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LA TERAPIA COGNITIVA NELLA DEPRESSIONE

A cura del Dott. Fulgenzio Rossi
Specialista in Psichiatria
Dirigente SPDC di Calcinate, Bergamo

La terapia cognitiva (TC) è un approccio attivo, limitato nel tempo, strutturato, flessibile, orientato alla promozione di insight, umanistico, utilizzato per trattare una varietà di disturbi psichiatrici quali, ad esempio: depressione, ansietà, fobie, ossessioni. Il fine della TC è quello di risolvere i problemi individuati dal paziente attraverso un accordo tra terapeuta e cliente: è il cliente che ne definisce i limiti, è il terapeuta che sorveglia il corretto uso del metodo. Alla base della concezione teorica della TC vi è la convinzione che l'affetto ed il comportamento dell'individuo sono largamente determinati dal modo in cui questi struttura la propria visione del mondo e di sé. Le cognizioni sono basate su attitudini o assunti di base (schemi), sviluppati attraverso precedenti esperienze che si organizzano gerarchicamente in costrutti relativamente stabili e funzionali. Ne consegue che ciò che viene oggi inteso per attività cognitiva è qualcosa di molto più ampio dell'attività di pensiero razionale e cosciente come è nell'accezione del senso comune. L'attività cognitiva è l'attività automatica e pervasiva di una struttura profonda generatrice di significato.

Il resoconto sintetico del caso clinico di Maria è una valida esemplificazione di cosa avviene nel corso del trattamento cognitivo:

Il caso di Maria

Maria, una donna di 43 anni, in trattamento per un disturbo distimico, racconta di un evento che lei stessa pone all'esordio dei suoi sintomi. Era una bella mattina di tarda primavera e stava facendo una passeggiata in montagna in compagnia del marito e di alcuni amici. Si era allontanata di poco dal gruppo accelerando il passo, si sentiva in forma e desiderava godere di quella giornata di svago. Era da tempo che non poteva permettersi un po' di tempo per sé, prima la lunga malattia della madre per un brutto male che l'aveva condotta alla fine, poi le continue tensioni con i due figli adolescenti che finalmente le davano un po' di tregua, si fa per dire - la sera prima era stata sveglia per aspettare la più giovane che era rincasata tardi -. Il tempo, pensava, era passato molto in fretta per lei, ed ora eccola qui che tornava a potersi concedere un momento tutto per lei. Non fosse stato, per quel continuo preoccuparsi per i figli e, ora, per quel peso che avvertiva al petto e il sudore freddo che cominciava a imperlarle la fronte, si sarebbe detta felice. Procedeva adesso più lentamente e gli altri la superarono, compreso il marito che era intento a parlare con un amico. Il passo si faceva più pesante e un senso di fastidio sempre più intenso si stava impadronendo di lei. Non capiva, era sempre stata una buona camminatrice soprattutto da ragazza, prima di perdere il padre morto per infarto. Ora, però, stava proprio male, sentiva il sangue pulsarle alle tempie e aveva l'impressione di barcollare, pensò di chiedere aiuto, ma dalla bocca secca non usciva alcun suono. La mente le si era riempita di cattivi presagi, sarebbe stata male, e gli altri nemmeno se ne sarebbero accorti. Quando venne raggiunta dal consorte era in uno stato pietoso e alle domande di questi non sapeva rispondere altro che "aiutami, sto morendo". Già al rientro il peggio era passato, ma da allora la sua vita era cambiata. A poco a poco era diventata più trascurata, rifuggiva le amicizie, e anche la passione per la casa e i figli era svanita.

Nella seduta successiva, dopo aver eseguito il compito a casa per individuare i pensieri che le avevano attraversato la mente in quella situazione, la donna era riuscita a mettere a fuoco il pensiero che le aveva attraversato la mente nel momento della crisi: "mi sta scoppiando il cuore e morirò come mio padre". Un successivo approfondimento mise in evidenza che in lei era radicata la seguente convinzione "se muoio lascio nei guai i miei figli, che mi odieranno per questo". La constatazione l'aveva stupita molto poiché sentiva ancora molto affetto per il padre e lei "non lo avrebbe mai odiato", era sempre stata una buona figlia e, come primogenita, aveva dato il suo contributo in casa ricevendone in cambio stima e affetto. In seguito era stata anche in grado di riconoscere che negli anni si erano sviluppati in lei degli assunti di base che l'avevano aiutata ad essere sempre molto disponibile verso gli altri e "le bastava il riconoscimento di aver fatto il proprio dovere per sentirsi a posto". Nel corso della psicoterapia fu in grado di riconoscere i vantaggi insiti nella peculiare costruzione di sé e della sua visione del mondo, ma anche di riconoscere i vincoli che essi le imponevano. E, poco a poco, imparò ad adottare altre strategie più adeguate ad affrontare le nuove sfide che la vita le poneva di fronte.

La sofferenza psichica descritta in questo caso risponde al modello delle emozioni formulato dalla teoria cognitiva che ha un fondamentale valore adattativo. Fallimenti e invalidazioni sono presenti nella vita di ciascuno, non determinano necessariamente l'insorgenza di sintomi o disturbi, ma sono spesso l'occasione per lo sviluppo della complessità del Sé. Nei fenomeni psicopatologici invece la sofferenza si mantiene stabile nel tempo e si radica in un contesto di condotta coerente che sembra organizzarsi in modo da perpetuarla . E' come se il sistema permanesse in uno stato di continua transizione senza che si produca un nuovo equilibrio. Nel "paradosso nevrotico" il cambiamento della visione sintomatica di sé si accompagnerebbe a intense emozioni (ansia, disperazione, rabbia…).

Prendiamo, ad esempio, una persona la cui costruzione di sé come "amato" sia strettamente e rigidamente correlata con la costruzione di sé come "efficiente, attivo e allegro". Supponiamo che questa persona subisca una perdita con conseguente tristezza e depressione. Quest'ultima invaliderà la costruzione di sé come efficiente, attivo e allegro, ma se questi schemi sono strettamente connessi con l'essere amato la loro invalidazione veicolerà anche il significato di "non amato". A questo punto egli prevederà la perdita dell'amore delle persone vicine, anticipazione che alimenterà nuova depressione e così via. Un altro esempio è quello di una persona che interpreta le sue esperienze in termini di competenza o adeguatezza, il suo pensiero può essere dominato dallo schema: "Se non faccio perfettamente ogni cosa, sono un fallimento". Conseguentemente, egli reagisce alle situazioni in termini di adeguatezza, anche quando esse non sono in rapporto al fatto di essere, o non essere competente.

Che cosa è la depressione dal punto di vista della terapia cognitiva

La persona che sviluppa un disturbo depressivo presenta frequentemente un'organizzazione di base caratteristica attraverso la quale costruisce un'immagine di sé, un proprio stile relazionale e delle aspettative nei confronti degli altri significativi che la portano ad un percorso di vita che si struttura su sentimenti di inadeguatezza personale e solitudine. Il soggetto si percepisce, con diversi gradi di consapevolezza, come incapace di avere amore e attenzione per i propri bisogni più intimi e personali, costretto ad ottenere attenzione ed accettazione solo attraverso prestazioni socialmente apprezzabili anche a costo di doversi impegnare con fatica in compiti e ruoli estranei ai propri desideri e alle proprie inclinazioni, destinato ad ottenere indifferenza o ostilità nel caso mostrasse la propria autentica natura. Talvolta, soprattutto in relazione ad eventi di grande risonanza emotiva, percepiti come conferma del proprio destino infelice, si manifestano profonde crisi personali, che possono arrivare ad avere una rilevanza clinica.

Occorre rilevare che, sebbene l'organizzazione depressiva sia quella più frequentemente in gioco nel caso si manifesti un disturbo dell'umore, essa va distinta dalla sindrome depressiva

L'organizzazione depressiva Definisce un modo particolare di essere del soggetto che ordina stabilmente il flusso dell'esperienza, le attribuzioni di significato e le conoscenze personali in un modo che è vissuto in maniera sintona dal soggetto, vale a dire che egli lo vive come l'unico modo possibile e corretto di spiegarsi quanto avviene nella sua esistenza. Questo porta ad un equilibrio personale e ad una modalità di adattamento alla vita sociale particolari, che una volta raggiunti, non necessariamente si associano a sentimenti di intensa sofferenza.

La sindrome depressiva Indica l'emersione, generalmente episodica, di intense emozioni legate a vissuti di colpa, vergogna o rabbia permeati da un pervasivo senso di tristezza e disperazione. Questi sentimenti negativi interferiscono pesantemente con la visione del mondo, della propria storia passata e del proprio futuro e con le capacità cognitive, operative e di relazione sociale. La crisi depressiva determina pertanto una rottura dell'equilibrio del soggetto che può evolvere verso un cambiamento che ha come esito l'assestamento su un equilibrio più funzionale (crisi utile) o verso il collasso della propria visione del mondo e del senso dell'esistenza.

I disturbi depressivi non vanno visti unicamente come vengono descritti dalle classificazioni cliniche più in voga, caratterizzati da una condizione di costante depressione del tono dell'umore, di perdita degli interessi, di rallentamento psicomotorio e di isolamento sociale. Vanno piuttosto intesi come un modo regolare di attribuire un senso negativo agli eventi della vita, basato su una peculiare visione di sé e del mondo, costituitasi a partire dalle proprie esperienze più significative a cominciare dai rapporti di attaccamento vissuti nell'infanzia.

Il trattamento

Nel corso della TERAPIA COGNITIVA il paziente depresso viene gradualmente guidato a riconoscere quella che Beck definisce la triade cognitiva della depressione: con questo concetto si vuol indicare la visione negativa che i soggetti mostrano delle loro caratteristiche, degli eventi di cui sono partecipi e delle aspettative negative verso il futuro. Il percorso terapeutico si svolge attraverso le seguenti fasi:

  1. La fase di valutazione e la stipulazione del contratto   
  2. L'esplorazione dell'origine del problema: come è iniziato e come si è organizzato   
  3. L'insegnamento di strategie idonee a neutralizzare gli automatismi disadattivi e la prescrizione di esperimenti atti a validare o invalidare le ipotesi.  

Le tecniche terapeutiche sono progettate per identificare, verificare e correggere le concettualizzazioni distorte e le credenze disfunzionali (schemi) che stanno sotto le cognizioni. Il paziente apprende a dominare problemi e situazioni che egli precedentemente considerava insuperabili, rivalutando e correggendo il suo pensiero. Il terapeuta cognitivo aiuta il paziente a pensare e ad agire più realisticamente e adattativamente, riducendo così i suoi problemi psicologici ed i suoi sintomi. Questo approccio consiste nell'insegnare al paziente a:

  1. riconoscere i propri pensieri automatici negativi (cognizioni)
  2. riconoscere le connessioni tra cognizione, affetto, comportamento
  3. riconoscere le distorsioni cognitive (*)
  4. esaminare l'evidenza pro e contro il pensiero automatico distorto
  5. sostituire interpretazioni orientate più realisticamente sulle cognizioni
  6. apprendere ad identificare e modificare le credenze disfunzionali che lo predispongono a distorcere le esperienze 
Distorsioni cognitive in psicopatologia: (*)
  1. L'inferenza (deduzione) arbitraria si riferisce al procedimento di trarre una conclusione in assenza di una evidenza che supporti tale conclusione, o quando un'evidenza accettabile è contraria alla conclusione stessa. Ad esempio, una persona vede un vecchio amico attraversare la strada e pensa: "Non avrà voluto vedermi".
  2. L'astrazione selettiva consiste nel focalizzare dettagli estrapolati dal contesto, ignorando altri aspetti più salienti della situazione, e nel concettualizzare la totalità dell'esperienza sulla base di questo elemento. Ad esempio, uno studente ha notato che uno o due coetanei sembravano annoiati durante una sua esposizione in classe, e ha concluso "tutti erano annoiati".
  3. L'eccessiva generalizzazione si riferisce al trarre conclusioni generali in tutte le situazioni, sulla base di un singolo incidente. Ad esempio un ragazzo si è trovato in una situazione di disaccordo con i suoi genitori e ha pensato: "Io non posso avere rapporti durevoli con nessuno".
  4. L'esagerazione e la minimizzazione riguardano valutazioni di importanza relativa di eventi particolari. Ad esempio ad uno studente viene sottoposto un questionario, egli ne sottolinea le enormi difficoltà: "A queste domande non è possibile rispondere". Inoltre minimizza la sua abilità "Non so niente di questo argomento".
  5. La personalizzazione descrive la tendenza a correlare eventi esterni a se stessi, quando non vi sono ragioni per operare una tale connessione.
  6. Il pensiero dicotomico ; il paziente tende a fare interpretazioni sul "se l'oggetto sia bianco o nero, oppure di entrambi i colori". Ad esempio un giovane universitario si è ritenuto inizialmente molto competente, persona di successo e popolare. Quando ha iniziato a scivolare, ha avuto un "flip-flop" cognitivo (alto e basso cognitivo), fino al punto di ritenersi incompetente, privo di successo e impopolare: Leggendo sul giornale della scuola che certi studenti erano stati interrogati riguardo ad un furto, egli ha pensato "Sarò il prossimo ad essere interrogato".

La terapia consiste, generalmente, in 15-25 sedute a cadenza settimanale. I pazienti depressi in modo grave o moderato, richiedono due sedute alla settimana per 4 o 5 settimane, e poi una seduta alla settimana per 10-15 settimane. In opposizione alla terapia psicoanalitica, il contenuto della terapia cognitiva è focalizzato sui problemi "qui ed ora". Poca attenzione è data alle esperienze dell'infanzia, se non nella misura in cui servono a chiarire le situazioni presenti. Non vengono effettuate interpretazioni dei fattori inconsci. Il terapeuta cognitivo collabora attivamente con il paziente nell'esplorare le sue esperienze psicologiche, nel predisporre schede di attività e nell'assegnare compiti a casa. La TC si differenzia dalla terapia comportamentale per il fatto che dà molta enfasi alle esperienze interne del paziente, come i pensieri, i sentimenti, i desideri, i sogni quotidiani e le attitudini. La strategia generale della TC può, inoltre, essere differenziata dalle altre scuole di terapia per l'enfasi sulla ricerca empirica dei pensieri automatici del paziente, delle inferenze, delle conclusioni e degli assunti di base. La TC formula ipotesi concernenti le idee e le credenze disfunzionali del paziente su di sé, riguardo alle sue esperienze e al suo futuro, e tenta poi di verificare la validità di queste ipotesi in modo sistematico. Essa è orientata alla promozione di insight nella misura in cui promuove un riconoscimento delle distorsioni cognitive in relazione a determinati stati d'animo e situazioni, una consapevolezza dei processi cognitivi che sostengono il mantenimento delle distorsioni cognitive, una individuazione degli schemi cognitivi di base. Tale insight è rivolto a favorire le capacità di padroneggiare e fronteggiare adeguatamente sia le situazioni interpersonali, sia i fattori intrapsichici che giocano un ruolo importante nell'instaurarsi della sofferenza e del disagio mentale.

La relazione terapeutica

Come in tutte le terapie, la relazione terapeuta-paziente è importante poiché fornisce il mezzo per la progressione del processo di cura. Il terapeuta funziona come una guida, per permettere al paziente di acquisire la comprensione che gli consentirà di essere maggiormente in grado di affrontare i suoi problemi (scoperta guidata), e funge anche come catalizzatore riguardo alla promozione del tipo di extra-terapia correttiva delle esperienze, che aumenterà le capacità adattative del paziente. Il terapeuta cognitivo, come in altri approcci, manifesta un genuino calore e una accettazione non giudicante dei vissuti e delle convinzioni del paziente. In contrasto con la terapia rogersiana e con quella psicoanalitica però, il terapeuta gioca un ruolo attivo nell'aiutare a puntualizzare i problemi, a focalizzare aree importanti e a proporre e riesaminare tecniche comportamentali e cognitive specifiche.
terapia
Molte delle espressioni verbali del terapeuta sono in forma di domande, riflettendo l'orientamento empirico di base e l'obiettivo prossimo di convertire il sistema chiuso di convinzioni del paziente in un sistema aperto. Il terapeuta impegna attivamente il paziente nella elaborazione della agenda per ogni seduta e nel fornire un feedback riguardante i suggerimenti del terapeuta e il suo comportamento durante la seduta. Mentre viene fatto un tentativo di fare mantenere un livello ottimale di "calore" e di rapporto durante la terapia, non è preclusa la scoperta delle reazioni negative e delle resistenze del paziente. Tali reazioni sono spesso la parte più preziosa della terapia, e le reazioni di transfert sono quindi utili al fine di evidenziare al paziente le distorsioni interpersonali. Similmente, le resistenze sono affrontate nei termini di credenze disfunzionali implicite (sottintese). Poiché la durata standard della TC della depressione è di 15 visite in un periodo di 12 settimane, vi è una considerevole pressione, sia sul paziente che sul terapeuta, ad utilizzare a fondo il tempo prezioso. Viene quindi effettuato uno sforzo sostanziale per indurre il paziente ad eseguire "compiti a casa", tesi a riconoscere e a rispondere a condizioni negative, impadronendosi delle pratiche cognitive e comportamentali apprese durante le sedute e verificando le ipotesi proposte. L'obiettivo successivo è quello di promuovere una ristrutturazione cognitiva. Ciò comporta la modificazione delle tendenze sistematiche del paziente nella interpretazione delle sue esperienze di vita e nel realizzare progetti futuri. In sintesi, la TC è un'esperienza di apprendimento in cui il terapeuta gioca un ruolo attivo nell'aiutare il paziente a scoprire e a modificare distorsioni cognitive e assunti disfunzionali.

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Indicazioni alla terapia cognitiva in soggetti con depressione

Questa terapia è particolarmente indicata per i pazienti interessati più ad ottenere una comprensione e quindi un controllo sulle proprie distorsioni cognitive e sulle loro conseguenze, che ad esplorare le origini inconsce e lontane. Devono anche essere individui che hanno un desiderio e la capacità di assumere fin dall'inizio, con l'aiuto del terapeuta, un ruolo attivo nel modificare tendenze ed atteggiamenti passivizzanti e che percepiscono come base di un nuovo senso di sicurezza proprio il senso di dominio e padronanza che è legato al cambiamento proposto. Altro elemento importante da verificare è che il soggetto viva in modo positivo e non come un'aggressione, l'atteggiamento direttivo assunto esplicitamente dal terapeuta, e che in una fase successiva abbia una sufficiente capacità di identificarsi con tale atteggiamento per poter assumere in modo autonomo il ruolo precedentemente svolto dal curante.

La TC può essere consigliata come unico trattamento quando si presentano le condizioni cliniche riportate nella tabella seguente:

Indicazioni per la terapia cognitiva di soggetti depressi

  1. Insuccesso con due antidepressivi;
  2. Risposte parziali a dosaggi adeguati di antidepressivi
  3. Insuccesso o risposta parziale con altri psicoterapeuti
  4. Diagnosi di disturbi affettivi minori (distimia, ciclotimia)
  5. Stato d'animo variabile reattivo agli eventi ambientali
  6. Stato d'animo variabile correlato con cognizioni negative
  7. Sintomi di disturbi somatici (sonno, appetito, peso, libido)
  8. Adeguato test di realtà; durata della concentrazione e funzione mnemonica conservata
  9. Incapacità a tollerare gli effetti dei medicinali; evidenza di un rischio eccessivo legato alla farmacoterapia

La TC può far parte di un intervento combinato con altri trattamenti biologici (farmacoterapia, deprivazione di sonno …) nei soggetti con le seguenti caratteristiche:

Indicazioni per il trattamento combinato

  1. Risposta parziale o negativa alla terapia cognitiva
  2. Parziale, ma incompleta risposta alla farmacoterapia
  3. Scarsa adattabilità al regime con farmaci
  4. Presenza di funzioni disadattive persistenti, con sindrome depressiva su base intermittente
  5. Presenza di sintomi somatici profondi e marcate distorsioni cognitive ("senza speranza")
  6. Memoria e concentrazione ridotte; marcate difficoltà psicomotorie
  7. Depressione severa con rischio di suicidio
  8. Storie di parenti di primo grado che rispondano agli antidepressivi
  9. Storia di mania sia nel paziente che nei parenti

In alcuni soggetti, che chiedono il trattamento cognitivo, possono coesistere talune condizioni che controindicano l'intervento o lo rendono poco efficace o, comunque necessitano di una attenzione particolare e di adattamenti rispetto al trattamento standard.

Controindicazioni per la terapia cognitiva

  1. Coesistenza di Schizofrenia, disturbo organico, alcoolismo, tossicomania, ritardo mentale
  2. Il paziente ha una malattia che causa la depressione
  3. Menomazione della memoria; test di realtà povero (deliri, allucinazioni)
  4. Storia di episodi maniacali (depressione bipolare)
  5. Storia di membri della famiglia che rispondono agli antidepressivi
  6. Storia di membri della famiglia con disturbo bipolare
  7. Assenza di life-events scatenanti
  8. Mancanza della evidenza di distorsioni cognitive

Risultati ed esito

La TC è stata inizialmente utilizzata e provata nel trattamento dei pazienti depressi unipolari presso l'ambulatorio dell'Università della Pennsylvania. Il primo studio sistematico sul trattamento della depressione ha indicato che la TC produceva la maggiore percentuale di miglioramento oltre le dodici settimane di trattamento nell'80% dei pazienti, percentuale superiore al gruppo di controllo trattato con imipramina. Questi risultati si riferiscono ad un anno di follow-up. Tre altri studi condotti nelle Università di Edimburgo, British Columbia e Pittsburg, hanno mostrato che i risultati della terapia cognitivo-comportamentale erano superiori a quelli ottenuti con i farmaci antidepressivi. Altri studi hanno mostrato che i risultati della TC erano equivalenti a quelli dei farmaci antidepressivi (Università del Minnesota, Università di Washington) e che la combinazione di entrambe era superiore a ciascuna delle due prescritte singolarmente. Altre prove cliniche controllate, riguardo al trattamento dei depressi, hanno ancora confermato l'efficacia della terapia cognitiva, paragonata ai trattamenti standard (Jonh Hopkins e Oxford University). E' stato dimostrato che certi tipi di depressione sono relativamente insensibili alla TC (depressione psicotica e melanconica). Tuttavia un recente rapporto indica che tali depressioni, quando sono resistenti ai farmaci antidepressivi e alla terapia cognitiva prescritti singolarmente, possono rispondere a queste due terapie combinate.

Siti Web

Albert Ellis Institute.url: www.rebt.org/
Beck Institute for Cognitive Therapy and reserch.url: www.beckinstitute.org/
Psicoterapia Cognitivo-comportamentale.url: www.tecnolink.it/ipsico/
Associazione Psicologia Cognitiva.url: www.apc.it/
British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies.url: http://www.babcp.org.uk/
MindStreet.url: www.mindstreet.com/
Behavior OnLine.url: www.behavior.net/
Insitute for Rational Emotive Behaviour Therapy.url: www.glamm.com/IRET/

Bibliografia

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