PROTOCOLLO PER LA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE DEL GINOCCHIO

Si tratta di un protocollo di rieducazione neuro-muscolare all'arto inferiore in seguito ad intervento chirurgico di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore su un'atleta professionista (di pallavolo) di 22 anni. Il protocollo è un esempio relativo ad un caso specifico trattato al Centro Regionale di Medicina dello Sport di Trieste. Quanto di seguito indicato vuole solamente essere una dimostrazione di come il lavoro riabilitativo può attuarsi e non già un protocollo standard sul quale impostare una rieducazione valevole per tutti. Ogni persona da rieducare è un caso a sé!Le tappe principali del programma riabilitativo sono state sempre programmate in funzione delle risposte ottenute dalle visite specialistiche, eseguite dal medico personale, alle quali l'atleta si è sottoposta nel periodo considerato.

Obiettivi principali del programma

0. ristabilire tonicità e forza della muscolatura dell'arto operato riducendo l'ipotrofia muscolare causata dalla lunga immobilità;
0. rafforzare i sistemi propriocettivi per il controllo della stabilità statica e dinamica.

Durata del programma

È stata di 13 settimane, 11 settimane svolte presso il Centro Regionale di Medicina dello Sport di Trieste e 2 settimane svolte presso la sede della propria squadra, a Bergamo, durante la fase iniziale del periodo di preparazione.

Situazione iniziale

Il programma ha avuto inizio 4 settimane e dopo l'intervento dopo un ciclo (9 sedute) di fisioterapia; l'atleta appoggiava e caricava totalmente l'arto in deambulazione, evidenziando ancora una marcata zoppia.

Test iniziali

Prima di iniziare il lavoro riabilitativo, sono state valutate le capacità preesistenti dell'arto infortunato e le potenzialità massimali dell'arto sano al fine di stabilire l'eventuale traguardo riabilitativo. La flesso-estensione della gamba sulla coscia era limitata dai 15 gradi in estensione ai 115 gradi in flessione.

La tipologia del lavoro programmato:

• isometrico - lavoro durante il quale il carico è appoggiato sull'arto infortunato e che deve produrre una forza contrapposta per non modificare l'angolo del ginocchio, impostato inizialmente;
• concentrico - lavoro di spinta, svolto a bassa velocità e con un carico inferiore a quello massimale, dove la fase di ritorno può essere aiutata dall'arto sano;
• eccentrico - lavoro svolto con un carico superiore a quello massimale (120 - 130%), durante il quale la fase di spinta è effettuata da ambedue gli arti, mentre la fase di ritorno, è svolta soltanto dall'arto infortunato che deve frenare il carico fino a riportarlo nella posizione di partenza;
• eccentrico/concentrico (dinamico o con rimbalzo) - lavoro dinamico (svolto alla pressa) durante il quale la velocità della spinta è tale da poter produrre il distacco dei piedi dalla pedana d'appoggio, con una conseguente "fase di volo".

Tale dinamicità dev'essere mantenuta per tutte le spinte programmate, determinando un andamento a rimbalzo.

La ciclicità del carico

Ogni periodo di rieducazione è stato programmato in modo che il carico di lavoro non restasse mai costante, ma variasse seduta dopo seduta. Ciò con l'intento d'accrescere di volta in volta la capacità di ri-adattamento dell'arto infortunato fino a raggiungere le potenzialità dell'arto sano, considerato come il traguardo riabilitativo. Con gli stessi criteri, anche l'arto sano è stato sottoposto ad un potenziamento muscolare particolarmente intenso (vedi lavoro di compensazione sull'arto sano).

Impacco di ghiaccio dopo l'allenamento

L'impacco con il ghiaccio dopo la seduta d'allenamento è stato sempre sconsigliato; l'eventuale gonfiore persistente, non assorbito nel recupero in tempi fisiologici, avrebbe indicato che il lavoro effettuato (esercizio e/o carico) non era stato tollerato e/o assorbito dell'articolazione. Il gonfiore è da considerarsi sempre come un campanello d'allarme molto importante nel processo riabilitativo, mascherarlo può causare spiacevoli, a volte gravi, conseguenze sul proseguimento della rieducazione.

E' stato strutturato in tre sedute, svolte a giorni alterni, per controllare se il lavoro proposto avrebbe determinato gonfiore, indolenzimento o altro.Il riscaldamento è stato impostato alla cyclette per poi passare al lavoro specifico di potenziamento muscolare alle macchine.Il lavoro è stato così impostato:

Gli esercizi di propriocettività: sono stati impostati in maniera statica: l'atleta doveva mantenere una precisa posizione sull'attrezzo specifico per un tempo determinato.

Non essendoci state conseguenze negative nella prima settimana, nel secondo periodo, è stato svolto un programma che rispecchiava il precedente.Il lavoro è stato così impostato:

Cyclette (Lifecycle horizontal)	50W per 10' 75W per 10'
Lavoro con sovraccarico	Pressa - eccentricoPressa - concentricoLeg extension - isometricoLeg extension - concentrico
Carico sull'arto infortunato [kg]	Da 1915 a 3014
Carico di compensazione arto sano [kg]	Da 3410 a 4130
Angoli di lavoro	Pressa: da 10° a 110°Leg extension: 30° in isometria 20° - 90° concentrico

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Gli esercizi di propriocettività: sono stati inseriti esercizi con la palla (palleggio e lancio).

In questo periodo l'allenamento è stato svolto a giorni alterni, e non si è mai verificato alcun effetto d'intolleranza da parte dell'atleta.

Il recupero della mobilità articolare

Per recuperare l'escursione articolare, in questi due periodi, sono stati effettuati degli esercizi d'allungamento muscolare (stretching preceduto da contrazione isometrica), che momentaneamente avevano l'effetto di aumentare il grado di libertà articolare. Dopo il riposo, però, l'estensibilità raggiunta, regrediva totalmente.Questo fenomeno è stato imputato al più elevato tono muscolare riflesso posseduto dall'arto leso, che tendeva a salvaguardare l'articolazione limitandone l'escursione; dopo la contrazione isometrica, quindi, il tono veniva limitato permettendo così una maggiore articolabilità, che regrediva totalmente una volta che il riposo rigenerava integralmente tutti i sistemi energetici muscolari. Si è deciso allora di abbandonare tale forma di lavoro, aspettando che l'effetto dell'allenamento generale normalizzasse il tono muscolare e di conseguenza il controllo neuro-muscolare sull'articolazione.

Il lavoro è stato così scandito:

Gli esercizi di propriocettività: statici su tavoletta, con palleggio e lancio, deambulazione tra tavolette, senza e con palleggio. A conclusione di questa fase di lavoro è stato programmato un periodo di riposo alla fine del quale l'atleta è stata sottoposta al primo controllo medico del proprio chirurgo, il quale ha evidenziato un buon recupero della trofia e della mobilità ( quest'ultima compresa tra 5 gradi d'estensione e i 140-145 gradi di flessione).

Caratterizzato dalla ripresa della corsa.

Dal risultato del test di Cooper, svolto in forma ridotta sui 6 minuti, metri 860, è stato impostato il programma di ripresa della corsa in forma intervallata. In tale periodo il lavoro è stato programmato in modo da incrementare la distanza da percorrere dai 1100 a 1300 metri, con velocità comprese dai 9.5 - 11 km/h.Il lavoro è stato così impostato:

Gli esercizi di propriocettività: sono stati intensificati inserendo esercitazioni dinamiche e di deambulazione tra le tavolette, salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio.

Caratterizzato dalla ripresa del lavoro dinamico con rimbalzo computerizzato.

Il lavoro computerizzato

L'atleta deve eseguire il lavoro dinamico con rimbalzo programmato alla macchina pesi collegata ad un computer che permette di visionare sul monitor la forza espressa ad ogni sollevamento. In questo modo l'atleta conosce l'entità della prestazione (spinta) appena effettuata e deve superarla con la spinta successiva.Il lavoro computerizzato è basato sull'esaltazione della motivazione che porta l'atleta ad esaurire sempre e completamente tutte le sue riserve energetiche favorendo così un più alto livello di supercompensazione. Questo si traduce in un maggior impegno che crea una più elevata capacità d'adattamento, che determina un più consistente livello di partenza per la seduta successiva. Allo stesso tempo il lavoro computerizzato permette di controllare quando la prestazione decade in maniera consistente.Questo fatto può essere considerato come indice di raggiunto affaticamento.

Con tale metodica la quantità di carico di lavoro della seduta è stato aumentato notevolmente poiché come riferimento è stata presa in considerazione la forza realmente sviluppata e non il carico totale programmato.Il carico totale programmato è calcolato come il prodotto tra il carico di lavoro e le ripetizioni e le serie programmate.La forza realmente sviluppata è la somma d'ogni singola forza di spinta espressa in ogni ripetizione effettuata. In genere la forza di spinta è maggiore del 35-40% del carico programmato.

Alla fine del lavoro computerizzato il tendine rotuleo evidenziava un lieve gonfiore, indolenzimento ed insofferenza al tatto, ma tali fenomeni regredivano dopo alcune ore di riposo.Sono sempre stati, comunque, sconsigliati gli impacchi di ghiaccio dopo allenamento affinché i fenomeni di gonfiore potessero evidenziare i tempi d'assorbimento del lavoro svolto ed eventuali errori sul carico proposto.Durante tale periodo è stato intensificato anche il programma di corsa, visti i risultati raggiunti nel test di Cooper 1996 metri, svolto in forma completa sui 12 minuti.

Il lavoro è stato così proposto:

Gli esercizi di propriocettività: sono stati introdotti esercitazioni di salto controllato tra gli attrezzi senza e con palleggio.

Alla fine di questa fase di lavoro l'atleta è stata sottoposta a visita di controllo dal proprio ortopedico.

Dalle indicazioni ricevute dall'ortopedico, il programma di rieducazione è stato indirizzato principalmente a ristabilire la simmetria della trofia muscolare. Dalla valutazione antropometrica, infatti, risultava che le differenze tra le circonferenze (?C ), alle varie altezze della coscia, esistente tra l'arto sano e quello leso, erano:

 Il programma, quindi, è stato modificato sostituendo il lavoro di corsa con un lavoro alla cyclette orizzontale durante il quale l'atleta era invitata a spingere prevalentemente con l'arto destro.E' stato anche modificato il lavoro con il sovraccarico: è stato proposto un sistema di distribuzione del carico in forma variabile (piramidale).

Il lavoro è stato così impostato:

Dopo tale fase di lavoro la differenza tra le circonferenze della coscia si era ridotta a:

Gli esercizi di propriocettività: salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con ostacolo (plinto 30, 40, 50, 60 cm) con doppio e singolo appoggio.

Ripresa del lavoro tecnico

Nel piano di lavoro generale sono state anche inserite esercitazioni di palleggio con spostamento avanti, indietro e laterale, cerando di riprodurre quelle tipiche che si vengono a creare durante le fasi di gioco. Queste esercitazioni venivano svolte salvaguardando il ginocchio con un tutore.

I test effettuati

Muscolari

Cooper

L'incremento del carico proposto Il grafico evidenzia l'andamento dell'incremento del carico programmato durante tutto il periodo di rieducazione sia per l'arto da rieducare (Carico sull'arto infortunato [kg]) sia per quello sano (Carico di compensazione arto sano [kg]).

Il lavoro di compensazione svolto sull'arto sano aveva lo scopo di stabilire il traguardo riabilitativo in condizione d'allenamento e quindi più prossima all'impegno agonistico.

Inconvenienti insorti

Durante tutto il periodo considerato si sono verificati i seguenti inconvenienti:

0. affaticamento della regione lombare della schiena determinato, presumibilmente, dalla posizione di compensazione durante il lavoro alla pressa con l'arto sano. E' stato risolto con una modifica del programma di lavoro e sfruttando il riposo del week-end.
0. contrattura all'adduttore destro, presumibilmente determinato, anche, dalle condizioni climatiche della palestra.
0. contusione al ginocchio destro nella zona sottorotulea mediale, determinata da una caduta in fase di recupero di un pallone, durante un'esercitazione di spostamento laterale in palleggio.

Situazione finale

Persiste un leggera ipotrofia del muscolo quadricipite destro quantificabile in una riduzione di 1.5 cm della circonferenza, rispetto l'arto sano, misurata a 10 cm dal margine superiore della patella.

La forza: per quanto riguarda la potenzialità espressa alla pressa (pressa da seduti - Life Fitness) con un'escursione di 42 cm, i valori riscontrati sono stati di:

 Essendo l'arto destro l'arto di spinta dell'atleta, si può indicare che il deficit% teorico raggiunge il 13.58%.

Per quanto riguarda le potenzialità espresse alla leg extension (Life Fitness) con un'escursione di 85°, i valori riscontrati sono stati di:

arto sinistro	67.0566
arto destro	39.9044
deficit%	40.49

 Tale differenza può spiegarsi con l'intolleranza che l'atleta ha sempre manifestato in tale esercitazione dinamica; quando l'arto era sottoposto a tale lavoro, immediatamente si manifestavano dolore, ipersensibilità anche al tatto, leggero gonfiore del tendine rotuleo, ecc.. A livello preventivo, dunque, tale esercitazione è stata evitata per quasi tutto il programma rieducativo, meno che nel periodo finale durante il quale l'atleta accettava l'esercitazione svolta, però, con carichi limitati.La flesso-estensione è stata recuperata quasi completamente. Seppur nell'estensione la gamba si estende perfettamente sulla coscia, ad un esame visivo di confronto tra gli arti si può notare che la gamba sana presenta una leggera iperestesione, determinata ovviamente da fattori genetici, che difficilmente potrà essere recuperata dall'arto infortunato.La flessione è ancora ridotta d'alcuni gradi quantificabili in 5-7°.

Schema del programma da svolgere presso la propria sede

Avvertenze:

0. Continuare il lavoro rieducativo cercando di rispecchiare le caratteristiche impostate precedentemente con esercitazioni alla pressa ed alla leg extension, con carichi poco elevati e a basse velocità.
0. Continuare un massiccio lavoro propriocettivo cercando di riproporre gli sbilanciamenti laterali tipici della ricaduta dopo palleggio a rete.
0. Riprendere in modo graduale il lavoro tecnico evitando assolutamente di consigliare all'atleta di saltare. Tale azione motoria deve essere preventivamente autorizzata dal medico ortopedico.
0. Evitare gli affondi e le massime accosciate.

NOTA finale:

Si ribadisce che il lavoro presentato è un protocollo per la rieducazione del ginocchio impostato per un'atleta particolare e, quindi, vuole essere solo una traccia del lavoro da fare per tale specifica problematica.Si sconsiglia, pertanto, di NON proporre integralmente quanto riportato ad altri atleti!