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DISTURBI COGNITIVI

La maggior parte degli psicologi e degli psichiatri hanno ritenuto opportuno sostituire il termine di sindromi mentali organiche con quello di demenza e altri disturbi cognitivi per definire i pazienti con un deterioramento cerebrale strutturale. Il cambiamento deriva dalla necessità di andare oltre la separazione mente-corpo laddove, superando Cartesio, l’uno non si può definire senza l’altro. Di fatto, in ambito clinico il paziente con un disturbo cognitivo non ha solo dei problemi neurologici ma anche delle difficoltà affettive e relazionali. Trascurare questo aspetto significa non prendere in considerazione la persona nella sua interezza e dunque precluderla da un trattamento che tenga conto del reciproco influenzamento tra l’ambito cognitivo e l’ambito affettivo.
Fatta tale doverosa premessa l’esperienza clinica e le grandi nosologie suddividono i disturbi cognitivi in due grandi gruppi:
1) condizioni presenti dalla nascita;
2) danno cerebrale e demenza.
I pazienti che crescono con un disturbo cognitivo presentano una serie di deficit la cui gravità varia a seconda della severità del disturbo stesso. Così, nel caso di profondi deficit, si assiste a un ritardo massiccio di tutte le acquisizioni tipiche delle varie tappe evolutive. Nella fattispecie, vengono colpite le funzioni autonome primarie (la percezione, la memoria e le abilità motorie) tanto da rendere questi pazienti completamente dipendenti da un’altra persona o da un’istituzione. L’autonomia delle condotte della vita quotidiana è parziale, invece, per i soggetti che presentano deficit cognitivi moderati. In questi casi è possibile l’acquisizione minima del linguaggio e lo sviluppo di relazioni sociali anche se è ancora indispensabile un ambiente protetto a causa di un’età mentale che non oltrepassa i 6/7 anni e un frequente ritardo dello sviluppo psicomotorio.
Infine, è difficile riconoscere immediatamente l’ultimo gruppo di pazienti che presenta deficit cognitivi dalla nascita. Questi soggetti si caratterizzano per la comparsa di un linguaggio e per lo sviluppo psicomotorio che non presentano anomalie grossolane, tanto da non riconoscervi immediatamente i segni del disturbo. Solo l’inserimento scolastico e l’insuccesso che ne consegue suscitano i sospetti di un deficit mentale. Da qui la necessità di elaborare degli strumenti idonei a valutare le funzioni cognitive. In risposta a tale esigenza, nel 1905, venne elaborata da Alfred Binet la prima scala metrica dell’intelligenza. Numerose critiche e numerose modifiche vennero fatte a tale scala ma è indubbio che essa possa essere riconosciuta come l’antenata di tutti i successivi test di valutazione.

Importanti modifiche, apportate al test di Binet, hanno riguardato la possibilità di creare strumenti in grado di misurare diverse attitudini cognitive e applicabili alle diverse fasce di età. Così, per esempio, l’assenza di un vero e proprio linguaggio prima dei 3/4 anni di età ha dato l’avvio all’ideazione, da parte di alcuni studiosi come Gesell e Lezine, di test preverbali, basati essenzialmente sullo sviluppo psicomotorio. Essi arrivano a definire un Quoziente di Sviluppo (QS) per bambini che vanno da pochi mesi fino a 5 anni. Mentre tra i test applicabili a bambini dai 6 ai 12 anni, merita di essere citata la scala WISC che comprende 6 subtest verbali (cultura generale, comprensione, aritmetica, somiglianze, vocabolario, ripetizione di cifre) e 6 subtest non verbali detti di performance (completamento figure, riordinamento storie figurate, cubi di Kohs, riordinamento di figure, codice, labirinti). I risultati ottenuti permettono di ottenere una valutazione verbale, una di performance e una valutazione globale e quindi di osservare la presenza di un profilo omogeneo o all’opposto eterogeneo.
Per gli adulti esiste una versione analoga chiamata scala WAIS. L’importanza di tali strumenti diagnostici risiede nella possibilità di individuare precocemente la presenza di anomalie cognitive e dunque di adottare precise misure pedagogiche al fine di consentire, per quanto possibile, uno sviluppo armonico dei nascituri con alterazioni cognitive che secondo le stime vanno dall’1,5% al 5,5% di tutta la popolazione. Il ruolo educativo delle istituzioni preposte (famiglia, scuola, gruppo dei pari) è, in queste circostanze, particolarmente delicato, dovendo comunque rivolgersi al soggetto piuttosto che alla sua patologia cognitiva, anche se occorre non dimenticarne l’esistenza. Si tratta in altre parole di una modalità educativa che richiede all’operatore attente capacità osservative rispetto alle predisposizioni del soggetto e una disponibilità creativa che consenta di adattare le situazioni di apprendimento alle esigenze, potenzialità e difficoltà dei singoli individui che presentano specifiche anomalie cognitive. Ciò significa che in presenza di una identica patologia cognitiva ci si può trovare di fronte a soggetti completamente diversi e non tenerne conto vorrebbe dire non lasciargli sviluppare e coltivare iniziative e una insita curiosità all’interno di una naturale spinta alla crescita.

Se il danno cerebrale si verifica più avanti nel ciclo evolutivo della vita, il paziente si presenta deteriorato rispetto a un precedente livello di funzionamento.
Tale condizione è a sua volta raggruppabile in due ampie categorie:
1) lesioni cerebrali acute con improvvisa alterazione del funzionamento;
2) malattie degenerative progressive con declino graduale.

Un danno al tessuto cerebrale, molto spesso influenza drammaticamente la capacità del paziente di interpretare il significato degli stimoli provenienti dal mondo esterno. Indicativi e suggestivi sono i casi descritti da Oliver Sacks nel suo celebre saggio “L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello”. In questi casi il trattamento deve tener conto, a maggior ragione, delle conseguenze psicologiche dell’insulto e dei cambiamenti, da esso derivati, sia per il paziente sia per la famiglia dello stesso. Nella fattispecie il trattamento deve essere pianificato valutando:
1) i deficit riportati dal trauma sulla sfera sensoria, motoria e cognitiva;
2) la reazione psicologica del paziente al deficit e le sue capacità di adattamento;
3) la personalità e le capacità del soggetto prima dell’insorgenza del trauma;
4) l’evoluzione temporale delle reazioni psichiche del paziente cerebroleso.
In particolare, in una prima fase, sia il paziente che i suoi familiari sono incapaci di elaborare quanto è accaduto. Gli effetti più comuni possono essere descritti come sentimenti di estrema vulnerabilità, di impotenza di fronte al disagio e depressione. In un secondo momento i pazienti si presentano aggressivi laddove iniziano a comprendere di aver subito delle perdite. Solo dopo aver espresso tutta questa rabbia è possibile accedere a una terza fase in cui è necessario ripristinare un nuovo equilibrio collegando le passate esperienze con le rappresentazioni attuali al fine di formare una nuova identità. Si tratta, in altri termini, di elaborare il lutto, in cui emozioni inaccessibili vengono finalmente espresse liberando il soggetto dal legame con il passato per rendergli possibile l’apertura a nuove esperienze e a nuove immagini di sé.

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Tra le malattie degenerativa progressive con declino graduale merita di essere ampiamente trattata la malattia di Alzheimer che colpisce circa il 5% delle persone con più di 60 anni tanto che in Italia si stimano circa 500mila ammalati. È la forma più comune di demenza senile, uno stato provocato da una alterazione delle funzioni cerebrali che implica serie difficoltà per il paziente nel condurre le normali attività quotidiane. Tale patologia fu descritta per la prima volta nel 1906 da Alois Alzheimer, neuropsichiatra tedesco, in una donna di 51 anni che presentava perdita della memoria, cambiamento del carattere, delirio di gelosia, incapacità a provvedere alle cure domestiche. La malattia di Alzheimer, dunque, è una demenza progressiva che colpisce soprattutto persone di età avanzata, ma non solo. Ha un decorso progressivo, i cui sintomi principali sono:
- la perdita della memoria (amnesia);
- alterazioni e cambiamenti di personalità;
- spesso problemi di linguaggio (afasia);
- difficoltà e perdita dell’orientamento spazio-temporale;
- incapacità di riconoscere persone cose e luoghi (agnosia);
- girovagare afinalistico (wandering);
- perdita delle più elementari e quotidiane abilità (mangiare, lavarsi, vestirsi, ecc).
Ma ciò che contraddistingue maggiormente i pazienti affetti da alzheimer è “il passato che sembra ergersi con la vivezza del presente, mentre il presente si dilegua nell’oscurità di una distanza infinita” (De Quincey, 1983). Ecco allora che a farne le spese è anche il contesto familiare del malato, che come quest’ultimo viene relegato nell’oblio più assoluto e oscuro. Le persone care sono presto dimenticate dal malato, tanto da vivere una sofferenza pari e forse più consapevole della persona affetta da alzheimer. Per questa patologia fino ad oggi non è stata individuata alcuna cura. Il trattamento, per tanto, consiste essenzialmente nell’ambizioso e filosofico concetto di risignificazione della condizione di vita del malato e dunque nella promozione di una migliore qualità della vita sia del paziente affetto da alzheimer sia della famiglia dello stesso.

Bibliografia:
- AAVV, DSM IV. Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Masson 1999;
- G. Gabbare, Psichiatria psicodinamica. Raffaello Cortina Editore 1995;
- D. Marcelli, Psicopatologia del bambino e dell’adolescente. Masson 1997;
- G. Sabbadini, Manuale di neuropsicologia dell’età evolutiva, Feltrinelli, 1995.

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