rischi di sopravvivenza del paziente) e impongono interventi su più fronti (organico e psicologico, con il paziente e con la famiglia), il confronto costante, la suddivisione dei compiti e il coordinamento degli interventi diventano protettivi per la salute e la motivazione degli operatori stessi, e quindi preventivi rispetto al rischio di burn out.

L'approccio terapeutico multidisciplinare

Un trattamento multimodulare prevede che si propongano interventi differenziati a seconda della fase della patologia e dallo spazio di manovra che il paziente o la situazione lasciano, considerando che:

  1. ciascuna fase è caratterizzata da specifici bisogni, un diverso grado di consapevolezza di malattia, un certo livello motivazionale, determinati meccanismi difensivi, difficoltà, risorse
  2. per quanto il clinico si sforzi di calibrare l'intervento sulla fase di cambiamento del paziente e sugli elementi specifici che ha raccolto nell'osservazione e diagnosi, l'adesione al trattamento è, in ultima istanza, una scelta del paziente.

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Una proposta di intervento che tenga in debito conto la struttura di personalità del paziente e gli elementi situazionali, le resistenze, le risorse, i fattori protettivi e di rischio riduce ma non annulla la possibilità di rifiuto da parte del paziente di partecipare al trattamento proposto, con rischio di drop out se il clinico (o l'équipe curante) non riesce a ristrutturare la situazione (innalzando la motivazione del paziente o formulando un'ipotesi alternativa). Il presupposto è la centralità del soggetto e delle relazioni che emergono nel percorso terapeutico: è improbabile che percorsi di trattamento standardizzati, applicati indistintamente a tutti i pazienti che presentano la medesima diagnosi, possano avere un elevato tasso di efficacia per patologie multifattoriali e complesse come i DCA. L'iter terapeutico dovrebbe essere invece personalizzato e costantemente in evoluzione, in base ai cambiamenti del paziente e del suo contesto, che possono essere anche di ragguardevole entità: scompensi organici che richiedono un trattamento in day hospital o la degenza in ospedale, passaggi all'atto solitamente di tipo autolesivo per i quali talora è indicato un trattamento residenziale o semi residenziale, modificazioni importanti del tono dell'umore, cambiamenti nel modo di "leggere" la propria patologia, modificazioni nell'atteggiamento dei familiari e/o degli amici (i quali, ad es., smettono di assecondare il soggetto con DCA nei rituali legati al cibo).

Nella fase di determinazione il paziente matura la decisione di fare concretamente qualche cosa per modificare il sintomo e per cambiare gli aspetti della propria quotidianità che ha individuato come problematici, sebbene sia ancora incerto sul da farsi e sia spaventato da alcuni svantaggi legati al cambiamento. Il progetto terapeutico formulato dall'équipe e proposto al paziente dovrebbe tenere conto:

  • delle condizioni organiche: in base alla criticità della situazione organica e alla presenza di fattori di rischio e di complicanze, si opterà per controlli internistici ambulatoriali più o meno frequenti, per il trattamento in day hospital, per il ricovero in un reparto ospedaliero
  • della diagnosi psicologica: trattamento psicoterapico ambulatoriale-individuale o di gruppo; se il DCA si associa ad altre patologie quali depressione, altri quadri di dipendenza patologica, disturbi di personalità con rischio di passaggio all'atto, può essere opportuno un periodo di trattamento in regime semi residenziale o residenziale (presso Centri Diurni, Case di Cura, …); terapia familiare se vi è un coinvolgimento abnorme della famiglia nel DCA del soggetto; la consulenza nutrizionale sembra essere più indicata quando si è un po' attenuato il bisogno del soggetto di tenere ogni cosa sotto controllo ed è più sopportabile l'idea di affidare il controllo del peso e dell'alimentazione al dietista..

Bibliografia essenziale:

  • AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM IV, Milano, Masson, 1996
  • ANDOLFI, M., ANGELO, C., DE  NICHILO, M. (a cura di) Sentimento e sistemi. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1996
  • BATESON, G. (1972)  Verso un'ecologia della mente. Chandler, New York. Tr. it. Adelphi, Milano 1976.
  • BOSCOLO, L., BERTRANDO, P. Terapia sistemica individuale. Raffaello Cortina Editore, Milano 1996.
  • BOSZORMENYI-NAGY, J., FRAMO, J. (1965) Psicoterapia intensiva della famiglia. Boringhieri, Torino 1969.
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  • BOWLBY, J. (1988) Una base sicura. Tr. It. Raffaello Cortina Editore, Milano 1989.
  • BRUCH H. (a cura di D. Czyzewski e M.A. Suhr), Anoressia. Casi clinici, Milano, Cortina, 1988
  • BRUCH H., Apprendere la psicoterapia", Torino, Boringhieri, 1979
  • BRUCH H., La gabbia d'oro. L'enigma dell'anoressia mentale, Milano, Feltrinelli, 1983
  • BRUCH H., Patologia del comportamento alimentare, Milano, Feltrinelli, 1977
  • BRUCH, H. (1988) Anoressia. Casi clinici. RAFFAELLO Cortina Editore, Milano 1988.
  • BRUSSET,  B. L'anoressia mentale del bambino e dell'adolescente, Borla, Roma 1979.
  • BURBATTI E CASTOLDI. S.O.S. Anoressia. Mondadori, Milano, 1997
  • CUZZOLARO, M,(a cura di), La bulimia nervosa. Guida pratica al trattamento. Astrolabio, Roma 1995.
  • DALLE GRAVE R. Anoressia Nervosa i fatti, Verona, Positive Presss,1996.
  • DALLE GRAVE R. Il peso ragionevole, che cos'è come raggiungerlo e come mantenerlo, Verona, Positive Press, 1994
  • DALLE GRAVE R., Alle, ie  pazienti dico….informazioni e auto aiuto  per superare  i disturbi alimentari, Verona , Positive Press, 1996
  • DALLE GRAVE R., Perdere peso senza perdere la testa .Il peso ragionevole in 7 passi, Verona, Positive Press,1999
  • FABIOLA DE CLERCQ. Fame d'amore. Rizzoli , Milano, 1998.
  • AIRBURN C. , Come vincere le abbuffate, Verona, Positive Press, 1996
  • FESTINI W., La psicologia dinamica dei gruppi clinici. Teorie e tecniche, Roma, Borla, 1998

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