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IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS

a cura di Katia Carlini,
Presidente dell’Associazione Culturale Psicologia
in Movimento

L’emergenza ansiosa rappresenta la porta di ingresso per la maggior parte delle condotte psicopatologiche. Essa assume, tuttavia, una connotazione peculiare e un disturbo a se stante quando l’esposizione a un evento ansiogeno è talmente intensa o prolungata nel tempo da alterare in modo, spesso, irreversibile la normale funzionalità dell’individuo. Il DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) dedica, all’interno del capitolo dei disturbi d’Ansia, un’intera parte al Disturbo Post Traumatico da Stress.

Il Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS) è stato riconosciuto come entità diagnostica, indipendente dagli altri disturbi ansiosi, solo a partire dal 1980, anno in cui il numero delle persone che, a seguito di esperienze devastanti, presentava un persistente quadro sintomatologico simile era troppo consistente da potersi ritenere una semplice coincidenza di comorbilità.
Il DPTS è rappresentato da una costellazioni di sintomi sia psichici che fisici, la cui individuazione nell’ambito di un unico quadro clinico non è sempre facile. Ciò è dovuto al fatto che la sindrome è polimorfe e complessa comprendendo espressioni acute, croniche e ritardate, fluttuazioni fisiche, potenziale riattivazione, alto grado di sovrapposizione dei sintomi e frequenti copatologie (Sutker, 1993).
La caratteristica essenziale del Disturbo Post Traumatico da Stress, secondo il DSM IV, è lo sviluppo di sintomi tipici che seguono l’esposizione ad un fattore traumatico estremo che implica l’esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all’integrità fisica personale o di un’altra persona.
La risposta della persona all’evento deve comprendere: paura intensa, il sentirsi inerme, o il provare orrore.

I sintomi caratteristici che risultano all’esposizione ad un trauma estremo includono:
1) Il continuo rivivere l’evento traumatico. La persona affetta da DPTS ha ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento (immagini, pensieri, o percezioni), oppure fa sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. Nel DPTS, inoltre l’individuo colpito agisce o sente come se l’evento traumatico si stesse ripresentando e mostra un disagio psicologico e una reattività fisiologica intensa di fronte all’esposizione di fattori scatenanti, interni o esterni, che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento del trauma.
2) L’evitamento persistente agli stimoli associati al trauma. La persona che presenta un disturbo post traumatico da stress compie sforzi per evitare pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma. Inoltre è significativa la presenza di un’affettività ridotta, di sentimenti di distacco, di estraneità verso gli altri, di riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative e l’incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma.
3) L’ottundimento della reattività generale e sintomi costanti di aumento di arousal. L’individuo presenta difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; irritabilità o scoppi di collera; difficoltà a concentrarsi; ipervigilanza; esagerate risposte di allarme.
4) Il quadro sintomatologico completo deve essere presente per più di un mese e il disturbo deve causare disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Gli eventi traumatici includono combattimenti militari, aggressione personale violenta (violenza sessuale, attacco fisico, scippo, rapina), rapimento, essere presi in ostaggio, attacco terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, disastri naturali o provocati (terremoto, alluvioni, uragani), gravi incidenti automobilistici, ricevere una diagnosi di malattie minacciose per la vita. Occorre tuttavia precisare che non tutte le persone, di fronte alle terrifiche esperienze sopra citate, rispondono sistematicamente con un Disturbo Post Traumatico da Stress. Di fatto, alcuni studi hanno dimostrato che la gravità della sintomatologia post traumatica non è direttamente proporzionale alla gravità dello stressor ma è strettamente legata alla risposta soggettiva dell’individuo al trauma. Altre ricerche hanno ben evidenziato come la comparsa e la cronicizzazione del DPTS siano determinate dall’interazione reciproca e dinamica delle caratteristiche dell’evento traumatico (durata dell’esposizione, gravità), di alcuni aspetti dell’individuo (struttura della personalità, storia personale, condizioni di salute, stile cognitivo) e di fattori ambientali (quantità e qualità dei supporti sociali, possibilità di un immediato trattamento dei sintomi più acuti) (Foy, 1992).

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Il DPTS, per le gravi conseguenze a livello biopsicosociale, necessita un trattamento integrato che deve inevitabilmente associare la farmacoterapia alla psicoterapia. La psicoterapia deve tener conto dell’alto rischio di suicidio che interessa questi pazienti. Gli individui con DPTS, infatti, descrivono spesso dolorosi sentimenti di colpa per il fatto di essere sopravvissuti a differenza degli altri o per ciò che hanno dovuto fare per sopravvivere. Di conseguenza, una persona può erroneamente credere di aver fatto qualcosa di sbagliato, che ha contribuito a produrre la disgrazia. Spesso la persona arriva a dire o a pensare “Se avessi fatto, o non avessi fatto, qualcosa di diverso, tutto questo non sarebbe accaduto”. L’esito di questi pensieri irrazionali è l’insorgenza di sensi di colpa, depressione, disadattamento e sfiducia nei confronti di sé. Gli obiettivi della psicoterapia dovrebbero pertanto essere graduali e altamente personalizzati nel trattamento dei vari pazienti. In generale e tenendo conto delle line guida proposte da Meichenbaum (1994) occorrerebbe lavorare in terapia sui seguenti punti:
1) Aiutare il paziente a ri-raccontare la propria storia, rivivendo e ricordando il trauma nel “qui e ora”, modificando il modo in cui viene narrato, al fine di arrivare all’integrazione e ad un senso di controllo del vissuto. Va fornita anche la possibilità di trovare un significato agli eventi vissuti. Il fatto di rendere il paziente capace di rivivere le memorie traumatiche, ma con un grado di controllo volontario relativamente alto, offre una sensazione di dominio sui ricordi intrusivi, e la capacità di tollerare il disagio.
2) Riesporre il paziente agli stimoli/segnali traumatici, ma in modo strutturato e con sostegno psicologico (per esempio usando l’esposizione diretta, varie tecniche di immaginazione guidata, di ipnosi, di sostegno e di ri-esposizione graduale agli stress).
3) Trattare le credenze, le idee e le opinioni “distrutte” dal paziente, con le conseguenti difficoltà intra ed interpersonali (per esempio sensi di colpa, autocritica, rabbia e paura, dolore e tristezza, disperazione e disorientamento, vittimizzazione), attraverso tecniche di ristrutturazione cognitiva, problem solving, scrittura creativa e letteratura, ecc.
4) Esaminare le risorse personali di crescita, partendo dagli stessi eventi traumatici (passare dalla posizione di vittima a quella di sopravvissuto e a quella di persona fortificata). Cambiare l’orientamento temporale dal passato verso il presente ed il futuro. Fornire al paziente delle possibilità di riacquistare l’autostima e la fiducia negli altri e in se stessi. Rafforzare le relazioni sociali, al posto della solitudine e della separatezza dagli altri. Aiutare ad avere degli stili di vita più soddisfacenti ed a sviluppare dei sostegni sociali più stretti e forti.
5) Spronare il paziente ad attivare le sue risorse connesse con i sistemi di credenze (per esempio, le convinzioni e credenze religiose e filosofiche, ecc). Si può inoltre aiutare il paziente a sviluppare la percezione della propria capacità di ricostruire dall’esperienza negativa, aumentando il sentimento di possedere degli obiettivi futuri. In ogni caso, il terapeuta non deve fornire dei significati, ma questi stessi devono essere trovati dal paziente.

A prescindere dal tipo, tutte le psicoterapie efficaci, per il DPTS, si basano sulla creazione di un’alleanza terapeutica solida e sicura. Ciò significa che la negoziazione della fiducia, tenendo conto dello stile difensivo del paziente che ha vissuto un grave evento traumatico, è il primo compito della terapia. Solo dopo aver creato un’alleanza di lavoro è possibile procedere alla riduzione dei sintomi, all’analisi e modificazione delle difese nei confronti delle percezioni di sé dolorose e alla guarigione o all’integrazione delle ferite del sé.
Una menzione a parte meritano gli interventi di comunità nel caso di gravi catastrofi (terremoti, inondazioni, tifoni, incidenti, ecc) che possono colpire un’ampia fetta della popolazione. In questi casi è opportuno un intervento precoce di squadre specializzate di psicologi esperti al fine di creare punti di riferimento a cui rivolgersi e ripristinare le abitudini e i normali contatti all’interno della comunità, ma soprattutto al fine di potenziare la percezione di sicurezza e ridurre le reazioni immediate di paura, inaiutabilità e mancanza di controllo.

Bibliografia
AA.VV. (1999). DSM IV- Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Masson;
Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder. Ontario, Canada: Institute Press;
Foy, D.W., Editor, (1992). Treating PTSD, Cognitive-Behavioral Strategies. New York: The Guilford Press;
Giusti E., Montanari C.(2000), Trattamenti psicologici in Emergenza con EMDR per profughi, rifugiati e vittime di trauma. Sovera
Perry, S., (1992). Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am. J Psychiatry, 149, pp. 931-935;
Sutker P.B. (1993) Shild/Storm (ODS) Returness War-zone trauma and stress-related symptoms in Operation Desert, in Journal of Social Issues, Vol. 49, No. 4.

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