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L’ARTRITE REUMATOIDE

A cura di Ugo Perugini

L’artrite reumatoide è una infiammazione delle articolazioni che provoca dolori, gonfiori, rigidezza degli arti e difficoltà di movimento. È una malattia progressiva che tende a diventare cronica e colpisce le articolazioni mobili del corpo, quelle caratterizzate dalla presenza della membrana sinoviale (diartrodiali ). In particolare, vengono colpite in modo simmetrico le articolazioni delle mani (tranne le ultime falangi), dei piedi, dei polsi, dei gomiti, delle caviglie, delle spalle, delle anche e la colonna vertebrale (la giunzione delle prime tre vertebre). Questa malattia può causare danni alle cartilagini, alle ossa, ai tendini e ai legamenti relativi all’articolazione colpita. L’artrite reumatoide può esordire a ogni età ma si manifesta principalmente verso i 25/45 anni. Tra le persone più colpite le donne superano gli uomini in proporzione di 3/4 a 1. In Italia, questa malattia coinvolge in media oltre 300 mila persone.

Le cause dell’artrite reumatoide

Non sono ancora conosciute le cause dell’artrite reumatoide , sebbene sappiamo che il sistema immunitario gioca un ruolo determinante nello scatenare questo tipo di infiammazione e i danni che ne conseguono. Il sistema immunitario, infatti – che in condizioni normali è una difesa del corpo contro l’aggressione di sostanze estranee (batteri, virus, ecc.) – per motivi ancora non chiariti, in certe circostanze comincia a produrre anticorpi (detti autoanticorpi ) che attaccano le strutture articolari sane e altri organi. In questa reazione immunitaria vengono coinvolte moltissime cellule e sostanze ma gli elementi fondamentali sono i linfociti T, la cui attivazione determina a cascata la secrezione di sostanze infiammatorie (interleuchine, TFN o Tumor Necrosis Factor e altre)

Come si sviluppa il processo infiammatorio delle articolazioni

Un’articolazione normale è circondata da una capsula che la protegge, il cui interno è rivestito da una pellicola sottile molto vascolarizzata – detta membrana sinoviale – che produce un liquido – liquido sinoviale – che ha lo scopo di nutrire e lubrificare la struttura articolare stessa. Quando sopraggiunge la malattia, alcune cellule – dette immunocompetenti – invadono la membrana sinoviale e rilasciano diverse sostanze, tra cui enzimi, anticorpi (il cosiddetto fattore reumatoide) e chitochine , che depositandosi nel tessuto sinoviale, attaccano i tessuti delle articolazioni, e provocano l’infiammazione (sinovite). Questo processo infiammatorio provoca una produzione sovrabbondante di liquido con conseguente tumefazione e gonfiore. L’aumento di volume della membrana dà origine al cosiddetto panno sinoviale che erode e distrugge la cartilagine che riveste i capi ossei e l’osso sottostante, causando un danno permanente. Nei casi più gravi, infatti, il panno sinoviale, oltre a distruggere la levigatezza dei capi articolari creando difficoltà e limitazione dei movimenti, arriva a saldarsi tra le due superfici cartilaginee adiacenti, bloccandole completamente, tanto da far scomparire l’articolazione (anchilosi ).

Una malattia multifattoriale

Secondo alcuni studiosi tra le cause dell’artrite reumatoide potrebbero concorrere fattori ambientali in grado di contribuire a scatenare, in una struttura genetica predisposta, questa patologia: si parla di infezioni virali o batteriche (Epstein-Barr virus o Cytomegalovirus) ma finora senza precise conferme. In ogni caso, si deve escludere che sia contagiosa.
L’artrite reumatoide ha anche una componente ereditaria , in quanto alcune ricerche sul sistema di istocompatibilità umana, cioè l’insieme dei geni di un individuo, ha permesso di dimostrare che le persone con un consanguineo affetto da questa malattia hanno una probabilità 4 volte maggiore di contrarla.
Alcuni ricercatori ipotizzano tra le cause della malattia anche fattori ormonali , considerato che le donne risultano più esposte e che, ad esempio, durante la gravidanza, l’artrite reumatoide migliora nel 75/80% dei casi, tanto che il parto può avvenire in condizioni normali senza problemi per il nascituro. È evidente che la gravidanza in una donna affetta da questa patologia va programmata per tempo al fine di sospendere la terapia farmacologia in atto sia sintomatica che di fondo. Sospensione terapeutica vivamente consigliata anche nella fase di allattamento in quanto la maggior parte dei farmaci assunti viene assorbita dal bambino.

I sintomi della malattia

Si tratta di una patologia nella maggioranza dei casi silenziosa e insidiosa che solo con il passare del tempo manifesta un progressivo ed evidente coinvolgimento delle articolazioni. In altri casi, al contrario, può avere un esordio acuto con interessamento simultaneo di più articolazioni. I suoi sintomi e il suo decorso variano comunque da persona a persona . E spesso cambiano, per lo stesso paziente, di giorno in giorno. Questi aspetti talora ostacolano una diagnosi precoce e un’altrettanto precoce terapia che sono i fattori fondamentali che permettono di sconfiggere la malattia.

Il segno più indicativo dell’artrite reumatoide è naturalmente il dolore – accentuato dal movimento e dal carico – di tutte le articolazioni infiammate, che appaiono calde, gonfie (edema, tumefazione), tese, rosse e, soprattutto, difficili da muovere. Questi segni fisici dell’artrite sono dovuti all’infiammazione del rivestimento delle articolazioni che porta all’ispessimento sinoviale. Tipico è il coinvolgimento simmetrico delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, dei polsi, dei gomiti e delle caviglie. Anche se queste manifestazioni possono verificarsi a carico di qualsiasi altra articolazione.

Il paziente di solito riscontra, alla mattina appena alzato o dopo un lungo periodo di inattività, una certa rigidità degli arti che può durare anche per una mezz’ora. Possono anche essere presenti segni di malessere pomeridiano e di affaticamento (astenia), febbricola, oltre a perdita di appetito e forme di anemia.

È possibile che si sviluppino, inoltre, noduli reumatoidi sottocutanei, non dolenti, sopra l’area dell’osso sottoposto a pressione. Ma in genere non si tratta di una manifestazione precoce. Ciò capita più di frequente attorno al gomito ma può svilupparsi in qualsiasi altra parte del corpo come sulle dita della mano, sulla spina dorsale e sui piedi. Come esito finale della patologia, sono tipiche le deviazioni delle dita a causa di una lussazione dei tendini estensori delle articolazioni del metacarpo.

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Altre manifestazioni che non riguardano le articolazioni ma che si possono occasionalmente rilevare in pazienti che soffrono di artrite reumatoide sono, ad esempio, l’infiammazione del sacco sieroso che riveste il cuore (pericardite) e della membrana polmonare (pleurite). Frequente può essere anche la secchezza degli occhi e della bocca, dovuta all’infiammazione delle ghiandole lacrimali e salivari (sindrome sicca o di Sjögren). Si possono anche verificare casi di vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni) con danni ai tessuti come la pelle, i nervi e altri organi.

Diagnosi dell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide può essere difficile da diagnosticare nelle sue fasi iniziali, soprattutto perché non esiste un esame in grado di individuarla con sicurezza. Lo stesso fattore reumatoide – l’anticorpo presente nella maggioranza dei casi di questa malattia, che può essere scoperto con un semplice esame del sangue (Ra test più noto come reuma test e Waaler-Rose) – è riscontrabile anche in altre patologie e in una certa percentuale di soggetti sani.
I sintomi, inoltre, cambiano da persona a persona e possono essere simili a quelli di altri tipi di artrite o malattie articolari. Può passare, quindi, diverso tempo prima che la si possa diagnosticare con certezza. Inoltre, l’ampia casistica di sintomi si sviluppa nel tempo e solo pochi di essi sono presenti già dalle prime fasi della patologia. La prassi medica in genere segue la seguente procedura per diagnosticare la malattia ed escludere patologie diverse.

  • Storia clinica.
    Una buona comunicazione tra medico e paziente è importante, specialmente in questa patologia: occorre che vengano descritti con precisione e in modo dettagliato i sintomi e quando e come hanno iniziato a manifestarsi.
  • Esame fisico.
    Il medico effettua un esame obiettivo generale delle articolazioni, della pelle, dei riflessi e della funzionalità dei muscoli.
  • Esami di laboratorio.
    Tra gli esami del sangue, un test frequente è quello del fattore reumatoide ma, come abbiamo visto, non sempre garantisce la presenza della malattia. Da qualche tempo, si prescrive anche un test per valutare la presenza degli anticorpi anti-proteine citrullinate (anti-CCP). Altri esami riguardano gli indici di infiammazione, cioè la velocità di eritrosedimentazione (VES), l’elettroforesi proteica e l’emocromo, oltre alla proteina C-reattiva, altro segnalatore dell’attività della malattia.
  • Raggi X.
    Sono usati per verificare il grado di deterioramento delle articolazioni (erosioni ossee). Non sono utili nelle fasi iniziali dell’artrite reumatoide prima che il danno alle ossa sia evidente, ma possono tornare utili più tardi per monitorare il decorso della malattia.
  • Ecografia articolare.
    Utile per evidenziare il processo di infiammazione della membrana sinoviale, dei tendini e la presenza di un versamento articolare (aumento del liquido sinoviale).

Trattamento dell’artrite reumatoide

Sono diversi e articolati i trattamenti utilizzati per affrontare questa malattia ma gli scopi principali sono quelli di:

  • Alleviare il dolore
  • Ridurre il processo infiammatorio
  • Rallentare o bloccare il danno alle articolazioni
  • Migliorare il senso di benessere, senza limitare le funzioni vitali del paziente.

L’approccio terapeutico si articola secondo i seguenti interventi:

  • Terapia farmacologia, sintomatica e di fondo
  • Corretto stile di vita, esercizi fisici, dieta
  • Riabilitazione, mantenimento della funzione articolare
  • Interventi chirurgici

La terapia farmacologia sintomatica ha lo scopo di controllare il dolore e ridurre il fenomeno infiammatorio. In questa categoria, si possono distinguere tre tipi di farmaci.

  • I FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei) costituiscono un’ampia ed eterogenea serie di molecole la cui caratteristica comune è quella di intervenire nella complessa dinamica dell’infiammazione. Tra gli altri citiamo l’aspirina, l’ibuprofen. Ad essi si riconosce un triplice effetto: antinfiammatorio, antidolorifico e antipiretico. Vanno usati con cautela e sotto stretto controllo medico a causa delle possibili interazioni farmacologiche e per gli effetti collaterali soprattutto a livello dell’apparato gastrointestinale e di quello cardiovascolare.
  • Gli inibitori della cicloossigenasi (COXIBs) sono una classe di farmaci piuttosto recente che ha mostrato una notevole efficacia, causando minori effetti collaterali di tipo gastrointestinale. Di recente, però, alcuni studi hanno evidenziato che la loro assunzione comporterebbe un aumentato rischio di complicanze cardiovascolari. Pur conservando un buon rapporto rischio/beneficio, è raccomandata perciò la massima cautela nei pazienti che presentino problemi cardiovascolari.
  • I farmaci antinfiammatori steroidei, a base di cortisone, svolgono una potente azione antinfiammatoria immediata e prolungata. Tra gli altri, da segnalare il methilprednisolone, il prednisone. L’effetto si ottiene anche a bassi dosaggi e spesso vi si ricorre anche come farmaco di fondo. Gli effetti indesiderati più frequenti sono rappresentati da iperglicemia, ipertensione arteriosa, osteoporosi, fragilità vasale. È importante che il dosaggio e la terapia vengano tenuti costantemente sotto controllo medico.

La terapia farmacologia di fondo (DMARDs, cioè Disease-modifying anti-rheumatic drugs) comprende due tipi di farmaci reumatici che, contrariamente ai farmaci antinfiammatori, possono diminuire l’aggressività della malattia e provocarne una sua remissione. Possono essere usati per più lungo tempo e hanno una notevole efficacia nella terapia del dolore. Essi sono i seguenti:

  • I sali d’oro, l’idrossiclorochina, un antimalarico, la ciclosporina A, con funzione originaria di antirigetto, il methotrexate, nato come antitumorale, la leflunomide, le sulfasalazine che possono essere somministrati da soli o in combinazione.
  • I farmaci biologici (anti-TNFalfa, infliximab, etanercept, adalimumab, anti IL-1 anakinra) che hanno un effetto notevole e sono riservati a quei pazienti che non hanno avuto benefici da altri tipi di farmaci.

La ricerca sui farmaci biologici, comunque, non si ferma. Recentemente (giugno 2005) sono stati presentati i risultati promettenti su uno studio relativo a due nuovi farmaci biologici: il rituximab e l’abatacept. Il primo nato come antitumorale che agisce sul sistema immunitario e l’altro che inibisce l’azione dell’interleuchina.

Fino a qualche tempo fa l’approccio all’artrite reumatoide era gradualista. Oggi, è sempre più frequente cercare di aggredire subito l’insorgere della patologia con la terapia di fondo , che sarebbe in grado, oltre che di rallentare l’evoluzione della malattia, anche di limitare notevolmente i danni articolari.

Dal momento che la terapia farmacologia ha l’effetto generalizzato di ridurre le difese immunitarie, il paziente può andare facilmente incontro a infezioni. Superfluo, quindi, aggiungere che tutti i farmaci devono essere prescritti sempre da medici specialisti , dopo aver verificato che i pazienti risultino idonei alle terapie, in base alle loro rispettive condizioni cliniche e ai possibili effetti collaterali.

Corretto stile di vita

I malati di artrite reumatoide devono equilibrare nel modo migliore riposo ed esercizio , alternandoli in relazione alle diverse fasi della malattia. Il riposo aiuta a ridurre l’infiammazione delle articolazioni e il dolore ma sono preferibili brevi periodi di riposo che lunghi periodi trascorsi a letto.

L’esercizio fisico – che può consistere in movimento ritmico, ginnastica passiva e rilassante in acqua, ginnastica posturale, stretching, ecc. – è importante per mantenere sani e forti i muscoli, preservare la mobilità delle articolazioni, mantenendole flessibili. L’esercizio, inoltre, può aiutare il paziente a dormire meglio, a conservare un atteggiamento positivo, oltre che a ridurre o controllare il proprio peso. Il che è utile per non sovraccaricare le articolazioni e favorire una buona funzione cardiocircolatoria.

Anche nel caso di questa patologia, si può raccomandare la dieta mediterranea che avrebbe effetti protettivi, in quanto povera di grassi animali e ricca di vitamine e fibre. Mentre decisamente sconsigliato è l’uso di alcolici perché possono interferire con l’assunzione di alcuni farmaci, in particolare il methotrexate.

Per quanto riguarda il clima più favorevole ai malati di artrite reumatoide, l’argomento è ancora controverso, seppure ci si trovi d’accordo sulla necessità di evitare l’esposizione al sole e ad altre fonti di calore (acque calde termali, ecc.) per non peggiorare l’infiammazione articolare.

Riabilitazione

Il programma di riabilitazione va concordato con il reumatologo, il fisiatra o il fisioterapista, e ha lo scopo di attivare psicologicamente il paziente affetto dalla malattia perché reagisca al dolore, conservi la propria capacità articolare, il tono e il trofismo muscolare, e recuperi il più possibile la propria autonomia, senza che ne abbia a soffrire la qualità della sua vita. È evidente che la riabilitazione può avvenire solo nella fase di remissione della malattia e prevede diversi tipi di interventi tra i quali segnaliamo:

  • L’elettroterapia antalgica (TENS, correnti diadinamiche). Da evitare le cosiddette termoterapie endogene, cioè ultrasuoni, radarterapia, marconiterapia.
  • La chinesiterapia , cioè la mobilizzazione attiva e passiva delle articolazioni (idrochinesiterapia, esercizi di rinforzo muscolare).
  • L’economia articolare , cioè una serie di soluzioni pratiche e tecniche che vanno dall’adattamento dell’ambiente in cui si vive, all’utilizzo di ausili (tutori, calzature, plantari, busti) e di ortesi (splints ) per mantenere una corretta posizione dell’articolazione in fase di riposo e di movimento, oltre che il ricorso a movimenti “studiati” che permettono di risparmiare il più possibile lo sforzo delle articolazioni, rallentandone il deterioramento.

Chirurgia

L’intervento chirurgico in caso di artrite reumatoide si rende necessario qualora il danno alle articolazioni stia causando gravi limitazioni funzionali oppure ci si trovi di fronte a una sintomatologia dolorosa che non può essere controllata attraverso i farmaci.

Prima di decidere l’intervento è necessario che il medico valuti con attenzione lo stato di salute complessivo del paziente, le condizioni dell’articolazione, dei tendini e dei tessuti sui quali si deve intervenire, valutando le sue aspettative e il rapporto rischio/beneficio che ci si attende. Gli interventi chirurgici praticabili possono riguardare operazioni di ricostruzione delle articolazioni (artroprotesi), dei tendini (soprattutto quelli delle dita delle mani) o di sinoviectomia per rimuovere il liquido sinoviale infiammato.

Bibliografia

  • Fauci, Braunwald, Isselbacher et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14° edition. Mc Graw Hill 1998
  • Singal DP, Li J; Zhu Y, Genetic basis for rheumatoid arthritis, Arch Immunol Ther Exp (Warsz), 1999; 47(5); 307-11
  • Ann. Rheum Dis. 2005; 64 (suppl 3), 58, Presented June 9, 2005

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