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PSICOLOGIA DEI DISTURBI SESSUALI

A cura di Monica Barassi, Psicologia in Movimento

Disfunzioni sessuali
L’accresciuta popolarità delle tecniche comportamentali nel trattamento delle disfunzioni sessuali nell’individuo o nella coppia, può aver portato alcuni psicologi clinici a ritenere gli approcci di terapia psicodinamica meno rilevanti nel trattamento di questi disturbi. Tuttavia, negli ultimi due decenni, i terapeuti sessuali hanno visto numerosi individui e coppie che, per una serie di ragioni, non sono adatti per una terapia sessuale breve di tipo comportamentale. Il risultato è stato che la prescrizione di trattamenti specifici per specifiche disfunzioni sessuali è diventata sempre più sofisticata. Si sono sviluppati, quindi, eccellenti tecniche terapeutiche combinate che comportano un misto di interventi comportamentali e psicodinamici.
Non si dimentichi, inoltre, che spesso un problema sessuale, nell’individuo o nella coppia, che emerge come il principale disturbo nel corso di un colloquio psicologico iniziale, non è spesso che la punta di un iceberg. In alcuni casi, il problema sessuale può essere una “falsa traccia” per il clinico o può servire a “contenere” una varietà di problemi intrapsichici, coniugali e familiari. I pazienti che più facilmente rispondono a una terapia sessuale breve soffrono generalmente di leggera ansia da prestazione nel contesto di una struttura di personalità ragionevolmente sana e di una relazione coniugale ragionevolmente gratificante. I pazienti i cui problemi sessuali sono associati a gravi patologie del carattere o gravi sindromi, non traggono beneficio dalla terapia comportamentale breve. Il trattamento dei sintomi sessuali deve pertanto essere altamente individuale e basato su un’attenta valutazione psichiatrica e psicodinamica. Le cause organiche, soprattutto per quanto riguarda i disturbi dell’erezione, devono essere escluse, facilitando così un’accurata diagnosi psichiatrica.

Comprensione psicodinamica delle disfunzioni sessuali
Molte delle disfunzioni sessuali nell’individuo catalogate nel DSM-IV, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, possono essere categorizzate come disturbi del desiderio, dell’eccitamento o dell’orgasmo.
In un’indagine condotta negli Stati Uniti a livello nazionale su 1749 donne e 1410 uomini di età compresa fra i diciotto e i cinquantanove anni (Laumann et al., 1999), il 43 per cento delle donne e il 31 per cento degli uomini riportavano un qualche grado di disfunzione sessuale.
Una terapia sessuale breve può essere il trattamento più efficace da un punto di vista costo-beneficio per gli individui e le coppie che abbiano difficoltà a raggiungere l’orgasmo, ma che non abbiano una grave psicopatologia associata. I disturbi associati al desiderio e all’eccitamento tendono ad essere più refrattari alla terapia sessuale breve in quanto sono ancorati a fattori psicopatologici più radicati.
La comprensione psicodinamica del paziente maschio o femmina che non ha alcun desiderio per il sesso, o del paziente maschio che prova desiderio, ma non è in grado di ottenere un’erezione, inizia con un’attenta comprensione del contesto situazionale del sintomo. Se il paziente è coinvolto in una relazione intima, il clinico deve determinare se il problema è contestualizzato ad un partner specifico e/o se è generalizzato a tutti i potenziali partner sessuali. Difficoltà sessuali che sono specifiche della coppia devono essere lette nel contesto delle dinamiche interpersonali della diade, mentre quelle che si manifestano con ogni partner riflettono essenzialmente problemi intrapsichici. I clinici devono ricordare, tuttavia, che i problemi del desiderio, come tutti gli altri sintomi psicologici, sono sovradeterminati.
Il sovracitato studio nazionale, ha rilevato che la presenza di relazioni problematiche, sia nel presente che nel passato, è fortemente associata a disfunzioni sessuali. Nelle donne, tutti i tipi di disfunzione sessuale sono associati a infelicità e scarsa soddisfazione fisica ed emotiva. I problemi collegati nel raggiungere uno stato di eccitamento erano correlati a vittimizzazioni sessuali infantili. I maschi vittime di contatti sessuali adulto-bambino presentavano invece, una maggiore probabilità di disfunzioni dell’erezione, di eiaculazione precoce e scarso desiderio sessuale, rispetto a coloro che non avevano esperito traumi infanti. Lo studio di Laumann ha sottolineato che in entrambi i sessi, atti sessuali traumatici sembravano dare luogo a effetti duraturi e profondi sul funzionamento sessuale.

Lo studioso Levine (1988) ha delineato tre diversi elementi del desiderio sessuale che devono funzionare in sincronia affinché vi siano un adeguato desiderio ed eccitamento: pulsione, desiderio e motivazione. La pulsione affonda le sue radici nel biologico e può essere condizionata da fattori fisici, come livelli ormonali, malattie e farmaci. L’elemento di desiderio è più intimamente associato a fattori cognitivi ed ideativi. Ad esempio un individuo, pur in presenza di una normale componente pulsionale può desiderare di non avere un rapporto sessuale per convinzioni religiose. Il terzo elemento, la motivazione, è intimamente collegata a inconsci bisogni di relazione d’oggetto fra gli individui. Il clinico, quindi, deve valutare tutti e tre gli elementi e cercare di comprendere come mai questi non siano integrati in un’unità funzionale. Numerosi fattori possono interferire con la motivazione di un individuo. Uno dei coniugi può avere una relazione extraconiugale, o non provare più alcun interesse per il partner. Oppure un coniuge può sentirsi così cronicamente arrabbiato e risentito verso il partner da non avere la motivazione al rapporto sessuale. I problemi della coppia senza rapporti sessuali sono probabilmente la causa della maggior parte dei casi di inibizione del desiderio sessuale. Anche le distorsioni trasferali di un partner, ovvero il rapportarsi inconsciamente all’altro partner come se fosse il genitore del sesso opposto, possono giocare un ruolo chiave nel disturbare la motivazione . Anche singoli individui in terapia o in analisi possono esperire attaccamenti simil-trasferali nei confronti di un potenziale partner sessuale che portano a un disturbo della motivazione. La nostra capacità di eccitamento sessuale è intimamente collegata con le nostre relazioni d’oggetto interne. Lo studioso Sharff (1988) basandosi sulle teorie dello sviluppo di Fairbairn (1952), ha sviluppato un modello delle relazioni oggettuali implicate nell’inibizione del desiderio sessuale. Fairbairn postulò l’esistenza nel mondo interno dell’individuo di due sistemi di “oggetti cattivi”: l’Io libidico e l’oggetto, in cui l’Io desidera un oggetto tormentante; e l’Io antilibidico e l’oggetto, in cui l’Io prova odio e rabbia nei confronti di un oggetto attaccante, negligente e tormentante. L’oggetto rifiutante o antilibidico cerca di eliminare l’oggetto eccitante o lipidico. Nel modello di Sharff, pertanto, questo sistema antilibidico interferisce con l’eccitamento sessuale, che deriva dal sistema lipidico. Sostanzialmente, in una relazione di coppia, l’oggetto rifiutante viene proiettato nell’altro, e l’eccitamento sessuale è contaminato dalla percezione del partner come perseguitante o abbandonante. Nel modello di Sharff, i clinici devono valutare i disturbi del desiderio considerando tre diverse aree di relazioni interne ed esterne:
1) le realtà esterne all’attuale relazione coniugale della coppia
2) il mondo oggettuale interno di ciascun individuo e l’effetto di questo sulla capacità di intimità sessuale
3) l’attuale costellazione familiare e come questa influenzi il desiderio sessuale, ovvero la presenza o meno di figli, genitori anziani etc etc.

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Considerazioni terapeutiche
Il clinico che valuta a livello diagnostico i disturbi sessuali funzionali deve decidere se prescrivere all’individuo o alla coppia, una terapia sessuale comportamentale breve, una terapia di coppia, una psicoanalisi o una psicoterapia supportivo-espressiva, una farmacoterapia o una combinazione di queste. Lo studioso Lief (1981) ha stimato che il 30-40 per cento di tutte le disfunzioni sessuali migliorerà sintomaticamente con tecniche comportamentali brevi. Di coloro che non traggono beneficio dalla terapia comportamentale, il 20 per cento avrà bisogno di una terapia di coppia, il 10 per cento di una psicoterapia espressiva supportata e circa il 30 per cento di una qualche combinazione di terapia sessuale e terapia di coppia. La studiosa Kaplan (1986) riporta stime simili, ma considera anche la necessità di una farmacoterapia. Va accuratamente vagliata la componente psicodinamica del sintomo per scandagliare la presenza di tematiche e conflitti inconsci, quali ad esempio la paura dell’avere successo, inteso anche come prestazione sessuale; gravi patologie del carattere o conflitti nevrotici relativi alla sessualità profondamente radicati e la qualità delle relazioni oggettuali interne di ciascun membro della coppia. Le relazioni oggettuali interne sono intese come l’interiorizzazione del vissuto delle figure significative infantili e della dinamica delle relazioni affettive vissute con esse. In taluni casi i problemi sessuali profondamente radicati, possono essere egosintonici, in quanto paradossalmente preservano uno stato di pseudo-equilibrio e pseudo-adattamento nell’individuo, soddisfacendo certi bisogni psicologici nevrotici e inconsci. Per taluni pazienti più gravi, quindi, un sintomo di natura sessuale non è altro che il biglietto d’ingresso che manifesta la necessità di una psicoterapia più approfondita.

Bibliografia
- Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995.
- Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002).
- Simonelli C. (1996), Diagnosi e trattamento delle disfunzioni sessuali, Franco Angeli, Milano.

Sull'argomento, vedi anche Disfunzioni sessuali

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