IL DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ

A cura di Katia Carlini, Presidente di Psicologia in Movimento

Il Disturbo Antisociale di Personalità è classificato dal DSM-IV (1994) sull'asse II nel gruppo B dei disturbi di personalità insieme al disturbo Borderline, Narcisistico e Istrionico. Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali stabilisce i seguenti criteri affinché si possa fare una diagnosi di questo tipo:

A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri che si manifesta fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto;
2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale;
3) impulsività o incapacità di pianificare;
4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti;
5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri;
6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un'attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari;
7) mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro;
B. L'individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un "Disturbo della Condotta" con esordio prima dei 15 anni di età.
D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della "Schizofrenia" o di un "Episodio Maniacale".

È necessario ricordare che tutti i criteri A, B, C, D devono essere contemporaneamente soddisfatti per poter diagnosticare il disturbo antisociale di personalità.

Il termine antisociale viene, dunque, utilizzato oggi per descrivere quella serie di condotte un tempo denominate psicopatie e successivamente sociopatie. Di fatto, il passaggio dall’uno all’altro nome deriva proprio dall’osservazione che il conflitto, in cui si trova chi è affetto da tale disturbo, non si gioca tra le sue istante psichiche, ma piuttosto tra lo stesso e il gruppo sociale di appartenenza. Tuttavia, porre l’accento solo sulla legge che considera delinquente chi trasgredisce, come nel caso dell’espressione “sociopatia”, sembra ribaltare la questione quasi a dire che è la società a creare la patologia e la marginalità del soggetto. La moderna nomenclatura vuole, invece, inquadrare l’insieme delle condotte pervasive di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, attraverso un modello multidimensionale di tipo bio-psico-sociale. Le caratteristiche salienti del Disturbo Antisociale di Personalità sono dunque sintetizzabili nell’impulsività e aggressività, nell’irresponsabilità e nella mancanza o scarsità di rimorso per le conseguenze dannose delle azioni compiute. Nell’economica psichica del paziente affetto dalla patologia, il minimo conflitto e la minima frustrazione possono innescare una violenta scarica impulsiva, senza che il pensiero possa avere la meglio sull’espressione agita. La gravità sociale e le conseguenze del comportamento impulsivo non sono assolutamente prese in considerazione dal soggetto antisociale, sia al momento del passaggio all’atto sia in un momento successivo e non costituiscono fattori di moderazione. Accanto, dunque, a una facile irritabilità che diviene protagonista di risse, danneggiamenti, violenza sessuale, fughe, furti e altri crimini non è presente senso di colpa né angoscia in relazione al gesto impulsivo. Le ipotesi eziologiche sulla condotta antisociale sono numerose, tra queste acquistano un peso i fattori biologici, ambientali e psicologici. Tra le cause organiche, adottate per spiegare le condotte antisociali, sono da annoverare l’alta frequenza delle seguenti condizioni: le alterazioni neuropsicologiche misurate attraverso la presenza di anomalie dell’EEG nel 91% dei soggetti diagnosticati psicopatici (onde lente, in particolare theta, localizzate talvolta al lobo temporale o scariche di punte positive); gli squilibri neurochimici e ormonali; l’iperattività a livello di sistema nervoso autonomo. Tuttavia, una comprensione esauriente del Disturbo Antisociale di Personalità non può trascurare i fattori ambientali così come si evince dalle situazioni di marginalità che spesso caratterizzano le famiglie d’origine dei soggetti antisociali. Statisticamente si è visto che la psicopatia ha alla base:
- una separazione familiare nel 25% dei casi;
- alcoolismo in almeno uno dei membri della famiglia nel 31% dei casi;
- precedenti medico-legali nella famiglia nell’11% dei casi;
- precedenti psichiatrici nel padre nel 24% dei casi;
- precedenti psichiatrici nella madre nel 15% dei casi;
- precedenti psichiatrici nei fratelli nel 7% dei casi.

Inoltre, secondo quanto afferma il DSM IV il Disturbo Antisociale di Personalità è maggiormente presente negli strati della popolazione con un basso livello socioeconomico, quasi a dire che proprio nelle zone declassate e sovrappopolate delle grandi città è più facilmente osservabile il fenomeno, denominato da Durkheim, di anomia, in cui la perdite delle regole legittimano le aspirazioni e quindi le condotte. Tra le ipotesi psicogenetiche, sembra esistere un certo accordo tra i vari psicoanalisti rispetto alla struttura di base del paziente antisociale. Il soggetto con tale diagnosi, dietro alla maschera della megalomania, nasconde una debolezza dell’ideale dell’Io, così come si evince da un’immagine di se stesso svalutata, svilita e sempre insoddisfatta. È altresì presente una grave deficienza nello sviluppo del Super-Io. Gli individui con Disturbo Antisociale di Personalità mancano, infatti, di empatia e tendono a essere indifferenti, cinici e sprezzanti nei confronti dei sentimenti, dei diritti e delle sofferenze degli altri. Quello che ne risulta è un sadismo estremo tipico di un’organizzazione arcaica di Super-Io. Questa struttura incerta e fragile implica una serie di conseguenze. Il soggetto difficilmente riesce a sviluppare capacità di adattamento all’ambiente circostante e altrettanto difficilmente a creare delle relazioni d’oggetto stabili. Inoltre, i meccanismi di difesa che ne derivano sono primitivi e caratterizzati dall’uso massiccio della scissione, che implica il passaggio subitaneo da uno stato affettivo a un altro; della idealizzazione del sé o dell’altro che in modo repentino può trasformarsi nel disprezzo e nella indifferenza; dell’identificazione proiettiva che implica l’adesione totale a un leader, a un ideale ecc. Nella pratica terapeutica di pazienti antisociali, il clinico deve sempre tenere in considerazione che tale patologia si muove lungo un continuum che va da una situazione con la possibilità di prognosi positive a situazioni in cui i fattori predittivi non sono affatto favorevoli alla remissione della sintomatologia neanche dietro trattamento. Secondo Gabbard e Coyne (1987) indici di “curabilità” del disturbo sono sintetizzabili nel seguente schema:
Risposta negativa
1. anamnesi positiva per arresti di reato;
2. anamnesi positiva per menzogne, falsità, raggiro;
3. pendenze legali da definire al momento del ricovero;
4. anamnesi positiva per condanne per reato;
5. ricoveri obbligatori come alternativa all'incarcerazione;
6. anamnesi positiva per violenze verso terzi:
7. diagnosi sull'asse I di alterazione cerebrale organica.
Risposta positiva
1. presenza di ansia;
2. diagnosi sull'asse I di depressione;
3. diagnosi sull'asse I di una psicosi che non sia depressione o sindrome cerebrale organica.

Anche se altrove è stato detto che il paziente antisociale non è, effettivamente, in grado di provare una vera e propria posizione depressiva, la possibilità che esso abbia sperimentato e consapevolizzato un vissuto di frustrazione, ansia e angoscia induce a pensare come vi possa essere la presenza di una, seppur, minima parvenza di posizione superegoica. Il terapeuta, attento alle menzogne e al carattere manipolatorio del paziente, deve riuscire a instaurare un’alleanza con la parte “sana o depressa” dello stesso. Nello specifico il terapeuta deve sottoscrivere un vero e proprio contratto con il quale il paziente si impegna a rispettarne le regole. Il trattamento con tali soggetti non è affatto semplice e valgono a proposito una serie di raccomandazioni, frutto di numerosi studi di Kernberg, Meloy e Vaillant, che può essere così schematizzata:
1. Il terapeuta deve essere solido, tenace e assolutamente incorruttibile;
2. Il terapeuta deve mettere costantemente il paziente di fronte al suo diniego e alla minimizzazione del comportamento antisociale;
3. Il terapeuta deve aiutare il paziente a mettere in rapporto le sue emozioni con i suoi stati interiori;
4. I confronti sul comportamento del “qui e ora” sono più efficaci rispetto alle interpretazioni del materiale inconscio del passato;
5. Il terapeuta deve evitare di nutrire eccessive aspettative di miglioramento per evitare che i pazienti, percependo tali desideri, si dilettino a frustrarli;
6. Il controtransfert deve essere rigorosamente controllato per evitare degli agiti da parte del terapeuta.

Rispetto a questo ultimo suggerimento, è, infatti, importante sottolineare che il paziente antisociale suscita intense e variegate reazioni controtransferali. Tra queste, quelle maggiormente presenti e difficili da gestire, qualora non se ne avesse consapevolezza, sono l’incredulità, la collusione e la condanna. Molto spesso il terapeuta resta basito di fronte alla crudeltà delle azioni commesse da un paziente antisociale e rifugge da tale stupore negando la disumanità di ciò che vede attraverso un processo di diniego e razionalizzazione, in base al quale il paziente non è percepito così come appare ma indotto ad atteggiamenti spietati dall’uso di sostanze o da un ambiente avverso. In altre circostanze, lo stesso terapeuta collude, almeno parzialmente, con la trasgressione del paziente. Ecco allora, in virtù di un’identificazione proiettiva, l’agire da parte del terapeuta di azioni immorali o quanto meno di episodi frequenti in cui il clinico copre e protegge il paziente di fronte a responsabilità che lo stesso dovrebbe assumersi. Infine, è frequente che il terapeuta condanni il paziente escludendo, da subito, la possibilità di tentare un trattamento terapeutico dello stesso. Essere consapevoli di queste legittime reazioni emotive rappresenta il più importante strumento a disposizione del clinico per gestire, al meglio, il paziente Antisociale.

Bibliografia
AA.VV. DSM IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 1999. Masson;
Gabbard G., Psichiatria psicodinamica, 1995. Raffaello Cortina Editore;
Kernberg O., Disturbi gravi della personalità, 1987. Boringhieri;
Marcelli D., Bracconier A., Adolescenza e Psicopatologia, 1996. Masson;
Vaillant G., Sociopaty as a human process: a viewpoint, 1975. Arch. Gen. Psychiatry, 32, pp. 178-183.