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IL DISTURBO ISTERICO E ISTRIONICO

A cura di Monica Barassi,
Psicologia in Movimento

Nel passaggio dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi mentali - DSM II - (American Psychiatric Association, 1968) al DSM III (American Psychiatric Association, 1980) il disturbo isterico scompare dalla nomenclatura diagnostica della psichiatria americana. Il DSM III sostituì tale entità diagnostica con il disturbo istrionico di personalità che, suggerisce il manuale, è sinonimo di disturbo isterico di personalità. I criteri diagnostici per il disturbo istrionico di personalità del DSM III descrivevano in realtà una variante molto più primitiva, molto più impulsiva e molto meno stabile, che per molti aspetti ricordava il disturbo borderline di personalità. Neanche i criteri diagnostici per la personalità istrionica proposti dal DSM III R (American Psychiatric Association, 1994) riuscivano a delineare in maniera completamente soddisfacente il funzionamento ben integrato e di alto livello tipico della personalità isterica. I criteri del DSM IV hanno aggiunto un nuovo item, “considera le relazioni più intime di quanto, in realtà, non lo siano”, basandosi su concetti tradizionali e sulle opinioni favorevoli di consulenti esperti. Anche i nuovi criteri, tuttavia, non colgono appieno le caratteristiche della personalità isterica. Poiché nella pratica clinica si incontrano sia il disturbo isterico di personalità con un livello di funzionamento elevato, sia il più primitivo disturbo istrionico di personalità, entrambi saranno considerati in questo testo, tracciando distinzioni clinicamente utili.
A tal proposito, si ritiene utile elencare qui di seguito, la tabella contenente i criteri diagnostici del DSM IV per il disturbo istrionico di personalità:

Tabella: Criteri diagnostici del DSM IV per il disturbo istrionico di personalità
Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;
2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante;
3) manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale;
4) costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé;
5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli;
6) mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni;
7) è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze;
8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

Disturbo isterico vs istrionico
La natura fortemente ateoretica dei criteri per disturbi di personalità nel DSM IV è particolarmente problematica quando si considerano pazienti con tendenze istrioniche. Per la comprensione dei problemi di questo eterogeneo gruppo di pazienti, una considerevole fonte di confusione è stata la tendenza a fare riferimento alle caratteristiche del comportamento, invece che alla comprensione psicodinamica del problema. Un’ulteriore sorgente di confusione è che il termine isterico è stato usato non soltanto per descrivere un disturbo di personalità, ma anche per riferirsi ad una malattia prevalentemente femminile, caratterizzata da frequente ricorso alla chirurgia e da molteplici lamentele somatiche.
La prima condizione, conosciuta come isteria di Briquet o sindrome di Briquet, è attualmente inserita nell’ambito del disturbo da somatizzazione del DSM IV, mentre i sintomi di conversione si possono ora ritrovare sull’asse I come disturbo di conversione. Sebbene i sintomi di conversione possano essere riscontrati in pazienti con disturbo isterico di personalità, possono essere presenti anche in diverse altre diagnosi del carattere. La moderna letteratura ha visto una convergenza di opinioni sull’esistenza di pazienti isterici sani e malati. All’interno di tale concettualizzazione ci si riferisce al gruppo sano in termini di disturbi isterici di personalità e al gruppo più disturbato in termini di disturbi istrionici di personalità. Per alcuni autori questi gruppi rappresentano gradazioni lungo un continuum, per altri autori sono entità diagnostiche distinte. Ciò che sembra accomunare i soggetti isterici e istrionici è una sovrapposizione nelle caratteristiche apparenti del comportamento, come emotività labile e superficiale, ricerca di attenzione, disturbi della funzione sessuale, dipendenza, impotenza e autodrammatizzazione. Queste prerogative hanno finito con l’essere associate all’uso del termine isterico da parte del profano per caratterizzare una ipereattività drammatizzata. Il paradosso è che queste caratteristiche sono molto più tipiche dei pazienti istrionici che non dei pazienti isterici. La letteratura che distingue i due gruppi può essere riassunta elencando le caratteristiche che permettono di differenziare il disturbo isterico di personalità dal disturbo istrionico di personalità. Ecco di seguito uno schema riassuntivo dei criteri secondo il DSM IV.

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Disturbo isterico di personalità
1) Emotività ristretta e circoscritta;
2) Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati;
3) Buon controllo degli impulsi;
4) Seduttività sottilmente attraente;
5) Ambizione e competitività;
6) Mature relazioni d’oggetti triangolari;
7) Le separazioni dagli oggetti d’amore possono essere tollerate;
8) Super-io rigido e alcune difese ossessive;
9) I desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici.

Disturbo istrionico di personalità
1) Emotività florida e generalizzata;
2) Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe;
3) Impulsività generalizzata;
4) Seduttività cruda, inadeguata e distanziante;
5) Afinalismo e impotenza;
6) Primitive diadiche relazioni d’oggetto caratterizzate da adesività, masochismo, paranoia.

La personalità istrionica è più florida di quella isterica praticamente da tutti i punti di vista. Tutti i sintomi indicati dai criteri del DSM IV risultano più marcati nel soggetto istrionico. Maggiore labilità affettiva, maggiore impulsività e seduttività più scoperta sono tutti elementi che lo caratterizzano. Il loro bisogno esigente di essere al centro ed esibizionistico di essere costantemente al centro dell’attenzione può anche allontanare gli altri a causa della sua natura eccessiva. Al contrario, gli individui con un vero disturbo isterico di personalità possono essere teatrali ed esibizionistici in modo più discreto e accattivante. Inoltre, secondo lo studioso Wallerstein (1980-81) un gruppo abbastanza numeroso di isterici di alto livello è costituito da soggetti per nulla teatrali ed esibizionistici e a volte francamente timidi. Wallerstein ha sottolineato in maniera persuasiva come il fatto di considerare più i comportamenti manifesti che le dinamiche sottostanti possa condurre a errori diagnostici. I pazienti con un disturbo isterico di personalità hanno spesso un ragionevole successo nel lavoro e dimostrano ambizione e una costruttiva competitività. Questa attiva capacità può essere contrapposta ai tipici aspetti di afinalismo, impotenza, dipendenza che impediscono ai pazienti istrionici di aver successo, tranne nel senso di manipolare passivamente gli altri affinché vengano incontro ai loro bisogni. Mentre il vero paziente isterico ha raggiunto una relazione matura con un oggetto interno caratterizzata da tematiche edipiche triangolari ed è stato in grado di strutturare relazioni significative con entrambi i genitori, il paziente istrionico è fermo ad un livello diadico di relazione d’oggetto più primitivo, spesso caratterizzato da eccessivo attaccamento, masochismo e paranoia. Quando i pazienti isterici iniziano una psicoterapia, i desideri transferali sessualizzati si sviluppano gradualmente nell’arco di un considerevole periodo di tempo e sono considerati generalmente irrealistici dagli stessi pazienti. I pazienti istrionici, al contrario, sviluppano quasi immediatamente desideri di un intenso transfert erotico e spesso considerano questi desideri aspettative realistiche. Quando i desideri vengono frustrati, il paziente può divenire furibondo con il terapeuta per il fatto di non venire più gratificato. La capacità del paziente isterico di differenziare l’alleanza terapeutica dai sentimenti di transfert è profondamente connessa alla capacità di separare la realtà interna da quella esterna, funzione egoica che è compromessa nel paziente istrionico.

Stile cognitivo e meccanismi di difesa
Lo stile cognitivo impressionistico è complementare ai due principali meccanismi di difesa della personalità isterica: rimozione e diniego. La rimozione è facilitata da questo stile cognitivo a causa della lacunosa ritenzione dei fatti da parte del paziente e della sua conseguente eccentrica rievocazione dei fatti impressionistica e poco precisa. A causa della labilità dell’attenzione aspetti della realtà sono altresì disconosciuti, in linea col meccanismo di difesa del diniego. Un tempo questo atteggiamento era definito come la belle indifference dell’isteria, intendendo con questo termine l’apparente mancanza di preoccupazione per i propri sintomi mostrata dai pazienti. D’altra parte, a questa inibizione dell’attivazione emozionale spesso si alternano eccessi di emotività che può essere considerata essa stessa un ultimo meccanismo di difesa utilizzato dai pazienti isterici ed istrionici. Infatti, diventando intensamente, ma molto superficialmente emotivo, il paziente può difendersi dagli affetti più profondi e sinceri che desidera evitare: il paziente si impedisce in questo modo di entrare in contatto con qualunque stato o atteggiamento affettivo autentico nei confronti di sé e degli altri. Da un punto di vista più strettamente psicodinamico, si è potuto verificare come i pazienti con stili di personalità isterica o istrionica tendono a trovarsi in difficoltà in due delle classiche fasi dello sviluppo psicosessuale: in genere sono soggetti che hanno un’esperienza di relativa privazione materna durante la fase orale ed hanno difficoltà a risolvere la situazione edipica ed emergere con una chiara identità sessuale. Il paziente istrionico ha maggiori difficoltà in una fase più precoce dello sviluppo psicosessuale, mentre il paziente isterico è fissato ad una fase più tardiva

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Il trattamento
I pazienti con disturbo isterico di personalità generalmente rispondono bene alla psicoterapia individuale. Sebbene alcuni pazienti con disturbo isterico di personalità possano presentare un sintomo discreto, come una disfunzione sessuale, più comunemente essi entrano in psicoterapia a causa di un’insoddisfazione generale nelle loro modalità relazionali. L’evento precipitante può essere la rottura di un matrimonio o di una storia d’amore. Essi possono anche provare dei vaghi sentimenti di depressione o di ansia in relazione a delle delusioni con il partner attuale. Il paziente con disturbo isterico di personalità si lega facilmente al terapeuta e sviluppa rapidamente un’alleanza terapeutica in cui il terapeuta è percepito come utile. I pazienti isterici spesso iniziano la psicoterapia con un’aspettativa inconscia che il terapeuta sia in grado di comprenderli in maniera intuitiva, non verbale e generalmente senza conoscere i dettagli del loro mondo intrapsichico. I terapeuti, affrontando questa aspettativa, devono realisticamente far sì che i loro pazienti si rendano conto che l’unico modo che essi hanno per poter sviluppare la comprensione è quello di avere da parte dei pazienti un racconto dettagliato della loro esperienza interna. Tanto prima il terapeuta avrà stabilito la necessità di dettagli, tanto più sarà probabile che il paziente faccia i conti con la propria condiscendenza. I pazienti isterici non sono abituati a pensare in tali termini e il terapeuta può aspettarsi risposte del tipo “non so”. Il terapeuta deve aiutare, ripetute volte, il paziente ad apprendere come riflettere invece di riportare semplicemente un sentimento vago. I terapeuti possono così richiamare l’attenzione del paziente sulla vaghezza della percezione e interpretare le ragioni difensive del non voler riconoscere pienamente certi pensieri o sentimenti.
L’esperienza interna del paziente isterico è spesso quella di essere come una foglia al vento colpita da potenti stati affettivi. Vi può essere una completa rimozione delle idee che connettono un sentimento a un altro. Stimolando il paziente isterico a riflettere e a occuparsi in dettaglio della realtà interna ed esterna, il terapeuta aiuta il paziente a recuperare le connessioni idetiche tra i sentimenti. Come hanno notato alcuni autori, una parte di questo processo coinvolge l’insegnare al soggetto isterico a sentire più in profondità e più genuinamente. I sentimenti superficiali e poco profondi rappresentano una difesa nei confronti di affetti vissuti in modo più disturbante. Quando i pazienti isterici identificano i loro sentimenti, i loro atteggiamenti e i loro stati idetici, sviluppano un maggior sentimento di sé come agente in interazione attiva con l’ambiente anziché avere il senso di un Sé-vittima-passiva dell’ambiente. I pazienti isterici spesso fanno esperienza di fantasie e immagini visive vivide, ma non le traducono in parole a meno che il terapeuta non li aiuti in tale processo. Così, i terapeuti aiutano i loro pazienti a identificare ciò che essi vogliono e sentono.
Il lavoro terapeutico all’interno del transfert è il principale veicolo di cambiamento. I problemi che i pazienti incontrano nelle relazioni esterne alla terapia saranno riprodotti all’interno del transfert. Alcuni autori si sono mostrati alquanto ottimisti nei confronti della sensibilità dei pazienti istrionici ad alto funzionamento alle psicoterapie a orientamento psicoanalitico. Hanno infatti riportato che questi pazienti riescono a sviluppare facilmente un’alleanza terapeutica e a percepire la terapia come utile. D’altra parte, però, ritengono che il trattamento per gli individui a basso funzionamento debba implicare l’utilizzo delle strategie adottate nel trattamento degli individui con Disturbo Borderline di Personalità. Altri sostengono che la dinamica di base presente in tutte le manifestazioni del Disturbo Istrionico di Personalità sia l’eccessivo e irrisolto tentativo di avere soddisfatti, da qualcun altro, tutti i propri bisogni. L’obiettivo generale della terapia dinamica è esaminare l’origine di questa caratteristica ed esplorare le strategie nevrotiche (per es. la seduzione, la collera d’interferenza, il fascino o il pensiero illogico) utilizzate da questi individui per soddisfare i propri bisogni.

Bibliografia
- Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995
- Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002)

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