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DISTURBO BORDERLINE

Un disturbo di personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, e determina disagio o menomazione. I disturbi di personalità sono stabili nel tempo, la persona si presenta da sempre con certe caratteristiche di personalità, causano delle alterazioni globali del comportamento e sono resistenti al cambiamento. I disturbi di personalità sono stati classificati in tre categorie (DSM IV – TR):

1. Disturbi caratterizzati da comportamento bizzarro:

- Disturbo paranoide di personalità: contraddistinto da una tendenza persistente e irrealistica ad interpretare le intenzioni e le azioni degli altri come malevole nei propri confronti.
- Disturbo schizoide di personalità: mancano le relazioni interpersonali e la ricerca delle stesse, considerate poco desiderabili in quanto gli altri vengono percepiti come poco gratificanti e intrusivi. 
- Disturbo schizotipico di personalità: caratterizzato da cognizioni bizzarre, pensiero magico, isolamento sociale, affettività inappropriata e coartata.

2. Disturbi caratterizzati da un’alta emotività:

- Disturbo antisociale di personalità: caratterizzato da atti criminali che mettono in pericolo la vita delle persone e dall’assenza di relativi sensi di colpa. 
- Disturbo borderline di personalità: contraddistinto da instabilità dell’umore, delle relazioni interpersonali e dell’immagine di sé. 
- Disturbo istrionico di personalità: caratterizzato da un’emotività eccessiva e dalla ricerca di attenzione: l’atteggiamento è spesso seduttivo e teatrale. 
- Disturbo narcisistico di personalità: chi ne è affetto si sente unico, importante e diverso dagli altri, richiede costante attenzione e ammirazione, è incapace di riconoscere i sentimenti degli altri ed è ipersensibile alle critiche.

3. Disturbi caratterizzati da una forte ansia:

- Disturbo evitante di personalità: le situazioni sociali vengono evitate a causa dell’aspettativa del rifiuto e della disapprovazione, della convinzione che le emozioni ed i pensieri spiacevoli siano intollerabili.
o Disturbo dipendente di personalità: chi ne soffre è fortemente dipendente dagli altri, a cui delega il prendere le decisioni, teme l’abbandono e ha una scarsa fiducia in se stesso.
o Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: l’individuo si presenta rigido, perfezionista, dogmatico, pensieroso, moralistico, inflessibile ed emotivamente e cognitivamente bloccato.

Il disturbo di personalità Borderline
Il termine “Borderline” significa “limite” o “linea di confine”, all’inizio del Novecento veniva infatti utilizzato per indicare quelle patologie che non erano classificabili né come nevrosi (problemi quotidiani condivisi dalla maggior parte delle persone in cui il contatto con la realtà è mantenuto) né come psicosi (disturbi mentali gravi in cui il contatto con la realtà è compromesso), ma che presentavano tratti comuni di tutte e due le condizioni. Dunque “il borderline” oscillava bruscamente tra normalità e follia.
Più recentemente sono stati individuati e descritti i tratti distintivi del disturbo Borderline di personalità come tendenza a perdere il contatto con la realtà, automutilazioni, tentativi di suicidio, paura di essere abbandonati, intenso bisogno e ricerca dell'altro che arriva fino all’idealizzazione, alternato a comportamenti svalutanti e aggressivi (specie se viene percepita una attenzione non totale), instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e delle relazioni affettive, elevata impulsività.
I pazienti borderline spesso alternano periodi di relativa normalità, in cui si mostrano sufficientemente equilibrati, a periodi in cui il funzionamento psichico appare fortemente compromesso, con violente crisi di rabbia, tentativi di suicidio, paranoia, con compromissione importante del funzionamento globale. Durante periodi di intenso stress possono comparire aspetti bizzarri (percepirsi come se osservassero dall'esterno il proprio corpo o i propri processi mentali; sensazione che la realtà intorno a sé sia strana, artefatta).
I soggetti borderline cambiano spesso obiettivi e valori relativamente a molte sfere della propria identità (sociale, professionale, sessuale ecc.). L’impulsività si traduce in comportamenti potenzialmente dannosi ed eccessivi: abbuffate, abuso di sostanze, guida spericolata, alimentazione scorretta ecc.
Frequenti sono anche, come accennato, i comportamenti autolesivi, come il procurarsi volontariamente tagli e bruciature, e i tentativi di suicidio, atti attraverso i quali soddisfano vari bisogni: la percezione di sensazioni, l’annullamento di sintomi dissociativi e di derealizzazione, l’autopunizione per la propria inadeguatezza percepita.
Caratteristiche di tale disturbo sono le forti oscillazioni dell’umore che può passare repentinamente dalla tristezza all’ansia, dalla rabbia incontrollata che può arrivare alla violenza, soprattutto legate alla sensazione di venire abbandonati. Spesso tali manifestazioni causano sensi di colpa e vergogna.
Talvolta persone che presentano il disturbo affermano di provare sentimenti di vuoto e noia, contrapposti all’incapacità di incanalare le proprie energie e risorse in una qualunque attività.
È un disturbo ego sintonico, ovvero la persona non considera problematici i propri comportamenti, pensieri e azioni. Frequentemente vengono utilizzate frasi del tipo: "sono fatto così", "non ci posso fare niente"ecc., disconoscendo i propri sintomi e/o negandone la disfunzionalità, a meno che non interferiscano pesantemente con significativi obiettivi.

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Possibili fattori causali
Spesso, nella storia di vita di una persona affetta da tale disturbo, si riscontrano abusi infantili. Molti recenti studi e ricerche hanno dimostrato come l'abuso infantile sia trasmissibile attraverso le generazioni. Oliver (1993), dopo aver passato in rassegna oltre 60 studi sull’argomento ha messo in evidenza che circa un terzo dei bambini vittima di abuso diviene un genitore non adeguato e spesso violento. Dunque esisterebbe un legame tra maltrattamenti infantili e abusi sessuali, e il disturbo di personalità: i soggetti borderline hanno spesso genitori che rientrano a loro volta nello “spettro borderline.
Fonagy, Moran e Target (Fonagy et al., 1993) hanno elaborato una formulazione della teoria dell'attaccamento dei gravi stati narcisistici e di quelli borderline basata su risultati epidemiologici che mostrano un'associazione tra una grave patologia della personalità e un'esperienza infantile di maltrattamenti e violenza sessuale. Ipotesi di partenza della ricerca era che i soggetti borderline siano quelli che hanno vissuto un'esperienza di violenza (sessuale) infantile rifiutando di concepire i contenuti della mente dei propri genitori e che in seguito hanno "evitato di pensare" che gli stessi intendessero far loro del male. Essi non sviluppano la capacità di rappresentare sentimenti e pensieri dentro se stessi e negli altri. Ciò fa sì che si basino su impressioni schematiche di pensieri e sentimenti e che siano estremamente vulnerabili in tutte le relazioni intime.
Molti sintomi delle persone con disturbo borderline di personalità possono essere compresi in termini di strategie difensive che compromettono i processi di mentalizzazione e le capacità meta cognitive. La loro incapacità a tener conto dell'attuale stato mentale dell'ascoltatore rende difficile seguire le loro associazioni e l’assenza di preoccupazione per gli altri che si manifesta con comportamenti crudeli e violenti nasce dall'incapacità di rappresentarsi la sofferenza nella mente degli altri. Non è pertanto presente un fondamentale elemento moderatore dell'aggressività. La mancanza di capacità riflessiva, unita a una visione del mondo come ostile, predispone al maltrattamento dei figli.
Una successiva ricerca di Peter Fonagy (Fonagy et al., 1995) aggiunge un dato interessante al legame tra abusi infantili e disturbo borderline: “se i bambini sono maltrattati, ma hanno la possibilità di sperimentare una relazione d'attaccamento significativa che fornisce la base interpersonale per lo sviluppo della capacità di mentalizzazione, essi saranno in grado di elaborare positivamente la loro esperienza e l'abuso non sfocerà in un disturbo grave della personalità.
Non ci attendiamo che i processi autoriflessivi proteggano i bambini da disturbi psichiatrici episodici, come la depressione; i dati epidemiologici suggeriscono che le vittime del maltrattamento infantile sono ad alto rischio rispetto a molte forme di disturbi di Asse I.
Quando il bambino maltrattato non ha un sostegno sociale sufficientemente valido perché si sviluppi un legame d'attaccamento che possa fornire il contesto per l'acquisizione di un'adeguata capacità di comprendere lo stato psicologico dell'altro nelle più importanti relazioni interpersonali, l'esperienza dell'abuso non potrà divenire oggetto di riflessione o essere risolta. Naturalmente l'esperienza di abuso non risolta rende meno probabile lo sviluppo di relazioni significative, il che, a sua volta, riduce ulteriormente la possibilità di una soddisfacente risoluzione dell'esperienza disturbante attraverso l'uso dei processi riflessivi. È infatti probabile che si stabilisca un pattern che comporta una generalizzazione della sospettosità e della sfiducia, portando ad allontanarsi dallo stato mentale degli oggetti più significativi e lasciando la persona priva di qualsiasi contatto umano. Ciò può spiegare la "bisognosità" (neediness) degli individui con un disturbo borderline di personalità; tuttavia, non appena essi sono coinvolti in una relazione con un'altra persona, l'inibizione della capacità di mentalizzare genera in loro una terribile confusione, portandoli al caos nelle relazioni interpersonali.
La loro inadeguata funzione di mentalizzazione li conduce infatti in breve al fallimento: essi regrediscono allo stato intersoggettivo dello sviluppo della rappresentazione mentale e non sono più in grado di differenziare le proprie rappresentazioni mentali da quelle degli altri ed entrambe dalla realtà. Questi processi si combinano tra loro e tali soggetti sono terrorizzati dai propri pensieri sugli altri esperiti negli altri (attraverso la proiezione), in modo particolare i loro impulsi e le fantasie aggressive; così molto spesso essi rifiutano il loro oggetto o fanno in modo di esserne rifiutati. La psicoanalisi o la psicoterapia possono spezzare questo circolo vizioso rinforzando la capacità riflessiva” (Fonagy et al., 1995).

Possibili interventi
In generale gli interventi possono riferirsi direttamente alla persona o essere destinati ad uno o più familiari, soprattutto relativamente a pazienti adolescenti, o al partner.
La motivazione al cambiamento è fondamentale per instaurare qualsiasi tipo di intervento.
Lo scopo finale è quello di favorire la costruzione di una identità definita capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato. Potrebbe essere inizialmente utile una terapia supportiva, per favorire l’integrità dell’Io e un rapporto con la realtà, e in seguito anche espressiva, per elaborare consapevolmente le tematiche legate alla dipendenza, all’abbandono e all’aggressività.

Un approccio largamente utilizzato nel borderline è quello sistemico nella terapia di gruppo e nella terapia familiare: le regole e il ruolo in un eventuale gruppo rappresentano i confini, la definizione e il contenimento per la loro identità frammentata.
Un ostacolo nel trattamento di questo disturbo può riguardare l’instabilità relazionale che potrebbe portare a interrompere la terapia. Il terapeuta potrebbe anche essere idealizzato e poi disprezzato creando inevitabili difficoltà controtransferali.
Il terapeuta deve essere flessibile ossia applicare l’intervento espressivo per i pazienti che mostrano un Io forte, mentre utilizzeranno quella supportiva per i pazienti più fragili. Allo stesso modo deve stabilire (setting, obiettivi) e tener salde le condizioni che rendono possibile la psicoterapia e deve delimitare i confini. Dovrà lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo e fungere da contenitore. Dovrà favorire la funzione riflessiva, stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica, gestire la scissione tra farmacoterapia e psicoterapia, dato che spesso è opportuno affiancare un intervento farmacologico a quello psicoterapeutico.
Gli obiettivi terapeutici più importanti sono la promozione dell’integrazione dell’Io e lo sviluppo di uno stabile rapporto con la realtà e la gestione degli impulsi (in particolare favorire la canalizzazione dell’aggressività), favorire la costruzione di un oggetto integrato costante al quale il paziente possa rapportarsi stabilmente senza oscillare tra idealizzazione e svalutazione.
Importante è anche la rielaborazione dei problemi legati alla tematica abbandonica (Falabella, 2002)

Un altro tipo di approccio è quello della Terapia dialettico–comportamentale (Marsha Linehan,1993), che unisce tecniche classiche della Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (individuale e di gruppo), e strategie mediate da forme di meditazione orientale (Mindfulness).
Tale approccio ha come presupposto l’idea che in alcune persone esista una vulnerabilità biologica relativa agli stati emotivi che comporterebbe una bassa soglia di attivazione responsabile di una forte reattività unita ad una difficoltà a tornare al tono di base emotivo. Quando a questo fattore si aggiunge una inadeguatezza parentale intesa come scarsa capacità di interpretare gli stati emotivi del bambino (e la conseguente impossibilità di rispondere adeguatamente) il soggetto subisce un’amplificazione del suo disagio preesistente e non acquisisce quegli strumenti adibiti al riconoscimento e alla gestione delle emozioni, che la maggior parte delle persone acquisiscono nell'infanzia.
I comportamenti impulsivi o autolesivi del paziente borderline spesso servirebbero a "disattivare" stati di attivazione emotiva intensi e dolorosi.
La Terapia dialettico–comportamentale si basa su una doppia strutturazione del trattamento, individuale e di gruppo: nel trattamento individuale si lavora sui vissuti del paziente borderline, si prescrivono dei "compiti" da eseguire durante la settimana. Il terapeuta individuale, offre anche supporto telefonico al paziente per le emergenze (situazioni a rischio di vita); nel trattamento di gruppo vengono insegnate strategie (skills training) in grado di permettere al paziente di adattarsi efficacemente a varie situazioni problematiche, imparando a gestire autonomamente emozioni, pensieri, relazioni interpersonali, stati di intensa sofferenza.
La pratica della Mindfulness permette di acquisire “consapevolezza” dei propri pensieri, azioni e motivazioni prestando attenzione al momento presente, intenzionalmente e in modo non giudicante.
La Terapia cognitiva a lungo termine, invece, è volta ad individuare sia i comportamenti disfunzionali, che le cognizioni, gli aspetti affettivi e le strategie alla base del disturbo: si analizza dunque la struttura disadattiva del paziente allo scopo di modificarla in una maggiormente funzionale e adattiva che possa stabilizzarsi, generalizzarsi e mantenersi nel tempo.

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Bibliografia
• American Psychiatric Association (2002) DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - Text Revision ICD-10/ICD-9-CM. Ed. italiana a cura di V. Andreoli, G. B. Cassano e R. Rossi, Masson
• Falabella M. (2002), ABC della psicopatologia - Esplorazione, individuazione e cura dei disturbi mentali, Edizioni Scientifiche MaGi
• Fonagy P., Moran G. S. & Target M. (1993). Aggression and the psychological self. International Journal of Psycho-Analysis, 74, 471-485.
• Fonagy P. (1995). Playing with reality: the development of psychic reality and its malfunction in borderline patients. Int. J. Psychoanal., 76: 39-44.
• Linehan M. (1993), Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder (1993), New York: Guilford Press. •Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder (1993), New York: Guilford Press.
• Oliver J.E. (1993). Intergenerational transmission of child abuse: Rates, research, and clinical implications. American Journal of Psychiatry, 150, 1315-1324.

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