"Un'anamnesi ben raccolta vale già mezza diagnosi"
Maurizio Ascoli
La Semeiotica è la disciplina medica che studia i segni clinici di una patologia sul paziente.
Il termine deriva dal greco "semèion" (σημεῖον) che significa segno, e le sue origini possono esser fatte risalire ad Ippocrate e Galeno. Fondata
inizialmente solo sull'osservazione e l'interpretazione dei segni di una malattia,
la Semeiotica può oggi contare anche sull'ausilio degli esami di laboratorio e
sull'osservazione dei risultati delle indagini strumentali.
La Semeiotica è una disciplina fondamentale per la formazione e la professione
dei medici, fornendo a questi ultimi le basi di partenza sulle quali poi fondare
il ragionamento clinico. Ogni patologia comporta una serie di modificazioni anatomo-funzionali
degli organi e dell'organismo: queste normalmente vengono distinte in sintomi,
ovvero i disturbi lamentati dal paziente al momento del raccoglimento dell'anamnesi
e in segni, che sono invece le manifestazioni della patologia indagate dalla Semeiotica.
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Lo studio semeiologico del paziente normalmente si costituisce di tre momenti
fondamentali: l'anamnesi, l'esame obiettivo e la Semeiotica indiretta.
Anamnesi
È il momento del primo colloquio con il paziente. Il termine deriva dal greco
"anàmnesis" (ἀνάμνησις), che significa letteralmente "ricordo", "reminescenza".
Il medico raccoglie dalla viva voce del malato e/o dai suoi familiari, informazioni
utili e dati sulla vita del soggetto che possono aiutarlo a costruire un quadro
clinico più preciso. Questa fase della visita aiuta a portare alla luce elementi
che difficilmente si renderebbero palesi durante gli esami clinici e obiettivi.
In taluni casi le informazioni raccolte durante l'anamnesi possono costituire
gli unici indizi sui quali costruire una corretta diagnosi.
Si deve distinguere tra l'anamnesi familiare e quella personale. Nel primo caso
ad essere presa in esame è la famiglia del paziente, così che il medico possa
venire a conoscenza delle condizioni patologiche che possono aver influito sul
soggetto, sia da un punto di vista fisico che mentale, ma anche la sua familiarità
a determinate patologie o l'ereditarietà di specifici fattori patogeni.
L'anamnesi personale si concentra invece sul paziente. Essa si divide a sua volta
in anamnesi fisiologica e patologica. Nella prima categoria rientrano tutte quelle
informazioni generiche sul malato, come data e luogo di nascita, abitudini di
vita, l'ambiente in cui vive, il lavoro svolto, lo stato civile. Particolare attenzione
viene prestata dal medico all'aspetto psicologico del paziente e al suo carattere
(se per esempio è un soggetto ansioso o ipocondriaco) e all'eventuale presenza
di disturbi più o meno gravi della sfera psichica. E, ancora, rientrano nel momento
dell'anamnesi fisiologica anche dettagli sulle abitudini alimentari e del sonno
del soggetto, sulla sete, la digestione, la diuresi, la sua attività sessuale
come anche l'eventuale dipendenza da droghe, alcol o tabacco. Per le donne, è
importante che il medico raccolga dati sul menarca, sui cicli mestruali e l'uso
di contraccettivi.
L'anamnesi patologica invece ha come obiettivo quello di raccogliere tutte le
informazioni necessarie relative alle affezioni sofferte dal paziente nella sua
vita, a partire da quelle dell'età infantile, con dettagli in merito all'epoca
della loro comparsa, la durata, la modalità con cui si sono presentate e i disturbi
ad esse correlati. In seguito il medico può arrivare a raccogliere l'anamnesi
patologica recente che si concentra sulla descrizione del disturbo che presenta
il paziente al momento della visita. I confini tra l'anamnesi patologica remota
(la prima) e quella recente non sono sempre netti: il disturbo del paziente può
presentare in molti casi rapporti più o meno diretti con il fenomeno patologico
pregresso.
In caso di dolore, il medico individua l'area dell'organismo dolente, la sede
dell'irradiazione e il carattere della manifestazione, considerando al contempo
la presenza o meno di febbre o altri disturbi conclamati.
Un capitolo a parte spetta all'anamnesi lavorativa. Esposizione a sostanze, presenza
nell'aria di materiali o altre condizioni (come la postura o l'impiego prolungato
del pc), possono, infatti, determinare la comparsa di disturbi di differente entità
o delle cosiddette malattie professionali.
Infine l'anamnesi farmacologica del paziente: il medico domanderà al soggetto
se fa uso regolare di farmaci, sia per escludere eventuali effetti collaterali
di questi ultimi, sia per lo studio della terapia che prescriverà.
Esame obiettivo
È la fase che segue l'anamnesi. Dopo aver interrogato il paziente, il medico
passa all'esame dei segni della patologia sull'organismo. L'esame solitamente
viene condotto secondo uno schema standardizzato che segue schematicamente, appunto,
vari passaggi.
Prima di tutto viene analizzato l'aspetto sensorio. Il paziente può infatti presentare
delle modificazioni del contegno psichico, avere alterazioni di natura depressiva
(solitamente identificato in stati come sonnolenza o letargo) o irritativa (come
il delirio). Nel primo caso il medico si trova davanti ad un soggetto "rallentato"
e flemmatico, il che può essere già indice di svariati fattori, da fenomeni febbrili
legati all'influenza, stati di intossicazione endogena, fino a fenomeni legati
ai livelli glicemici. Le modificazioni di forma irritativa invece possono interessare
il paziente in stato di delirio per l'alta temperatura corporea, per uno stato
tossico, affezioni cerebrali o psicopatie.
Altro aspetto da valutare è l'atteggiamento del paziente. Quest'ultimo può tenere
una postura eretta (per scelta o per costrizione) o stare seduto (per le stesse
ragioni). Il malato può anche trovarsi a letto (posizione di decubito). Vi è una
grande differenza tra il paziente che può sostenersi da solo e quello rilasciato,
abbandonato alla forza di gravità. Dai due differenti atteggiamenti assunti, possono
dedursi due diversi stati di salute.
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In alcuni casi il paziente prova dolore o fastidi di differente natura ed entità
che lo obbligano a mantenere una posizione: il paziente in preda ad una colica
renale ad esempio, tenderà a stare sdraiato sul fianco corrispondente al rene
dolente perché il contatto con il materasso e la compressione dell'organo possono
portare un lieve sollievo del dolore. Il soggetto al primo stadio di pleurite
preferisce invece un decubito laterale opposto al lato malato perché la compressione
sul polmone dolorante riacutizza il fastidio. Il decubito prono, a pancia in sotto,
è tipico nei soggetti affetti da dolori addominali, la posizione ortopnoica (come
se si stesse seduti) o con il busto reclinato in avanti, è invece una postura
che dà sollievo nel caso di dispnea perché facilita l'escursione respiratoria.
E gli esempi potrebbero essere ancora moltissimi.
In Semeiotica, e in particolare durante l'esame obiettivo, ruolo rilevante ha
anche la fisiognomica. L'espressione del volto (detto in gergo facies) può fornire
molti indizi. Un viso rilassato, un'espressione "composita" sono indice di buone
condizioni di salute. Quando il volto è alterato è invece probabile che il paziente
non si senta bene. Alcuni tipi di patologie sono ben identificabili già dall'espressione
e dalle sembianze che assume la faccia del malato, come per l'ipertiroidismo,
caratterizzato dal tipico occhio fuori dall'orbita (esoftalmo). Le labbra aride
e il colorito pallido con occhi cerchiati e incavati possono indicare forte sofferenza
addominale mentre una carnagione giallognola possono essere segni di ittero. Lineamenti
molto contratti e tirati possono indicare sofferenza.
Discorso a parte merita il dolore che accompagna, seppur diversamente, varie
patologie. Esso ha un significato protettivo, è il modo attraverso cui l'organismo
mette il soggetto in allarme, la modalità in cui comunica che qualcosa non va.
Spegnere il dolore attraverso l'impiego di farmaci non conoscendo la causa che
origina il male, può essere controproducente perché rischia di "insabbiare" un
prezioso sintomo, a volte corrispondente anche a problematiche di salute gravi,
ritardando la diagnosi. Non tutte le forme di dolore sono uguali; al di là dell'intensità,
esso può essere tagliente, profondo, latente, lancinante, lieve, pulsante, continuo,
tensivo, costrittivo e via dicendo. In alcuni casi può essere molto intenso (colica
renale, infarto miocardico, nevralgia del trigemino) e anche il suo andamento
nel tempo può essere diverso da caso a caso. Il dolore, la sua localizzazione
e intensità, le circostanze in cui compare e scompare, insomma, rappresentano
un'informazione fondamentale ai fini diagnostici.
L'esame obiettivo non si limita all'osservazione. Il medico può acquisire informazioni
sullo stato di salute del paziente anche attraverso il contatto con esso. Possono
essere utilizzati differenti metodi di esplorazione diretta e l'ispezione può
fornire dati molto significativi. Essa può essere fatta attraverso la palpazione
ad esempio, per mezzo della quale possono essere fatti vari rilievi: dal fremito
vocale a quello bronchiale e cardiaco; e ancora possono essere individuati sfregamenti
pleurici, problematiche ossee e articolari. Altro indicatore importante per il
medico è il suono che viene prodotto percuotendo la superficie del corpo all'altezza
dei vari distretti. Suoni non conformi al normale possono mostrare l'esistenza
di problemi a carico dei vari tessuti e organi: una cavità vuota ad esempio emetterà
un suono diverso rispetto ad una piena di liquido, il quale a sua volta può avere
varie consistenze corrispondenti a diverse patologie. Altro mezzo per l'esplorazione
del corpo del paziente, strettamente collegato al suono degli organi, è lo stetoscopio:
attraverso questo strumento il medico ausculta i rumori emessi dal corpo del paziente
e verifica che il funzionamento degli organi sia nella norma.
Il medico durante l'esame obiettivo deve tener conto anche del complesso psico-fisico
del paziente. La sofferenza di uno o più organi o apparati può avere delle forti
ripercussioni anche sull'aspetto psicologico del paziente. Allo stesso modo la
somatizzazione di alcuni stati psicologici, può portare alla comparsa di disturbi
e sofferenze di organo. Il medico generalmente riesce a farsi un'idea delle caratteristiche
emotive del paziente già durante il colloquio nel momento dell'anamnesi.
Altri aspetti che il medico deve tenere in considerazione sono il carattere della
cute e la temperatura corporea, lo stato delle mucose e della cavità orale, il
tessuto sottocutaneo, le ghiandole superficiali, il tono muscolare, la nutrizione,
la costituzione scheletrica, il polso e il respiro.
Semeiotica indiretta
La terza fase è rappresentata dal momento in cui il medico, sulla base delle
ipotesi effettuate a seguito dei precedenti due passaggi, indirizza il paziente
verso esami specifici allo scopo di confermare o confutare la propria idea diagnostica.
Prima dell'avvento della tecnologia e dell'introduzione delle moderne strumentazioni
di laboratorio, l'unica pratica sulla quale il medico poteva fare affidamento
per una diagnosi era la Semeiotica, unita al suo intuito e alle proprie conoscenze.
Ancora oggi l'anamnesi e l'esame obiettivo continuano a rappresentare due momenti
fondamentali, considerando i persistenti limiti delle varie metodiche di indagine..
Bibliografia
- Tamburino G., Il Rasario. Manuale di Semeiotica Medica, Idelson-Gnocchi, 2010,
Napoli
- Fradà G., Semeiotica Medica, Piccin Nuova Libraria, 1983, Padova
- Ponzio A., Petrilli S., Semeiotica, Meltemi, 2003, Roma
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