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RISCHI E BENEFICI DELLA TERAPIA ORMONALE IN MENOPAUSA

A cura del dott. Fabio Raja

"Scusi, dottore, ma lei è favorevole o contrario?". Non è il titolo di un vecchio film sul divorzio, ma la domanda che, sempre più spesso, i medici si sentono rivolgere dalle loro clienti a proposito della terapia ormonale per la menopausa.

La menopausa

Vissuta di volta in volta con angoscia, come la fine della propria femminilità, o con serenità, come un naturale passaggio, la menopausa è, senza dubbio, una fase molto delicata, che deve essere affrontata con la consapevolezza di cosa provoca e di com'è possibile viverla nel modo migliore, cercando di mitigarne gli aspetti negativi.
Con la menopausa, infatti, la produzione degli ormoni sessuali diminuisce considerevolmente: gli estrogeni si riducono del 90% ed il progesterone in pratica scompare.
Si hanno perciò delle conseguenze, alcune immediate, mentre altre si manifestano dopo alcuni anni.

Dall'inizio della menopausa, molte donne cominciano ad avere insonnia, vampate di calore e sudorazioni improvvise, secchezza vaginale, riduzione della libido e alterazioni dell'umore che, in molti casi, provocano un notevole peggioramento della qualità della vita e dell'intesa sessuale con il partner.Anni più tardi, invece, cominciano a farsi sentire altri acciacchi, sempre conseguenti alla mancanza d'estrogeni, come l'osteoporosi, con il relativo rischio di fratture e l'aumento delle malattie cardiovascolari.

La terapia ormonale sostitutiva

Si è pensato che la somministrazione, a partire dall'inizio della menopausa, di ormoni che sostituiscano quelli che le ovaie non sono più in grado di produrre potesse ridurre la gravità dei problemi citati, o, quanto meno, ritardarne la comparsa.

Molte donne, oggi, assumono regolarmente, e per periodi variabili da alcuni mesi a molti anni, la terapia sostitutiva (TOS= terapia ormonale sostitutiva o HRT =hormone replacement terapy) con estrogeni e progestinici in pasticche, cerotti o gel cutanei.
Si ottiene, in tal modo, un innalzamento della quantità degli estrogeni circolanti, anche se il loro tasso si mantiene, in ogni caso, ben al disotto ( circa 1/5) rispetto a quello dell'epoca fertile.
Di fatto è l'estrogeno l'ormone efficace nel ridurre i disturbi della menopausa. Sfortunatamente, somministrato da solo, senza il progrestinico, determinerebbe un certo aumento di tumori dell'utero. L'associazione con il il progesterone annulla questo rischio. Chiaramente le donne isterectomizzate, vale a dire che non hanno più l'utero, non hanno alcuna necessità di assumere progestinici.
Nonostante milioni di donne assumano oggi la terapia sostitutiva, l'argomento dei rischi e benefici di queste cure è ancora oggetto d'accese discussioni negli ambienti scientifici e nella pratica medica d'ogni giorno. C'è, poi, la tendenza, da parte di alcuni medici e di molte donne, ad assumere, al riguardo, atteggiamenti ideologici, pro o contro, basati su emotività e pregiudizi, piuttosto che sulle certezze scientifiche.

Recentemente i media hanno dato gran risonanza ai risultati, pubblicati sull'autorevole rivista scientifica Jama, di uno studio condotto su 16.000 donne . Questi risultati hanno contribuito a diffondere allarme tra le donne ed hanno ampliato la platea di chi ha un atteggiamento scettico, o francamente ostile nei confronti della TOS. 

In realtà questo studio ha aggiunto ben poco a quanto già da qualche tempo noto. E' bene precisare, inoltre, che i suoi risultati potrebbero non essere applicabili a tutti i regimi di cure ; per esempio terapie contenenti estrogeni diversi, in dosi, formulazione, o via di somministrazione diverse, potrebbero avere conseguenze differenti.

Lo studio ha dimostrato che trattando 10.000 donne si avrebbero 8 casi in più di tumore della mammella.
Questo fatto è già noto da anni, così com'è ben noto che i tumori insorti durante la terapia ormonale hanno, in genere un decorso più benigno, sono, vale a dire, meglio curabili. L'aumento di questi tumori si osserva nei primi anni del trattamento ormonale e sembrerebbe diminuire negli anni successivi. Molti hanno ipotizzato, perciò, che la terapia potrebbe accelerare la crescita di tumori già esistenti, anche se non ancora evidenti, ma non causarne di nuovi.

I ricercatori si attendevano, poi, una riduzione di malattie cardiovascolari nelle donne trattate con la TOS, poiché queste malattie sono rare nella donna fertile e aumentano con la menopausa, ma i risultati dello studio non lo hanno confermato.
Accanto a questi effetti negativi ce ne sono altri molto buoni. Ogni 10.000 donne trattate con terapia ormonale si hanno, in meno, 5 casi l'anno di fratture dell'anca e 6 casi di tumori del colon.

Quale decisione?

Tutti questi fatti, tuttavia, poco aiutano le donne ad assumere una decisione, poiché è sempre difficile applicare i risultati degli studi e le statistiche, al proprio personale caso.
Un buon metodo per affrontare il problema, per la donna, è quello di prendere una decisione che riguarda il proprio corpo ed il proprio benessere, partendo dal "come" vive la menopausa,"qual' è" la gravità dei suoi disturbi, che percezione ha di questo passaggio e dei potenziali rischi e dei sicuri benefici della terapia sostitutiva.

  1. Le donne che all'inizio della menopausa accusano disturbi gravi tali da peggiorare di molto la qualità della loro vita, le loro relazioni umane e l'intesa sessuale con il partner, dovrebbero considerare l'ipotesi di iniziare una terapia ormonale sostitutiva che è, senza dubbio, efficace nell'apportare un considerevole miglioramento della loro vita. A condizione, tuttavia, che questa cura sia serenamente accettata: non sia vissuta con disagio, come qualcosa di "innaturale" o con ansia, come possibile causa di malattie. Sarà, in seguito, compito del medico verificare l'esistenza di situazioni che "controindicano", cioè impediscono, l'inizio della terapia.
  2. Nelle donne che decidono di seguirla, oltre agli effetti immediati, la TOS produrrà benefici a lungo termine sulla massa ossea , prevenendo osteoporosi e fratture.
  3. Trattamenti prolungati possono far aumentare il rischio di avere un tumore mammario, ma riducono d'uguale misura il rischio di sviluppare tumori del colon . Sottoporsi a periodiche visite senologiche e Mammografie aiuterà senz'altro a dare tranquillità e permetterà, in ogni caso, una diagnosi precoce.
  4. Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è probabilmente caratterizzata da un bilancio rischi/benefici molto favorevole.
  5. Negli anni successivi, sospesa la terapia ormonale, i sintomi vasomotori tenderanno ad attenuarsi, mentre la secchezza vaginale potrebbe persistere. In questi casi possono essere presi in considerazione gli estrogeni per via vaginale e specifici trattamenti per migliorare l'insonnia e gli altri disturbi.
  6. In ogni caso, in assenza di disturbi menopausali importanti, o se si preferisce non intraprendere la terapia ormonale, le donne dovrebbero valutare, periodicamente, con esami appropriati, l'insorgenza dell'osteoporosi. La TOS può prevenirla, ma anche con difosfonati e raloxifene si possono raggiungere gli stessi risultati.
  7. Un caso particolare è quello delle donne che hanno una menopausa precoce, spontanea o provocata dall'asportazione delle ovaie . In queste, la terapia ormonale non comporta alcun rischio "aggiuntivo" se protratta sino all'età in cui mediamente insorge la menopausa. Non assumere la terapia, potrebbe, al contrario, avere effetti negativi nell'età avanzata poiché esse restano più a lungo private dell'effetto protettivo degli estrogeni.
  8. L'assunzione della terapia ormonale non deve far trascurare le altre misure utili a mantenere una condizione di benessere psico-fisico , come l'astensione dal fumo, non ingrassare, fare esercizio fisico, mantenersi attiva, coltivare interessi culturali, relazioni umane e seguire i consigli del medico per prevenire le malattie cardiovascolari. Queste misure, da sole, anche senza essere accompagnate da una terapia sostitutiva, possono assicurare, a lungo, benessere fisico e psichico.
  9. Occorre, infine, essere consapevoli che benessere, felicità e salute non sono garantiti da farmaci o "erbe", ma da una strategia diversa da donna a donna e costituita da un insieme di provvedimenti e non solo da farmaci.

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