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LE ALLERGIE

(A cura della Dott.ssa Nadia Borrillo)



Patogenesi e diagnosi
Quadri clinici

Rinite allergica | Asma bronchiale | Orticaria e  angioedema | Dermatite atopica | Allergia alimentare | Allergie ai farmaci

Le patologie allergiche rappresentano un rilevante problema di salute pubblica per l’aumento dei casi e per il conseguente aumento della spesa pubblica, non solo per la diagnosi e la terapia farmacologica, ma anche per la possibile inabilità temporanea o permanente al lavoro che può causare.
Attualmente, almeno un terzo della popolazione lamenta la comparsa di varie forme allergiche, con uno spettro di manifestazioni cliniche assai variabili, che coinvolgono l’apparato respiratorio, l’apparato gastrointestinale, la cute. Negli ultimi dieci anni sono aumentati i casi di pazienti sensibilizzati verso più sostanze, inoltre all’aumento della sensibilizzazione è associato un aumento della manifestazione clinica contemporanea di rinite ed asma allergica.

Allergia deriva da due parole greche: allos che significa diverso, ergon che significa effetto. Quando si parla di allergia si intende perciò la reattività spontanea ed esagerata dell’organismo del soggetto allergico a particolari sostanze, che risultano invece innocue nell’80% della popolazione.
I termini ipersensibilità ed allergia sono comunemente usati come sinonimi. Le malattie allergiche sono malattie atopiche la cui caratteristica è la presenza di una particolare classe di anticorpi specifici (IgE). Per atopia si intende la tendenza ereditaria alla reazione di ipersensibilità immediata da anticorpi IgE.

Patogenesi delle allergie

L’individuo allergico, quando viene a contatto con determinate sostanze, innocue per altri individui, sviluppa una risposta immunitaria abnorme. Le sostanze in grado di stimolare la reazione allergica vengono dette allergeni. L’allergene è infatti considerata una sostanza dotata di potere antigene, cioè tale da provocare la produzione di anticorpi quando entra nell’organismo.
Gli allergeni possono provocare una reazione allergica penetrando nell’organismo secondo diverse modalità: più comunemente per via aerea (come ad esempio le polveri ed i pollini), per via alimentare, per via topica, per via iniettiva.Gli allergeni più comuni in natura includono:

  • proteine globulari di polline (elemento maschile necessario per la riproduzione delle piante)
  • veleni di insetti
  • acari della polvere
  • micofiti (muffe e lieviti)
  • alimenti
  • farmaci

Il sistema di difesa dell’organismo
Il nostro organismo possiede un sistema specializzato per difenderci dalle sostanze tossiche come pure dai microorganismi patogeni. Questo sistema è costituito dai leucociti o globuli bianchi, dal sistema macrofagico tessutale e dal tessuto linfoide .

I leucociti sono prodotti dal midollo osseo e poi immessi nel sangue per essere trasportati dove è richiesta la loro azione. Alcuni invece rimangono come "deposito" e vanno nel circolo sanguigno solo in caso di necessità. Possono essere immaginati come unità mobili del nostro organismo e costituiscono un rapido e potente mezzo di difesa.

Il sistema macrofagico tessutale agisce principalmente mediante leucociti chiamati macrofagi: questi sono i monociti del sangue migrati nei tessuti. I macrofagi, specializzati nel processo di fagocitosi, costituiscono una prima linea di difesa a livello dei tessuti, ma sono responsabili anche della risposta cronica, a lungo termine, contro l’infezione.

Meccanismo d’azione:

  • i leucociti (eosinofili, basofili, neutrofili, monociti ) distruggono l’agente estraneo "fagocitandolo"
  • il sistema immunitario forma anticorpi e linfociti sensibilizzati verso l’agente estraneo

I linfociti sono leucociti prodotti dalle cellule staminali del midollo osseo, durante la fase di sviluppo dell’embrione. Alla fine della vita embrionale ed alla nascita subiscono dei processi di differenziazione, in organi specializzati, quindi circolano nel sangue e raggiungono il tessuto linfatico.

Il tessuto linfatico risiede in gran parte nei linfonodi e in minore quantità nel midollo osseo, ma è presente anche in particolari organi (linfatici) come le tonsille, la milza, il timo e alcune aree del tessuto gastrointestinale. Sono aree situate in posizioni strategiche al fine di creare più "fermate di blocco" alla penetrazione degli agenti estranei.

I linfociti appartengono a due distinti classi: linfociti T, che derivano dal timo, responsabili dell’immunità cellulare, ed i linfociti B, che producono gli anticorpi e sono responsabili dell’immunità umorale.

Gli allergeni hanno la particolarità di sviluppare il sistema immunitario mediante la produzione di una classe di anticorpi: le immunoglobuline di tipo E (IgE). A conferma di ciò, gli individui allergici presentano un numero maggiore di IgE. L’ipersensibilità IgE-mediata sembra avere una base genetica, anche se per lo sviluppo della patologia allergica sarebbe necessaria una esposizione prolungata agli allergeni. Fattori genetici, la frequenza e l’intensità dell’esposizione all’allergene contribuiscono allo sviluppo di una risposta allergica ad un particolare antigene.

I meccanismi d’azione della reazione allergica sono complessi. Semplificando, si può dire che la prima esposizione ad un allergene causa una modesta reazione: l’allergene viene riconosciuto come estraneo dall’organismo dai macrofagi tessutali che li fagocitano, i prodotti di degranulazione stimolano una classe di linfociti T, i linfociti T helper (aiutanti) e questi a loro volta inducono un’altra classe di linfociti, i linfociti B, a produrre anticorpi specifici appartenenti alla classe delle immunoglobuline IgE. Questa fase viene detta di sensibilizzazione.Gli anticorpi formati si fissano alla superficie della membrana di due organuli:

  • i mastociti, presenti nei tessuti (si trovano numerosi nella congiuntiva, nelle vie respiratorie, nel tratto gastrointestinale), che hanno la caratteristica di contenere granuli ricchi di istamina
  • i basofili (mastocellule circolanti nel sangue)

Il sistema immunitario ha la caratteristica di possedere una memoria. Ad una successiva esposizione, anche dopo anni, l’allergene si lega agli anticorpi ed i mastociti ed i basofili si "degranulano" e rilasciano dei mediatori chimici, tra i quali l’istamina. Si ha inoltre stimolo della produzione e attivazione di eosinofili con conseguente induzione di un processo infiammatorio cronico. L’esposizione occasionale ad un allergene determina generalmente una reazione autolimitantesi in pochi giorni, mentre l’esposizione continua può cronicizzare l’infiammazione e provocare un danno permanente del tessuto interessato.L’istamina è la sostanza responsabile della caratteristica reazione allergica:

  • vasodilatazione
  • aumento della permeabilità dei vasi, che si manifesta clinicamente con l’arrossamento della cute
  • il pomfo (rilievo cutaneo arrossato e pruriginoso)
  • la reazione pruriginosa

Altri mediatori chimici sono implicati, ma l’istamina è il principale responsabile dei sintomi allergici: gli starnuti, l’ostruzione nasale, il prurito, la rinorrea. Agisce stimolando i recettori di terminazioni nervose, responsabili degli starnuti e del prurito, e i recettori vascolari, che sono responsabili della secrezione e congestione vasale.

La più nota e pericolosa reazione allergica è l’anafilassi. Consiste in una reazione immunitaria acuta provocata dall’introduzione, generalmente per via ematica, di un antigene in un individuo precedentemente sensibilizzato. Ne consegue una reazione generalizzata, con liberazione di grandi quantità di istamina, i cui effetti mettono a rischio di vita il paziente. Nei casi di anafilassi sistemica, le reazioni si manifestano in poco minuti e sono caratterizzate da difficoltà respiratoria e da shock circolatorio che può essere evitato solo mediante iniezioni di adrenalina e cortisonici. 

Le manifestazioni dello shock anafilattico sono: 

  • caduta della pressione
  • pallore
  • tachicardia
  • sudorazione
  • angioedema delle vie aree superiori
  • difficoltà a respirare

fino ad arrivare al collasso circolatorio ed alla morte.

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Cause più frequenti di anafilassi: siero eterologo (ad esempio il siero di cavallo utilizzato nella terapia del morso di serpenti e di ragni), enzimi inoculati per via parenterale (cioè sottocute, via intramuscolare ed endovenosa), gli emoderivati (ad esempio trasfusioni di sangue), le iniezioni desensibilizzanti, i farmaci (comunemente la penicillina) e le punture di insetto (ad esempio il veleno delle api). L’anafilassi può essere peggiorata o scatenata dall’esercizio fisico. Si possono avere reazioni anafilattiche localizzate alla zona di penetrazione dell’antigene: la cute, le membrane nasali, il tratto gastroenterico. Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente simili all’anafilassi ma riconoscono meccanismi diversi.

Comuni agenti allergizzanti

Le sostanze allergizzanti più comuni comprendono sostanze vegetali (pollini di fiori, farine di cereali, pulviscolo di stoffe), prodotti epidermici (forfora proveniente da animali domestici, peli di animali) che determinano più frequentemente l’insorgenza di riniti o asma; le sostanze alimentari (soprattutto carni di pesce o di maiali, uova, latte, alcuni tipi di frutta come le fragole e le pesche, le verdure come gli spinaci) che determinano più frequentemente manifestazioni cutanee (orticaria ed eczemi) e gastrointestinali.

POLLINI
Pollini delle erbe
Sono tra le cause più comuni di allergia respiratoria in ogni parte del mondo; sono responsabili del 30-40% dei casi di allergia. Le specie implicate sono numerose, tra cui segale e graminacee, che spesso sono dotate di reattività crociata tra di loro.
Pollini degli alberi
Le specie responsabili variano da regione a regione e comprendono pioppo, betulla, olmo, olivo, salice, e altri alberi. L’impollinazione comincia a primavera e non dura a lungo, 4-6 settimane; anche in questo caso ci sono rilevanti differenze tra le diverse aree geografiche.
Pollini minori
Le due specie più importanti sono l’Ambrosia artemisiaefolia e l’ambrosia trifida, ma esistono anche altre specie.
 
DERIVATI EPIDERMICI ANIMALI
Forfora del gatto
È associata alla comparsa di asma infantile.
Forfora del cane
Meno comune.
Acaro della polvere domestica
Gli acari sono parassiti non visibili all’occhio umano, di dimensioni dell’ordine di 200-300 micron (visibili solo al microscopio elettronico), il cui habitat naturale è costituito dalla polvere domestica, dai materassi e cuscini di lana, dagli abiti, dalle piume, dai tappeti posti su superfici di cemento. Le zone ad alta umidità (umidità relativa superiore al 50%) costituiscono l’habitat ideale per gli acari domestici, analogamente ai funghi.La fonte di alimentazione è rappresentata essenzialmente dalla desquamazione cutanea (forfora umana), da residui alimentari, da funghi (aspergilli). Le feci di questi parassiti sono la maggiore fonte di allergeni della polvere di casa.I due tipi principali sono: Dermatophagoides pteronynissinus ed il d ermatofagoide della farina .  
 
MICETI
Muffe e lieviti le cui spore hanno azione allergizzante. La complessità di questi allergeni impedisce l’allestimento di estratti standardizzabili. Le specie più importanti appartengono alle famiglie Alternaria, Aspergillus, Penicellium e Cladosporium. Aspergillus e Penicillium sono classificati come allergeni domestici e si annidano in ambienti umidi come le piastrelle dei bagni e i davanzali delle finestre.
 
INSETTI
Da molti studi è emerso che lo scarafaggio può produrre un allergene importante nello scatenare o precipitare un asma bronchiale. In diversi bambini con asma è stata rilevata una positività ai test cutanei per questo antigene e la presenza di IgE specifiche. 
 
ALIMENTI
I più comuni alimenti allergizzanti sono latte, uova, crostacei e molluschi, noci, grano, semi di soia e cioccolata.

Diagnosi

La diagnosi dei vari quadri clinici delle allergie si avvale di procedure comuni.

  • Anamnesi
    Consiste nella raccolta dei dati relativi ai sintomi: periodo di insorgenza, relazioni con l’ambiente, decorso clinico, età di esordio, frequenza delle infiammazioni respiratorie. Queste informazioni hanno un ruolo primario per la diagnosi di queste patologie. Importante è la ricerca della familiarità alle allergie, data la predisposizione ereditaria. Il medico dovrà attentamente ricercare le sostanze con cui il paziente viene a contatto in casa o al lavoro: questo faciliterà la ricerca degli allergeni responsabili mediante i test cutanei.
  • Esame obbiettivo
    La visita medica dovrà ricercare i segni classici della patologia allergica sospettata, ad esempio, nella rinite allergica, la rinorrea e il rossore della congiuntiva bulbare.
  • Esami di laboratorio
    Si ha aumento delle immunoglobuline IgE e degli eosinofili circolanti nel sangue. Gli eosinofili sono anche aumentati nelle secrezioni nasali. Queste indagini non vengono richieste comunemente in quanto per fare diagnosi spesso è sufficiente la visita e la raccolta anamnestica.

Nella diagnosi sono impiegati test in vitro quali RAST o RAST-simili e test in vivo come le prove intradermiche o i prick test. L’identificazione dell’allergene da testare deve tenere conto dell’area geografica, al fine di condurre una ricerca mirata: i pollini infatti variano moltissimo da zona a zona. Il successo di questi test permette sia una adeguata profilassi stagionale, così da ridurre i sintomi, sia eventualmente l’esecuzione della terapia desensibilizzante.

In genere, i rischi associati alle prove cutanee sono minimi. Tuttavia sono riportati casi di anafilassi con esito fatale in soggetti sottoposti a pneumoallergeni . L’infezione locale è rarissima. La possibilità di reazioni anafilattiche impone l’esecuzione dei test in presenza di un medico pronto ad intervenire in caso di reazioni indesiderate. 

Il RAST (Radio Allergo Sorbent Test) misura le IgE specifiche circolanti nel sangue o nei liquidi biologici, come ad esempio le secrezioni nasali. La tecnica consiste nel mescolare l’allergene, legato a particelle insolubili di cellulosa, al siero (parte liquida del sangue che si separa dopo la coagulazione) da esaminare. Qualora siano presenti gli anticorpi IgE specifici per l’antigene, questi si legheranno al complesso e verranno smascherati mediante anticorpi IgE radiomarcati. Viene eseguito quando i test cutanei non sono diagnostici o se ne è impossibile l’esecuzione. Il test è limitato dal basso numero di allergeni testabili.

Nel PRIST (Paper Radio Immuno Sorbent Test) il principio è simile a quello del RAST, ma la determinazione del livello totale di IgE viene eseguita su dischi filtranti di carta. Viene limitato ai casi in cui si voglia fare una diagnosi differenziale fra asma allergico e asma non allergico.

Test cutanei
I test cutanei sono di due tipi: prove intradermiche e prove per scarificazione cutanea o prick test. Le soluzioni per i test sono preparate da estratti di sostanze allergizzanti sospette: si applicano queste "soluzioni campioni" su scarificazioni o punture poco profonde della pelle, oppure vengono iniettate nel derma. La reazione cutanea che ne deriva viene confrontata con test di controllo contenenti una piccola percentuale di istamina. Il test è positivo quando sulla cute si forma un pomfo (rilievo cutaneo) di diametro superiore di 0,5 centimetri il diametro del pomfo ottenuto dal test di controllo. Se il test non è indicativo si procederà con le prove intradermiche dove, mediante una piccola siringa, comunemente quella da tubercolina, si inietta nella pelle una soluzione diluita dell’estratto in esame.I test cutanei sono test di facile esecuzione, sono i più idonei nell’individuazione dell’allergene, danno meno falsi positivi rispetto ai test intradermici e sono inoltre poco costosi.

Si pone indicazione all’esecuzione delle prove cutanee in presenza di:

  • eczema
  • orticaria
  • sospetta intolleranza alimentare
  • reazione a punture d’insetto
  • reazioni a farmaci
  • reazione anafilattica

Controindicazioni:

  • gravidanza
  • assunzione di farmaci quali beta-bloccanti (una classe di farmaci utilizzata nell’ipertensione e nelle aritmie cardiache) che aumentano il rischio di anafilassi, antistaminici che inibiscono la reazione cutanea, come pure le terapie a base di corticosteroidi
  • la presenza di patologie della pelle, come ad esempio la dermatite atopica
  • ansietà del paziente

Test di provocazione nasale
Esistono numerosi metodi per introdurre l’antigene nel naso (inserendo un tampone di cotone imbevuto della sostanza o spruzzando l’estratto da un nebulizzatore). Una reazione positiva è caratterizzata dalla comparsa dopo 30 secondi dei sintomi caratteristici (prurito, starnuti, rinorrea). Viene eseguito occasionalmente. Le prove con allergeni inalanti non sono indicate nei bambini di età inferiore ai 2 anni, perché risultano spesso negative.

Test alimentari di provocazione
Consiste nell’ingestione del cibo sospetto e vengono eseguiti quando i sintomi che si presentano regolarmente sono in relazione con alcuni cibi e additivi alimentari, mentre i test cutanei sono risultati dubbi.

Terapia farmacologica

  • cortisonici topici: somministrati per via inalatoria risolvono lo stato di flogosi locale; i cortisonici per via sistemica (somministrati per bocca o endovena) sono indicati nei casi di particolare gravità.
  • antistaminici: farmaci sintomatici (riducono i sintomi provocati dalla liberazione di istamina).
  • disodiocromogligato: sostanza che inibisce la degranulazione dal mastocita, particolarmente utile nella terapia preventiva.
  • decongestionanti topici: da usare con cautela, perché un uso continuo può aggravare i sintomi provocati dall’edema della mucosa nasale, come avviene nel caso della rinite allergica.
  • antibiotici: solo in presenza di sovrainfezioni batteriche

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