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Con questo modulo si possono ottenere indicazioni sulle analisi e gli esami da eseguire per un indirizzo diagnostico o per prevenzione sia per soggetti sani che vogliono sottoporsi ad un check-up, sia per soggetti con disturbi la cui diagnosi è di difficile definizione.
Lo scopo di questo modulo è strettamente informativo; in ogni caso la valutazione spetta al medico curante.

A cura del Dott. Piermario Bellavita

Nome

Sesso

F M

Età

Altezza

Peso

Circ. polso (facoltativo)
(vedere figura)

Attività fisica	assente (sedentarietà)
adeguata

Fumatore	no
sì

Menopausa	no
sì
sì, con terapia ormonale sostitutiva

Pressione Arteriosa

Minima
Massima

Eventuali disturbi

La misura della circonferenza del polso serve per valutare la taglia ossea e deve essere effettuata nella posizione indicata dalla figura.

Si suggerisce di usare un metro da sarta oppure una striscia di carta che, una volta distesa, può essere misurata in piano.

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