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PROTOCOLLO PER LA RIEDUCAZIONE FUNZIONALE DEL GINOCCHIO |
A cura del Prof. Giancarlo Pellis |
Si tratta di un protocollo di rieducazione neuro-muscolare all'arto inferiore in seguito ad intervento chirurgico di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore su un'atleta professionista (di pallavolo) di 22 anni. Il protocollo è un esempio relativo ad un caso specifico trattato al Centro Regionale di Medicina dello Sport di Trieste. Quanto di seguito indicato vuole solamente essere una dimostrazione di come il lavoro riabilitativo può attuarsi e non già un protocollo standard sul quale impostare una rieducazione valevole per tutti. Ogni persona da rieducare è un caso a sé!Le tappe principali del programma riabilitativo sono state sempre programmate in funzione delle risposte ottenute dalle visite specialistiche, eseguite dal medico personale, alle quali l'atleta si è sottoposta nel periodo considerato.
Obiettivi principali del programma
Durata del programma
È stata di 13 settimane, 11 settimane svolte presso il Centro Regionale di Medicina dello Sport di Trieste e 2 settimane svolte presso la sede della propria squadra, a Bergamo, durante la fase iniziale del periodo di preparazione.
Situazione iniziale
Il programma ha avuto inizio 4 settimane e dopo l'intervento dopo un ciclo (9 sedute) di fisioterapia; l'atleta appoggiava e caricava totalmente l'arto in deambulazione, evidenziando ancora una marcata zoppia.
Test iniziali
Prima di iniziare il lavoro riabilitativo, sono state valutate le capacità preesistenti dell'arto infortunato e le potenzialità massimali dell'arto sano al fine di stabilire l'eventuale traguardo riabilitativo. La flesso-estensione della gamba sulla coscia era limitata dai 15 gradi in estensione ai 115 gradi in flessione.
La tipologia del lavoro programmato:
Tale dinamicità dev'essere mantenuta per tutte le spinte programmate, determinando un andamento a rimbalzo.
La ciclicità del carico
Ogni periodo di rieducazione è stato programmato in modo che il carico di lavoro non restasse mai costante, ma variasse seduta dopo seduta. Ciò con l'intento d'accrescere di volta in volta la capacità di ri-adattamento dell'arto infortunato fino a raggiungere le potenzialità dell'arto sano, considerato come il traguardo riabilitativo. Con gli stessi criteri, anche l'arto sano è stato sottoposto ad un potenziamento muscolare particolarmente intenso (vedi lavoro di compensazione sull'arto sano).
Impacco di ghiaccio dopo l'allenamento
L'impacco con il ghiaccio dopo la seduta d'allenamento è stato sempre sconsigliato; l'eventuale gonfiore persistente, non assorbito nel recupero in tempi fisiologici, avrebbe indicato che il lavoro effettuato (esercizio e/o carico) non era stato tollerato e/o assorbito dell'articolazione. Il gonfiore è da considerarsi sempre come un campanello d'allarme molto importante nel processo riabilitativo, mascherarlo può causare spiacevoli, a volte gravi, conseguenze sul proseguimento della rieducazione.
E' stato strutturato in tre sedute, svolte a giorni alterni, per controllare se il lavoro proposto avrebbe determinato gonfiore, indolenzimento o altro.Il riscaldamento è stato impostato alla cyclette per poi passare al lavoro specifico di potenziamento muscolare alle macchine.Il lavoro è stato così impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 50W per 10' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoLeg extension - isometrico |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 1539 a 1867.5 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | 2790 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 20° a 100°Leg extension: 30° |
Gli esercizi di propriocettività: sono stati impostati in maniera statica: l'atleta doveva mantenere una precisa posizione sull'attrezzo specifico per un tempo determinato.
Non essendoci state conseguenze negative nella prima settimana, nel secondo periodo, è stato svolto un programma che rispecchiava il precedente.Il lavoro è stato così impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 50W per 10' 75W per 10' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoLeg extension - isometricoLeg extension - concentrico |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 1915 a 3014 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | Da 3410 a 4130 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 10° a 110°Leg extension: 30° in isometria 20° - 90° concentrico |
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Gli esercizi di propriocettività: sono stati inseriti esercizi con la palla (palleggio e lancio).
In questo periodo l'allenamento è stato svolto a giorni alterni, e non si è mai verificato alcun effetto d'intolleranza da parte dell'atleta.
Il recupero della mobilità articolare
Per recuperare l'escursione articolare, in questi due periodi, sono stati effettuati degli esercizi d'allungamento muscolare (stretching preceduto da contrazione isometrica), che momentaneamente avevano l'effetto di aumentare il grado di libertà articolare. Dopo il riposo, però, l'estensibilità raggiunta, regrediva totalmente.Questo fenomeno è stato imputato al più elevato tono muscolare riflesso posseduto dall'arto leso, che tendeva a salvaguardare l'articolazione limitandone l'escursione; dopo la contrazione isometrica, quindi, il tono veniva limitato permettendo così una maggiore articolabilità, che regrediva totalmente una volta che il riposo rigenerava integralmente tutti i sistemi energetici muscolari. Si è deciso allora di abbandonare tale forma di lavoro, aspettando che l'effetto dell'allenamento generale normalizzasse il tono muscolare e di conseguenza il controllo neuro-muscolare sull'articolazione.
Il lavoro è stato così scandito:
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 50W per 5'75W per 10'100W per 3' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoLeg extension - isometricoLeg extension - concentrico |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 4155 a 5064 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | Da 4360 a 5640 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 0° a 110°Leg extension: 30° in isometria10° - 90° concentrico |
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Gli esercizi di propriocettività: statici su tavoletta, con palleggio e lancio, deambulazione tra tavolette, senza e con palleggio. A conclusione di questa fase di lavoro è stato programmato un periodo di riposo alla fine del quale l'atleta è stata sottoposta al primo controllo medico del proprio chirurgo, il quale ha evidenziato un buon recupero della trofia e della mobilità ( quest'ultima compresa tra 5 gradi d'estensione e i 140-145 gradi di flessione). |
Caratterizzato dalla ripresa della corsa.
Dal risultato del test di Cooper, svolto in forma ridotta sui 6 minuti, metri 860, è stato impostato il programma di ripresa della corsa in forma intervallata. In tale periodo il lavoro è stato programmato in modo da incrementare la distanza da percorrere dai 1100 a 1300 metri, con velocità comprese dai 9.5 - 11 km/h.Il lavoro è stato così impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 50W per 5' 75W per 5'100W per 5'125W per 5' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoLeg extension - concentrico |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 4950 a 7487 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | Da 7942 a 9307 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 0 a 110Leg extension: 0° - 110° |
Corsa | Da 1000 m. a 1300 m. a 9,5 - 11 km/h |
Gli esercizi di propriocettività: sono stati intensificati inserendo esercitazioni dinamiche e di deambulazione tra le tavolette, salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio.
Caratterizzato dalla ripresa del lavoro dinamico con rimbalzo computerizzato.
Il lavoro computerizzato
L'atleta deve eseguire il lavoro dinamico con rimbalzo programmato alla macchina
pesi collegata ad un computer che permette di visionare sul monitor la forza espressa
ad ogni sollevamento. In questo modo l'atleta conosce l'entità della prestazione
(spinta) appena effettuata e deve superarla con la spinta successiva.Il lavoro computerizzato è basato sull'esaltazione della motivazione che porta
l'atleta ad esaurire sempre e completamente tutte le sue riserve energetiche favorendo
così un più alto livello di supercompensazione. Questo si traduce in un maggior
impegno che crea una più elevata capacità d'adattamento, che determina un più
consistente livello di partenza per la seduta successiva. Allo stesso tempo il
lavoro computerizzato permette di controllare quando la prestazione decade in
maniera consistente.Questo fatto può essere considerato come indice di raggiunto
affaticamento.
Con tale metodica la quantità di carico di lavoro della seduta è stato aumentato notevolmente poiché come riferimento è stata presa in considerazione la forza realmente sviluppata e non il carico totale programmato.Il carico totale programmato è calcolato come il prodotto tra il carico di lavoro e le ripetizioni e le serie programmate.La forza realmente sviluppata è la somma d'ogni singola forza di spinta espressa in ogni ripetizione effettuata. In genere la forza di spinta è maggiore del 35-40% del carico programmato.
Alla fine del lavoro computerizzato il tendine rotuleo evidenziava un lieve gonfiore, indolenzimento ed insofferenza al tatto, ma tali fenomeni regredivano dopo alcune ore di riposo.Sono sempre stati, comunque, sconsigliati gli impacchi di ghiaccio dopo allenamento affinché i fenomeni di gonfiore potessero evidenziare i tempi d'assorbimento del lavoro svolto ed eventuali errori sul carico proposto.Durante tale periodo è stato intensificato anche il programma di corsa, visti i risultati raggiunti nel test di Cooper 1996 metri, svolto in forma completa sui 12 minuti.
Il lavoro è stato così proposto:
Corsa | Da 2700 m. a 3200 m. a 11 - 13.5 km/h |
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 75W per 5'100W per 3'125W per 3'150W per 3'175W per 3' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoPressa - dinamico con rimbalzo computerizzato |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 11880 a 16099.5 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | Da 11007.2 a 18588.5 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 0° a 110° |
Gli esercizi di propriocettività: sono stati introdotti esercitazioni di salto controllato tra gli attrezzi senza e con palleggio.
Alla fine di questa fase di lavoro l'atleta è stata sottoposta a visita di controllo dal proprio ortopedico.
Dalle indicazioni ricevute dall'ortopedico, il programma di rieducazione è stato indirizzato principalmente a ristabilire la simmetria della trofia muscolare. Dalla valutazione antropometrica, infatti, risultava che le differenze tra le circonferenze (?C ), alle varie altezze della coscia, esistente tra l'arto sano e quello leso, erano:
cm dal bordo superiore della patella | ΔC [cm] |
10 | 2.5 |
20 | 4.5 |
28 | 1.5 |
Il programma, quindi, è stato modificato sostituendo il lavoro di corsa con un lavoro alla cyclette orizzontale durante il quale l'atleta era invitata a spingere prevalentemente con l'arto destro.E' stato anche modificato il lavoro con il sovraccarico: è stato proposto un sistema di distribuzione del carico in forma variabile (piramidale).
Il lavoro è stato così impostato:
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 75W per 10'100W per 3'125W per 3'150W per 3'175W per 3'200W per 3' |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoPressa - dinamico con rimbalzo |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 15067.5 a 21080 |
Carico di compensazione arto sano [kg] | Da 14892 a 20777.2 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 0° a 110° |
Dopo tale fase di lavoro la differenza tra le circonferenze della coscia si era ridotta a:
cm dal bordo superiore della patella | ΔC [cm] |
10 | 0.5 |
20 | 1.5 |
28 | 0 |
Gli esercizi di propriocettività: salti su tavoletta con doppio e singolo appoggio, salti tra tavolette con doppio
e singolo appoggio, salti tra tavolette con ostacolo (plinto 30, 40, 50, 60 cm)
con doppio e singolo appoggio.
Ripresa del lavoro tecnico
Nel piano di lavoro generale sono state anche inserite esercitazioni di palleggio con spostamento avanti, indietro e laterale, cerando di riprodurre quelle tipiche che si vengono a creare durante le fasi di gioco. Queste esercitazioni venivano svolte salvaguardando il ginocchio con un tutore.
I test effettuati
Esercizio/Esame | I° | II° | III° | IV° | V° |
Pressa Sx | 64(*) | 81(*) | 88(*) | 91(*) | 97.96(**) |
Pressa Dx | 70(*) | 73(*) | 88(*) | 94.44(**) | |
Leg ext.Sx | 49(*) | 63(*) | 66(*) | 63(*) | 67.05(**) |
Leg Ext.Dx | 31(*) | 42(*) | 42(*) | 39.90(**) |
(*) Esame eseguito con metodo manuale(**) Esame eseguito con metodo computerizzato |
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(*) Esame eseguito nel tempo di 6 minuti(**) Esame eseguito nel tempo di 12 minuti |
L'incremento del carico proposto Il grafico evidenzia l'andamento dell'incremento del carico programmato durante tutto il periodo di rieducazione sia per l'arto da rieducare (Carico sull'arto infortunato [kg]) sia per quello sano (Carico di compensazione arto sano [kg]).
Il lavoro di compensazione svolto sull'arto sano aveva lo scopo di stabilire il traguardo riabilitativo in condizione d'allenamento e quindi più prossima all'impegno agonistico.
Inconvenienti insorti
Durante tutto il periodo considerato si sono verificati i seguenti inconvenienti:
Situazione finale
Persiste un leggera ipotrofia del muscolo quadricipite destro quantificabile in una riduzione di 1.5 cm della circonferenza, rispetto l'arto sano, misurata a 10 cm dal margine superiore della patella.
La forza: per quanto riguarda la potenzialità espressa alla pressa (pressa da seduti - Life Fitness) con un'escursione di 42 cm, i valori riscontrati sono stati di:
arto sinistro | 97.9609 |
arto destro | 94.4498 |
deficit% | 3.58 |
Essendo l'arto destro l'arto di spinta dell'atleta, si può indicare che il deficit% teorico raggiunge il 13.58%.
Per quanto riguarda le potenzialità espresse alla leg extension (Life Fitness) con un'escursione di 85°, i valori riscontrati sono stati di:
arto sinistro | 67.0566 |
arto destro | 39.9044 |
deficit% | 40.49 |
Tale differenza può spiegarsi con l'intolleranza che l'atleta ha sempre manifestato in tale esercitazione dinamica; quando l'arto era sottoposto a tale lavoro, immediatamente si manifestavano dolore, ipersensibilità anche al tatto, leggero gonfiore del tendine rotuleo, ecc.. A livello preventivo, dunque, tale esercitazione è stata evitata per quasi tutto il programma rieducativo, meno che nel periodo finale durante il quale l'atleta accettava l'esercitazione svolta, però, con carichi limitati.La flesso-estensione è stata recuperata quasi completamente. Seppur nell'estensione la gamba si estende perfettamente sulla coscia, ad un esame visivo di confronto tra gli arti si può notare che la gamba sana presenta una leggera iperestesione, determinata ovviamente da fattori genetici, che difficilmente potrà essere recuperata dall'arto infortunato.La flessione è ancora ridotta d'alcuni gradi quantificabili in 5-7°.
Schema del programma da svolgere presso la propria sede
Corsa | Da 3300 m. a 4500 m. a 12.5 - 15.5 km/h |
Lavoro con sovraccarico | Pressa - eccentricoPressa - concentricoPressa - dinamico con rimbalzo |
Carico sull'arto infortunato [kg] | Da 19890 a 25567.5 |
Angoli di lavoro | Pressa: da 0° a 110° |
Cyclette (Lifecycle horizontal) | 75W per 10'100W per 3'125W per 3'150W per 3'175W per 3'200W per 3' |
Esercizi di propriocettività | Salti su tavoletta con doppio e singolo appoggioSalti tra tavolette con doppio e singolo appoggioSalti tra tavolette con ostacolo (plinto 30, 40, 50, 60 cm) con doppio e singolo appoggio |
Avvertenze:
NOTA finale:
Si ribadisce che il lavoro presentato è un protocollo per la rieducazione del ginocchio impostato per un'atleta particolare e, quindi, vuole essere solo una traccia del lavoro da fare per tale specifica problematica.Si sconsiglia, pertanto, di NON proporre integralmente quanto riportato ad altri atleti!
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