LA SEMEIOTICA MEDICA

A cura di Anna Paola Tortora

"Un'anamnesi ben raccolta vale già mezza diagnosi"
Maurizio Ascoli

La Semeiotica è la disciplina medica che studia i segni clinici di una patologia sul paziente. Il termine deriva dal greco "semèion" (σημεῖον) che significa segno, e le sue origini possono esser fatte risalire ad Ippocrate e Galeno. Fondata inizialmente solo sull'osservazione e l'interpretazione dei segni di una malattia, la Semeiotica può oggi contare anche sull'ausilio degli esami di laboratorio e sull'osservazione dei risultati delle indagini strumentali.

La Semeiotica è una disciplina fondamentale per la formazione e la professione dei medici, fornendo a questi ultimi le basi di partenza sulle quali poi fondare il ragionamento clinico. Ogni patologia comporta una serie di modificazioni anatomo-funzionali degli organi e dell'organismo: queste normalmente vengono distinte in sintomi, ovvero i disturbi lamentati dal paziente al momento del raccoglimento dell'anamnesi e in segni, che sono invece le manifestazioni della patologia indagate dalla Semeiotica.

Lo studio semeiologico del paziente normalmente si costituisce di tre momenti fondamentali: l'anamnesi, l'esame obiettivo e la Semeiotica indiretta.

Anamnesi
È il momento del primo colloquio con il paziente. Il termine deriva dal greco "anàmnesis" (ἀνάμνησις), che significa letteralmente "ricordo", "reminescenza". Il medico raccoglie dalla viva voce del malato e/o dai suoi familiari, informazioni utili e dati sulla vita del soggetto che possono aiutarlo a costruire un quadro clinico più preciso. Questa fase della visita aiuta a portare alla luce elementi che difficilmente si renderebbero palesi durante gli esami clinici e obiettivi. In taluni casi le informazioni raccolte durante l'anamnesi possono costituire gli unici indizi sui quali costruire una corretta diagnosi.

Si deve distinguere tra l'anamnesi familiare e quella personale. Nel primo caso ad essere presa in esame è la famiglia del paziente, così che il medico possa venire a conoscenza delle condizioni patologiche che possono aver influito sul soggetto, sia da un punto di vista fisico che mentale, ma anche la sua familiarità a determinate patologie o l'ereditarietà di specifici fattori patogeni.

L'anamnesi personale si concentra invece sul paziente. Essa si divide a sua volta in anamnesi fisiologica e patologica. Nella prima categoria rientrano tutte quelle informazioni generiche sul malato, come data e luogo di nascita, abitudini di vita, l'ambiente in cui vive, il lavoro svolto, lo stato civile. Particolare attenzione viene prestata dal medico all'aspetto psicologico del paziente e al suo carattere (se per esempio è un soggetto ansioso o ipocondriaco) e all'eventuale presenza di disturbi più o meno gravi della sfera psichica. E, ancora, rientrano nel momento dell'anamnesi fisiologica anche dettagli sulle abitudini alimentari e del sonno del soggetto, sulla sete, la digestione, la diuresi, la sua attività sessuale come anche l'eventuale dipendenza da droghe, alcol o tabacco. Per le donne, è importante che il medico raccolga dati sul menarca, sui cicli mestruali e l'uso di contraccettivi.
L'anamnesi patologica invece ha come obiettivo quello di raccogliere tutte le informazioni necessarie relative alle affezioni sofferte dal paziente nella sua vita, a partire da quelle dell'età infantile, con dettagli in merito all'epoca della loro comparsa, la durata, la modalità con cui si sono presentate e i disturbi ad esse correlati. In seguito il medico può arrivare a raccogliere l'anamnesi patologica recente che si concentra sulla descrizione del disturbo che presenta il paziente al momento della visita. I confini tra l'anamnesi patologica remota (la prima) e quella recente non sono sempre netti: il disturbo del paziente può presentare in molti casi rapporti più o meno diretti con il fenomeno patologico pregresso.
In caso di dolore, il medico individua l'area dell'organismo dolente, la sede dell'irradiazione e il carattere della manifestazione, considerando al contempo la presenza o meno di febbre o altri disturbi conclamati.
Un capitolo a parte spetta all'anamnesi lavorativa. Esposizione a sostanze, presenza nell'aria di materiali o altre condizioni (come la postura o l'impiego prolungato del pc), possono, infatti, determinare la comparsa di disturbi di differente entità o delle cosiddette malattie professionali.
Infine l'anamnesi farmacologica del paziente: il medico domanderà al soggetto se fa uso regolare di farmaci, sia per escludere eventuali effetti collaterali di questi ultimi, sia per lo studio della terapia che prescriverà.

Esame obiettivo
È la fase che segue l'anamnesi. Dopo aver interrogato il paziente, il medico passa all'esame dei segni della patologia sull'organismo. L'esame solitamente viene condotto secondo uno schema standardizzato che segue schematicamente, appunto, vari passaggi.
Prima di tutto viene analizzato l'aspetto sensorio. Il paziente può infatti presentare delle modificazioni del contegno psichico, avere alterazioni di natura depressiva (solitamente identificato in stati come sonnolenza o letargo) o irritativa (come il delirio). Nel primo caso il medico si trova davanti ad un soggetto "rallentato" e flemmatico, il che può essere già indice di svariati fattori, da fenomeni febbrili legati all'influenza, stati di intossicazione endogena, fino a fenomeni legati ai livelli glicemici. Le modificazioni di forma irritativa invece possono interessare il paziente in stato di delirio per l'alta temperatura corporea, per uno stato tossico, affezioni cerebrali o psicopatie.

Altro aspetto da valutare è l'atteggiamento del paziente. Quest'ultimo può tenere una postura eretta (per scelta o per costrizione) o stare seduto (per le stesse ragioni). Il malato può anche trovarsi a letto (posizione di decubito). Vi è una grande differenza tra il paziente che può sostenersi da solo e quello rilasciato, abbandonato alla forza di gravità. Dai due differenti atteggiamenti assunti, possono dedursi due diversi stati di salute.
In alcuni casi il paziente prova dolore o fastidi di differente natura ed entità che lo obbligano a mantenere una posizione: il paziente in preda ad una colica renale ad esempio, tenderà a stare sdraiato sul fianco corrispondente al rene dolente perché il contatto con il materasso e la compressione dell'organo possono portare un lieve sollievo del dolore. Il soggetto al primo stadio di pleurite preferisce invece un decubito laterale opposto al lato malato perché la compressione sul polmone dolorante riacutizza il fastidio. Il decubito prono, a pancia in sotto, è tipico nei soggetti affetti da dolori addominali, la posizione ortopnoica (come se si stesse seduti) o con il busto reclinato in avanti, è invece una postura che dà sollievo nel caso di dispnea perché facilita l'escursione respiratoria. E gli esempi potrebbero essere ancora moltissimi.

In Semeiotica, e in particolare durante l'esame obiettivo, ruolo rilevante ha anche la fisiognomica. L'espressione del volto (detto in gergo facies) può fornire molti indizi. Un viso rilassato, un'espressione "composita" sono indice di buone condizioni di salute. Quando il volto è alterato è invece probabile che il paziente non si senta bene. Alcuni tipi di patologie sono ben identificabili già dall'espressione e dalle sembianze che assume la faccia del malato, come per l'ipertiroidismo, caratterizzato dal tipico occhio fuori dall'orbita (esoftalmo). Le labbra aride e il colorito pallido con occhi cerchiati e incavati possono indicare forte sofferenza addominale mentre una carnagione giallognola possono essere segni di ittero. Lineamenti molto contratti e tirati possono indicare sofferenza.

Discorso a parte merita il dolore che accompagna, seppur diversamente, varie patologie. Esso ha un significato protettivo, è il modo attraverso cui l'organismo mette il soggetto in allarme, la modalità in cui comunica che qualcosa non va. Spegnere il dolore attraverso l'impiego di farmaci non conoscendo la causa che origina il male, può essere controproducente perché rischia di "insabbiare" un prezioso sintomo, a volte corrispondente anche a problematiche di salute gravi, ritardando la diagnosi. Non tutte le forme di dolore sono uguali; al di là dell'intensità, esso può essere tagliente, profondo, latente, lancinante, lieve, pulsante, continuo, tensivo, costrittivo e via dicendo. In alcuni casi può essere molto intenso (colica renale, infarto miocardico, nevralgia del trigemino) e anche il suo andamento nel tempo può essere diverso da caso a caso. Il dolore, la sua localizzazione e intensità, le circostanze in cui compare e scompare, insomma, rappresentano un'informazione fondamentale ai fini diagnostici.

L'esame obiettivo non si limita all'osservazione. Il medico può acquisire informazioni sullo stato di salute del paziente anche attraverso il contatto con esso. Possono essere utilizzati differenti metodi di esplorazione diretta e l'ispezione può fornire dati molto significativi. Essa può essere fatta attraverso la palpazione ad esempio, per mezzo della quale possono essere fatti vari rilievi: dal fremito vocale a quello bronchiale e cardiaco; e ancora possono essere individuati sfregamenti pleurici, problematiche ossee e articolari. Altro indicatore importante per il medico è il suono che viene prodotto percuotendo la superficie del corpo all'altezza dei vari distretti. Suoni non conformi al normale possono mostrare l'esistenza di problemi a carico dei vari tessuti e organi: una cavità vuota ad esempio emetterà un suono diverso rispetto ad una piena di liquido, il quale a sua volta può avere varie consistenze corrispondenti a diverse patologie. Altro mezzo per l'esplorazione del corpo del paziente, strettamente collegato al suono degli organi, è lo stetoscopio: attraverso questo strumento il medico ausculta i rumori emessi dal corpo del paziente e verifica che il funzionamento degli organi sia nella norma.

Il medico durante l'esame obiettivo deve tener conto anche del complesso psico-fisico del paziente. La sofferenza di uno o più organi o apparati può avere delle forti ripercussioni anche sull'aspetto psicologico del paziente. Allo stesso modo la somatizzazione di alcuni stati psicologici, può portare alla comparsa di disturbi e sofferenze di organo. Il medico generalmente riesce a farsi un'idea delle caratteristiche emotive del paziente già durante il colloquio nel momento dell'anamnesi.

Altri aspetti che il medico deve tenere in considerazione sono il carattere della cute e la temperatura corporea, lo stato delle mucose e della cavità orale, il tessuto sottocutaneo, le ghiandole superficiali, il tono muscolare, la nutrizione, la costituzione scheletrica, il polso e il respiro.

Semeiotica indiretta
La terza fase è rappresentata dal momento in cui il medico, sulla base delle ipotesi effettuate a seguito dei precedenti due passaggi, indirizza il paziente verso esami specifici allo scopo di confermare o confutare la propria idea diagnostica.
Prima dell'avvento della tecnologia e dell'introduzione delle moderne strumentazioni di laboratorio, l'unica pratica sulla quale il medico poteva fare affidamento per una diagnosi era la Semeiotica, unita al suo intuito e alle proprie conoscenze. Ancora oggi l'anamnesi e l'esame obiettivo continuano a rappresentare due momenti fondamentali, considerando i persistenti limiti delle varie metodiche di indagine..

Bibliografia
- Tamburino G., Il Rasario. Manuale di Semeiotica Medica, Idelson-Gnocchi, 2010, Napoli
- Fradà G., Semeiotica Medica, Piccin Nuova Libraria, 1983, Padova
- Ponzio A., Petrilli S., Semeiotica, Meltemi, 2003, Roma