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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

A cura di Luigia Atorino

Coprire il fabbisogno energetico di malati che non possono alimentarsi naturalmente. Questa la principale indicazione della nutrizione artificiale (NA) che è considerata ormai, a tutti gli effetti, una disciplina medica vera e propria.
La NA si configura come un trattamento sostitutivo (come per esempio la ventilazione meccanica o l’emodialisi) poiché ci si ricorre, in modo temporaneo o permanente, in sostituzione dell’alimentazione naturale nei pazienti in cui quest’ultima risulta compromessa, completamente o in parte, da una sottostante patologia. L’alimentazione naturale, infatti, presuppone la capacità dell’individuo di svolgere diverse funzioni: assunzione del cibo dalla bocca, masticazione, deglutizione, digestione, transito intestinale, assorbimento dei nutrienti. L’alterazione anche parziale di una o più di queste funzioni, che perdura per oltre sette giorni, spinge il medico a prescrivere un trattamento di NA.
Esistono due tipi di nutrizione artificiale: la NA per via endovenosa, cosiddetta parenterale, in cui gli alimenti vengono introdotti direttamente nella circolazione sanguigna mediante l’inserimento di un catetere in una vena periferica o centrale e quella enterale che consiste nella somministrazione di nutrienti, in forma più o meno complessa, a livello dello stomaco, dell’intestino (duodeno o digiuno) tramite apposite sonde inserite dal naso, dalla bocca o da specifici orifizi realizzati all’uopo.
La NA può avere un ruolo sia profilattico sia terapeutico: aiuta a prevenire la malnutrizione o a risolvere uno stato di malnutrizione già instaurato. Ne consegue che l’appropriato utilizzo di questa procedura richiede un’approfondita conoscenza, non solo del problema malnutrizione, ma anche del rischio di malnutrizione, vale a dire delle numerose condizioni cliniche che possono modificare negativamente lo stato di nutrizione. Per esempio, possono diventare malnutriti soggetti con malattie acute e croniche, con abitudini alimentari scorrette, individui che assumono costantemente farmaci che interferiscono con l’assorbimento delle sostanze nutritive e coloro che sono sottoposti ad alcune terapie quali la radioterapia.

Poiché sia la nutrizione artificiale parenterale sia quella enterale necessitano di particolari protocolli terapeutici e di monitoraggio, personalizzati a seconda dello stato generale di salute del singolo paziente, la Sinpe (Società italiana di nutrizione parenterale ed enterale) ha formulato nel 2002 specifiche linee guida per un corretto impiego di tale procedura medica in ambito ospedaliero. Realizzata in meno dell’8% degli ospedali italiani, la gestione ottimale della NA prevederebbe un approccio centralizzato nei diversi reparti ospedalieri da parte di Servizi di Nutrizione Clinica multidisciplinari con specifiche competenze.

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La nutrizione artificiale svolge una funzione fondamentale in diversi ambiti clinici, quali pediatria, geriatria, terapia intensiva, oncologia e terapie palliative. Distinte categorie di pazienti possono trarre giovamento da tale procedura che viene inevitabilmente gestita da numerose figure: medici di base, specialisti e operatori sanitari. Precise attitudini e standard operativi di adeguato livello garantiscono, infatti, la prevenzione, la diagnosi tempestiva e la risoluzione delle sue più frequenti complicanze tecniche e metaboliche, rendendola uno strumento valido per migliorare il percorso di cura dei malati.

La NA sta diventando sempre più spesso un trattamento cronico poiché oltre che in ospedale è utilizzata anche a domicilio laddove le condizioni cliniche del malato consentono la prosecuzione della terapia al di fuori della struttura ospedaliera. In particolare, la nutrizione artificiale domiciliare (NAD) è rivolta a pazienti clinicamente stabili che altrimenti dovrebbero continuare il ricovero esclusivamente per ricevere il trattamento nutrizionale. La NAD può, quindi, evitare il protarsi dell’ospedalizzazione e facilitare la reintegrazione familiare, sociale e lavorativa del paziente, nonché consentire una notevole riduzione della spesa sanitaria. Come si può facilmente immaginare, la realizzazione della NAD richiede che siano presenti idonee condizioni socio-familiari tali da garantire sicurezza ed efficacia di questa pratica medica al di fuori dell’ambiente ospedaliero.

È stato dimostrato che la nutrizione artificiale riesce a prolungare la sopravvivenza in pazienti affetti da patologie tumorali, neurologiche e gastrointestinali la cui evoluzione è significativamente dipendente dal deterioramento dello stato di nutrizione e dall’insorgenza di una condizione di malnutrizione. In questi pazienti, la NA deve essere considerata una vera e propria terapia “salvavita”. Dalla letteratura internazionale emerge un aumento della nutrizione parenterale domiciliare nei pazienti oncologici e anche i dati relativi alla nutrizione enterale mostrano un impiego sempre maggiore di questo trattamento nei pazienti anziani e neurologici.
Come tutte le procedure terapeutiche, soltanto il medico è in grado di stabilire in modo appropriato indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati della NA. L’avvio o l’astensione, così come il proseguimento o l’interruzione di questa procedura rappresentano responsabilità del medico, fatto salvo quanto riconosciuto dal codice deontologico al malato o al tutore legale nell’esercitare il diritto al consenso e all’autodeterminazione. In conclusione, la nutrizione artificiale, in accordo con la Convenzione di Oviedo nel 1997, deve essere attuata in presenza delle riconosciute indicazioni e con il consenso del paziente il quale, se capace di intendere e di volere, non può essere obbligato ad accertarla.

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Vi sono, infine, situazioni in cui ricorrere alla NA significa mantenere in vita il malato per un tempo superiore alla storia naturale della malattia: nei casi di stato vegetativo permanente o di patologie neurodegenerative (malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, Sclerosi Laterale Amiotrofica) in fase particolarmente avanzata. In queste situazioni, la decisione di intraprendere, proseguire o interrompere specifici trattamenti sostitutivi, tra cui la NA, implica problematiche molto più complesse e delicate valutazioni bioetiche da affrontare, caso per caso, con la collaborazione del neurologo, del nutrizionista clinico, degli altri specialisti coinvolti e dell’assistente familiare.

Riferimenti bibliografici
- Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002: Aspetti Bioetici della Nutrizione Artificiale, RINPE, 2002, S95-S97
- Oviedo - Convenzione per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina: Convenzione sui Diritti dell’Uomo e la biomedicina- 4 Aprile 1997
- Körner U, Bondolfi A, Bühler E, Macfie J, Meguid MM, Messing B, Oehmichen F, Valentini L, Allison SP., Ethical and legal aspects of enteral nutrition. Clin Nutr. 2006; 25(2):196-202. -  Casarett D, Kapo J, Caplan A., Appropriate use of artificial nutrition and hydration-fundamental principles and recommendations. N Engl J Med. 2005;15; 353(24):2607-12.

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