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LIFTING CERVICOMALARE

A cura del Dott. Masino Scutari
Specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva

Per lifting cervicomalare si intende il riposizionamento dei tessuti del collo e della faccia ceduti nell'invecchiamento. Nel corso degli anni sono state proposte molte tecniche per migliorare i risultati del lifting della faccia e renderli più duraturi. In funzione della situazione specifica, il chirurgo sceglie l'intervento con la minore morbilità e con i risultati migliori e più duraturi. La scelta si basa su un compromesso per ottimizzare la sicurezza del paziente e soddisfare alla stesso tempo il desiderio di un aspetto migliore che duri nel tempo.

Visita preparatoria

Durante la visita preoperatoria si discute con il paziente dell'intervento, della terapia postoperatoria, dei risultati e delle possibili complicanze. Si raccoglie l'anamnesi e si esegue un accurato esame obiettivo. Nell'approfondire l'anamnesi medica è importante indagare sulle condizioni psicologiche del paziente, sui farmaci assunti e su eventuali allergie o reazioni avverse a pregressi interventi o ad anestetici. Qualora vi siano dubbi sulle condizioni di salute del paziente, e quindi sulla sua idoneità all'intervento chirurgico si recede dall'intervento. Si ordinano gli esami ematochimici e strumentali. Si eseguono le fotografie preoperatorie. Si consegna al paziente il foglio delle istruzioni che riguarda la preparazione all'intervento e la terapia postoperatoria, e gli si legge il modulo di consenso, che gli viene fatto firmare in questa sede e non il giorno stesso dell'intervento. Si consiglia di fare riempire al paziente tutti gli spazi bianchi del modulo in questione per dimostrare un suo maggior coinvolgimento e una sua migliore comprensione del consenso dato. Se il paziente è accompagnato in questa visita, anche l' accompagnatore dovrebbe firmare in qualità di testimone.

Anestesia locale e sedazione

Normalmente tutti i lifting della faccia vengono eseguiti in anestesia locale con sedazione, quest'ultima somministrata da un anestesista. Durante l'intervento sono di aiuto una strumentista e un'infermiera; un'altra infermiera è presente per le emergenze. Sebbene vi sia un anestesista che si occupa della sedazione endovenosa (EV), è importante che il chirurgo conosca i farmaci usati per la sedazione e sia in grado di trattare gli eventuali problemi medici che fossero presenti durante l'intervento. Il paziente viene istruito a non fare colazione la mattina dell'intervento. Dopo essersi svestito ed avere indossato una veste da sala operatoria, viene messo in posizione supina sul tavolo operatorio. L'autore somministra 1 g di cefalessina a meno che il paziente non sia allergico alle penicilline, nel qual caso utilizza eritromicina. Si usa di routine un monitor cardiaco, il monitor della pressione e un ossimetro. E' importante che sia presente in sala un apparecchio per la rianimazione, compresi ossigeno e defibrillatore.

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Oggi almeno il 50% degli interventi viene effettuato nell'ambulatorio del chirurgo, ma questa sede è equipaggiata come una sala operatoria di ospedale. Mentre il paziente viene connesso ai vari monitor e a un coaugulatore bipolare, gli si pettinano i capelli con una soluzione antisettica per facilitarne la separazione nella sede delle incisioni. Di solito i capelli non vengono né tagliati né rasati né legati in ciuffi lungo le incisioni. Nel lifting si inietta anestetico locale si creando una crioidrodissezione che facilita la dissezione dei lembi cutanei e l'emostasi, e riduce i fastidi postoperatori e le ecchimosi. Sebbene si utilizzino solitamente tutti i 300 ml di soluzione per l'infiltrazione della faccia e del collo, questa non può essere considerata una tecnica tumescente. La prima ad essere infiltrata è l' area submentale assieme alla parte anteriore del collo, seguita dall' area mandibolare, dove sarà effettuata una liposuzione oppure si passerà una cannula piatta da liposuzione prima del lifting stesso. Per infiltrare queste aree si usano all'incirca 70 ml di soluzione di lidocaina allo 0,4% dopo avere creato un ponfo sulla sede dell'incisione sottomentoniera con la soluzione più concentrata di lidocaina all'1%. La seconda area da infiltrare è la sede delle incisioni, con 10-15 ml di soluzione all'1%, in sede da prima dapprima retroauricolare e infine temporale. La terza regione da anestetizzare, con circa 120 ml di soluzione allo 0,4% per lato, è rappresentata dalle aree retrauricolari, preauricolari e temporali e dalla guance, nell'ordine citato. Si dovrebbe evitare di infiltrare in profondità per non coinvolgere i nervi motori e provocare una paralisi temporanea. Se la si nota prima dell'inizio dell'intervento, la causa della paralisi è chiara, ma a causa della diffusione dell'anestetico, l'eventuale paralisi potrebbe essere notata solo dopo l'intervento, nel qual caso in chirurgo no sa se sia dovuta all' anestesia o alla lesione del nervo motore. Dopo avere completato l'infiltrazione sul lato destro, che è il primo lato ad essere operato, si somministra l'anestetico sul lato sinistro. Per quanto l'anestesia è completata, sono trascorsi circa 15 minuti dal momento della prima infiltrazione sotto il mento e il paziente è pronto per la lipoaspirazione in quest'area. Analogamente, per quanto la  lipoaspirazione sottomentoniera e del collo è finita, sono trascorsi 15 minuti dal momento in cui è stato infiltrato l' anestetico dietro l' orecchio e sulle guance, l' intervento può iniziare. Quest'ordine di somministrazione consente all'epinefrina di raggiungere il massimo effetto emostatico in ogni regione prima che si incominci ad operare.

Prima Dopo

Tecnica

Ci sono probabilmente tante varianti del lifting quanti i chirurghi che lo eseguono. L'intervento base prevede l'allestimento di lembi cutanei (più o meno estesi) e la messa in tensione dello SMAS in diverse direzioni, che si può fare sia con la plicatura (ripiegando il tessuto su sé stesso e suturandolo) che con la sovrapposizione (sollevando lo SMAS dalle strutture sottostanti, rimovendone l'eccesso e suturandolo alle varie aree della faccia). Il fondamento logico per la messa in tensione dello SMAS è che questa manovra allunga la longevità del lifting aumentando il supporto al sottocute e, in ultima analisi, diminuendo l'effetto scorrimento (stiramento della cute sottoposta uno stress costante).
L' aggiunta della messa in tensione dello SMAS è equivalente alla chiusura di una ferita in strati per diminuire la tensione sulla sutura cutanea e quindi ottenere una cicatrice esteticamente più valida. La sovrapposizione dello SMAS mediante scollamento può aumentare il rischio di complicanze, fra cui ematomi e lesioni nervose; la sutura dello SMAS sotto tensione ripiegandolo su sé stesso senza scollamento (plicatura), secondo alcuni autori è efficace quanto la prima manovra (lo scollamento). Poiché nessuna delle due manovre può correggere le bande cervicali del platisma, occorre eseguire anche la resezione parziale o completa del platisma del collo con la sutura laterale e mediale dello stesso. Questa manovra migliora l'angolo cervicomentale, ma le bande di platisma presenti in quest'area possono ripresentarsi, indipendentemente dalla metodica utilizzata per la loro eliminazione.
Allo scopo di migliorare i risultati del lifting nella metà superiore della faccia, è stata sviluppata una tecnica di ritidectomia condotta "sul piano profondo" che comporta una dissezione sottocutanea e la messa in tensione del platisma della metà inferiore della faccia con la cute soprastante in direzione superolaterale. La dissezione dello SMAS è condotta al di sopra dei muscoli zigomatici fino al solco nasolabiale. Questa tecnica è stata in seguito modificata nella "ritidectomia composita", che si riferisce al posizionamento del muscolo orbicolare in eccesso che viene rifilato; inoltre si sposta verso l'alto lo SMAS ed il cuscinetto adiposo della guancia con la cute soprastante come un unico lembo muscolocutaneo. Anche in questa metodica le bande di platisma vengono trattate cme descritto in precedenza.
Il lifting sottoperiostale è stato sviluppato per migliorare i precedenti approcci standard. Prevede uno scollamento sottoperiostale dell'arco zigomatico, seguito al riposizionamento verso l'alto dei tessuti molli dell'intera metà superiore della faccia. In seguito è stata sviluppata una modifica di questo approccio, che prevede un'incisione coronale fin sopra l'orecchio da cui si esegue lo scollamento sottoperiostale e il sollevamento della metà superiore della faccia.
La correzione della lassità del collo si effettua attraverso un'incisione retroauricolare da cui si può raggiungere il platisma. Questa tecnica elimina l'incisione preauricolare e dunque la cicatrice in quest'area. In seguito è stata effettuata una classificazione delle tecniche che prevedono lo scollamento sottoperiostale.
Più l'intervento è aggressivo, più è facile che insorgano complicanze, tra cui ematomi, lesioni nervose, temporanee o permanenti,e comunque una maggiore morbilità legata a edemi prolungati, ecchimosi e fastidi. Nessuna delle tecniche più complicate descritte presenta la risposta finale al ringiovanimento facciale e soprattutto non garantisce la correzione dei profondi solchi nasolabiali.
Inoltre alcuni pazienti presentano un periodo di convalescenza che può durare mesi. L'autore preferisce perciò un approccio più conservativo che eviti la complicanze e dia risultati eccellenti.

La ritidectomia cervicofacciale, come eseguita dall'autore, può essere divisa in 4 fasi:

  1. Liposuzione del grasso sottomentoniero e cervicale o utilizzo della cannula da liposuzione per la dissezione di quest'area.
  2. Dissezione dei lembi sottocutanei.
  3. Plicatura del sistema muscoloaponeurotico.
  4. Asportazione dell'eccesso cutaneo e chiusura delle ferite.

Medicazione

Si applica una medicazione piuttosto stretta, che consiste nell'applicazione di tamponi di Telfa coperti con pomata di bacitracina su tutte le linee di incisione. Al di sopra si pongono garze da 8 o da 10 cm, che vengono aperte e messe nel senso della lunghezza sotto il collo.
Sull'indentatura pretragale si possono ripiegare una garza ripiegata o un rotolino dentale per prevenire l'accumulo di fluidi in questa sede. Le guance, il collo e le aree retroauricolari sono ora bendate con alcune fascie da 8 o da 10 cm autoaderenti. Talora si applica un bendaggio elastico che aiuta a prevenire gli ematomi.
Qualora la medicazione sembri troppo stretta nella parte inferiore del collo anteriormente, si può fare un'incisione verticale di 2,5cm nel suo margine inferiore.

Il paziente viene poi trasferito sul letto di risveglio, che ha un cuscino piuttosto piatto. L'intervento dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria a quando arriva nella stanza di risveglio, è di 2 ore e mezza / 3 ore. In quest'ultima stanza il paziente rimarrà per 3-4 ore, durante le quali si somministra un'infusione lenta per tenere pervia la vena. Alla fine di questo tempo, si rimuove la medicazione e si esamina il paziente per escludere che vi sia accumulo di sangue o un franco ematoma. Se vi è del sangue accumulato, di solito sotto forma di coauguli, viene spremuto verso l'apertura retroauricolare, la cui fuoriesce. In presenza di un franco sanguinamento si riaprono le ferite, si cerca il vaso che sanguina e lo si coagula.
Viene quindi applicata una medicazione simile alla precedente, il paziente viene rivestito e accompagnato in carrozzina alla macchina che lo riaccompagnerà a casa o in albergo.
Sebbene le istruzioni postoperatorie date al paziente nella visita preoperatoria spieghino come sia necessario che resti una persona insieme a lui nelle prime 24 ore, spesso il paziente tende a ignorarle, prima dell'intervento si ribadisce più volte questo punto e si chiede esplicitamente alla persona che accompagna il paziente di restare con lui. L'autore telefona al paziente la sera dell'intervento per verificare le condizioni e per rispondere agli eventuali quesiti posti a lui dall'accompagnatore. Si ricorda al paziente di osservare una dieta liquida nelle prime 12-24 ore e di non masticare nelle 48 ore seguenti. Può invece bere o mangiare cibi semiliquidi come yogurt o gelati nei primi 2 giorni, dopo i quali assumerà gradualmente la sua dieta normale. Richiede al paziente di ritornare al centro il giorno seguente.

Terapia postoperatoria

E' già stato detto delle restrizioni alimentari. La guida è proibita per i primi 5 giorni, fino a che non si asportano le suture preauricolari. Il giorno dopo l'intervento, il paziente torna al centro e gli viene tolta la medicazione; si osserva la situazione e si applica un bendaggio leggero (solo la fasciatura di Kling).
Il paziente inizia la terapia antibiotica postoperatoria. Gli si chiede di togliere la medicazione dopo 4 giorni e di fare lo shampoo più volte sotto la doccia per rimuovere i residui di pomata alla baciatrocina e le croste. Il quinto giorno, dopo essersi fatto nuovamente lo shampoo ritorna per l'asportazione dei punti preauricolari. Dapprima si pulisce con alcool per eliminare ogni traccia di pomata, poi si rimuovono i punti e si applicano Steristrips sulle incisioni pre-e retroauricolari.
Dopo 5-7 giorni (al 10°-12°giorno postoperatorio) il paziente torna di nuovo per l'asportazione dei punti retroauricolari e temporali e per la rimozione dei punti metallici. Riprende le sue attività dopo 10-14 giorni.
Garze calde applicate non prima di 5 giorni dopo l'intervento aiutano a ridurre le ecchimosi.Il chirurgo deve essere disponibile per ogni domanda del paziente e della sua famiglia e per fornire il supporto psicologico necessario.Un atteggiamento calmo e rassicurante aiuta ad alleviare la paure e le ansie del paziente circa la temporanea perdita di sensibilità, le ecchimosi o l'edema.

Complicanze

Le principali complicanze associate al lifting originano da lesioni nervose, motorie e sensitive(rare) e da lesioni vascolari. Possono non essere notate immediatamente e non essere subito evidenti se il paziente ha molte ecchimosi o addirittura un ematoma, o comunque finchè persiste l'effetto dell'anestesia. Come asserito nell'introduzione, il chirurgo dovrebbe conoscere a fondo l' anatomia della faccia in particolare la sua innervazione motoria e sensitiva. Questa conoscenza è essenziale anche per comprendere come le lesioni nervose alterino le espressioni facciali.

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