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LA CALCOLOSI RENALE

A cura di Andrea Ricci

Cos'è

La calcolosi renale (o nefrolitiasi) è una patologia caratterizzata dalla formazione di aggregati cristallini (calcoli) nelle vie urinarie, responsabili della sintomatologia tipica, la colica renale, di ematuria (emissione di sangue con le urine), e di complicanze quali l'ostruzione delle vie urinarie. Inoltre, è una patologia che tende a recidivare, esponendo chi ne soffre a nuovi e ripetuti episodi nel tempo. E' una patologia ben nota sin dall'antichità, tanto è vero che sono stati ritrovati calcoli nelle vie urinarie di mummie, e già Ippocrate raccomandava di far trattare la malattia agli specialisti del tempo; benché se ne conoscessero le manifestazioni, fino a pochi anni fa le cause restavano un mistero e la terapia stessa veniva affidata a metodi empirici ed approssimativi; in questo contesto la alimentazione ed alcuni cibi in particolare hanno assunto responsabilità (talvolta infondate), sia in termini preventivi sia terapeutici (la maggior parte dei calcoli è a componente mista, e quindi non è pensabile darne la causa ad un solo alimento!).

Come si formano i calcoli

I calcoli renali possono essere di diversa natura; mentre un tempo i più frequenti erano quelli legati alle infezioni urinarie (struvite), con il miglioramento delle condizioni socio-economiche si è avuto via via nei paesi industrializzati la prevalenza di quelli composti da ossalato di calcio, seguiti a distanza da calcoli organici che derivano da errori metabolici (acido urico, cistina e xantina); tutto questo suggerisce come con il tempo siano modificati i fattori predisponenti o scatenanti che ne stanno alla base, quali le abitudini alimentari, le condizioni igienico-sanitarie, l'esposizione al caldo ed il consumo di acqua.

LE VARIE FORME DI CALCOLI

Vi sono soggetti che producono calcoli in seguito a malattia (malformazione renale o delle vie urinarie, malattie sistemiche come l'iperparatiroidismo, le iperossalurie primitive, la sarcoidosi), mentre in altri non è possibile trovare una malattia che ne giustifichi la formazione: in questo caso si parla di calcolosi "idiopatica". Qualunque ne sia la natura, il meccanismo finale della formazione del calcolo è caratterizzato dalla sovrasaturazione urinaria per il soluto (cioè il costituente urinario disciolto); in pratica il soluto è diluito nelle urine e in condizioni normali non forma calcoli, aiutato anche dalla presenza di sostanze "inibenti la cristallizzazione". Quando il soluto aumenta oltre una certa concentrazione, specifica per ogni soluto, questi tende ad aggregarsi spontaneamente e formare calcoli; e non è necessario che le urine siano sovrasaturate di continuo, ma bastano periodi intermittenti di sovrasaturazione, come accade ad esempio dopo un pasto, oppure nei periodi caldi, per l'eccesso di sudorazione, affinché il processo di aggregazione si avvii. Vi è inoltre un livello di concentrazione, detta "metastabile", in cui i calcoli non si formano spontaneamente, ma lo fanno solo se vi è la presenza di altri cristalli, anche di natura diversi; in questo caso questi tendono ad aggregarsi tra loro e a formare i calcoli. E' questa la fase in cui si formano i calcoli "misti", cioè composti da sali diversi.
Bisogna sottolineare che i soggetti normali possiedono gli "inibitori della cristallizzazione", che intervengono opponendosi alla formazione dei cristalli, e la carenza di tali sostanze può avere un ruolo nella predisposizione di alcune persone alla formazione litiasica. Anche il grado di acidità delle urine può influenzare la formazione dell'uno o dell'altro tipo di calcoli. Premesso questo, è necessario, per il successo terapeutico, che il paziente con calcolosi renale assuma delle semplici misure comportamentali, con l'obiettivo di ridurre l'escrezione urinaria dei sali responsabili della formazione di calcoli, di aumentare il grado di diluizione di tali sali e di ridurre fattori che predispongano la precipitazione dei sali.

Bere tanto

Comune a tutte le forme di calcolosi è l'apporto idrico; assicurando una diuresi di almeno 2 litri al giorno (secondo alcuni almeno 3 litri), le urine si presentano più diluite e quindi si riduce il rischio di sovrasaturazione . Per mantenere tale diuresi è però necessario anche calcolare la perdita extrarenale di acqua come quella della sudorazione (che varia a seconda della temperatura e della umidità), quella che si perde con la respirazione e la perspiratio insensibilis e quella che si perdono con le feci, per cui è necessaria una introduzione di più di 3 litri di acqua, comprendendo l'acqua che si assume con i cibi. Tale assunzione deve essere distribuita durante tutta la giornata, in particolare nei periodi più critici della giornata come dopo i pasti, durante la notte, in caso di eccessiva sudorazione (come durante gli esercizi fisici o nel clima eccessivamente caldo) oppure per eccessiva perdita gastrointestinale come in caso di diarrea o vomito. E allora bere al mattino due bicchieri di acqua, bere a metà mattina e metà pomeriggio, bere prima di pranzo e cena e bere prima di andare a letto; se possibile, anche una volta durante la notte; e se ci si espone a sudorazione, diarrea o vomito, esercizi fisici, bere di più. Per verificare l'efficacia della idratazione, basta verificare la densità delle urine con un semplice esame delle urine (il peso specifico deve essere al di sotto di 1015) e almeno una volta la settimana quantificare le urine emesse nelle 24 ore.

Cosa bere

Diverse sono le opinioni su cosa bere sia perché i liquidi contengono sali, sia perché la diluizione delle urine comporta anche la diluizione degli "inibitori della cristallizzazione"; ma su quest'ultimo aspetto, i vantaggi della diluizione del soluto superano di gran lunga quelli dovuti alla diluizione degli "inibitori urinari", e comunque non se ne compromette la attività, ed in quanto al primo punto, al di là degli estremismi di chi suggeriva di assumere acqua distillata, i vantaggi dell'apporto di liquidi superano di gran lunga i potenziali rischi dovuti alla presenza di sali o di ossalato (come nei succhi di frutta o nel the), per cui, al di là di restrizioni specifiche, va benissimo anche la comune acqua del rubinetto, e comunque, sono da preferire acque con un contenuto di calcio inferiore a 50-60 mg/litro. Per quanto riguarda le altre bevande, limitare il latte per il contenuto di calcio, limitare il caffè o i succhi di frutta per il contenuto di ossalati e se si vuole evitare di acidificare le urine, evitare anche le bevande gassate. Il vino non presenta controindicazioni generali.

Calcolosi calcica

E' la più frequente delle calcolosi, ed è caratterizzata da un aumento della escrezione di calcio con le urine (ipercalciuria). Affinché si abbia un successo terapeutico, è fondamentale riconoscere la causa dell'ipercalciuria, cioè se dovuta ad eccessivo assorbimento di calcio da parte dell'intestino, se per un difetto a livello renale, o se da eccessivo riassorbimento di calcio a livello osseo. La giusta diagnosi guida sia il trattamento farmacologico sia quello dietetico, che altrimenti potrebbe risultare deludente ed inutile. In questo tipo di calcolosi in passato si prescrivevano diete a basso contenuto di calcio, ma dati clinici hanno dimostrato al contrario che può essere controproducente soprattutto per le donne in menopausa. La dieta deve quindi prevedere:

  • Una dieta a contenuto calcico di 800-1000 mg al giorno (quota che deve comprendere anche quella delle acque minerali; c'è da ricordare che il calcio di origine vegetale è meno assorbibile rispetto quello di origine animale). Può essere utile una maggiore restrizione soltanto nelle ipercalciurie dovute ad eccessivo assorbimento intestinale (400-600 mg al giorno).
  • Un apporto di proteine che non superi 1 gr/Kg/die, perché l'eccesso di proteine facilita l'escrezione di calcio.
  • Correzione dell'apporto calorico riducendo l'eventuale eccesso ponderale.
  • Un apporto di sodio ridotto (6 gr al giorno di sale).
  • Una abbondante assunzione di fibre che riduce l'assorbimento di calcio.

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Nella donna in menopausa

Nelle donne in menopausa bisogna assicurare che il bilancio del calcio (la differenza cioè tra il calcio che viene assunto con gli alimenti e quello che viene utilizzato dall'organismo) non sia negativo, per evitare la mobilizzazione del calcio dalle ossa e quindi facilitare l'osteoporosi. Per tale motivo nelle donne con calciuria l'introito di calcio deve assicurare il fabbisogno giornaliero previsto dai LARN, delegando il controllo della ipercalciuria al trattamento farmacologico. La introduzione di una dieta normoproteica, il mantenimento del peso ideale, la riduzione dell'assunzione di sodio, un buon uso di fibre, rientra in uno stile alimentare idoneo per il mantenimento di un buono stato di salute.

Calcolosi ossalica

L'iperossaluria si distingue in una forma primaria (forma congenita molto grave), una forma secondaria che si riscontra nelle malattie da malassorbimento intestinale, ed una forma idiopatica, in correlazione con l'apporto dietetico di ossalato. La sua escrezione con le urine è più determinante nell'indurre la formazione di calcoli rispetto il calcio o il fosfato. Bisogna dire che l'ossalato urinario che origina dagli alimenti costituisce solo il 10-20 % dell'ossalato escreto , provenendo la restante quota dal metabolismo dell'organismo stesso, pertanto l'orientamento dietetico è quello di ridurre moderatamente l'assunzione di ossalato limitandosi ad evitare gli alimenti più ricchi (cacao e derivati, cioccolata compresa, spinaci, barbabietole, rabarbaro, prezzemolo, cavoletti di bruxelles, bietole, verdure a foglia verde scuro, melanzane, frutta secca, the, caffè solubile all'istante; la tazzina di caffè è consentita). In caso di dieta ipocalcica (che incrementa l'assorbimento e la escrezione di ossalato) o nel caso di insuccesso terapeutico o nella forma primitiva, la restrizione deve essere più severa.E' importante non assumere supplementi di Vitamina C (è un precursore dell'acido ossalico).

Calcolosi uratica

L'acido urico è una sostanza poco solubile che deriva in parte dalle purine (componenti degli acidi nucleici) introdotte con la alimentazione, in parte è prodotto dallo stesso organismo. Poiché l'organismo umano non sa trasformarlo in prodotti più solubili, nelle urine lo troveremo per l'80% come acido urico insolubile e per il 20% sotto forma di sale più solubile.
Al contrario di quanto si pensa comunemente, non sempre la calcolosi da acido urico è correlata ad un aumento della concentrazione di acido urico nel sangue (uricemia) ed alle sue manifestazioni (gotta), ma per il 70-80 % dei casi si forma in soggetti che hanno livelli di uricemia nella norma. Alla base della formazione dei calcoli di acido urico è la sua sovrasaturazione. Tra l'altro, per questa sostanza manca un vero e proprio "inibitore della cristallizzazione". La sovrasaturazione può avvenire per:

  • Aumentata escrezione urinaria (iperuricuria); questo può avvenire per eccessiva introduzione come negli eccessi alimentari, per eccessiva produzione come in alcune malattie del sangue, o per eccesso di escrezione dovute a malfunzionamento renale;
  • Riduzione della quantità di urine emesse, come per gli altri tipi di calcoli; è chiaro che è più predisposto chi vive o lavora in ambienti caldi, chi soffre di patologie come le diarree croniche che possono comportare disidratazione, oppure chi beve poca acqua;
  • Urine frequentemente acide; infatti la acidità urinaria facilita la cristallizzazione e la precipitazione dell'acido urico.

Come alimentarsi

A prescindere dal fatto che la terapia medica dà ottimi risultati nella prevenzione delle recidive e nel trattamento dei calcoli già formati, la dieta ha un ruolo importante potendo intervenire su tutti i momenti patogenetici:

  • Contenere l'introito calorico (spesso all'eccessivo introito calorico è associato un eccessiva introduzione di proteine soprattutto animali, ricche di purine), contenendo le proteine al di sotto di 1 g/Kg/die, e ridurre tutti gli alimenti ricchi di purine; bisogna eliminare gli estratti di carne, le frattaglie, il lievito, la cacciagione, i frutti di mare.
  • Bere almeno 2 litri di acqua, aumentando la quantità di liquidi nei periodi caldi o nei casi di eccessiva sudorazione o diarrea. Sono consigliate le acque oligominerali alcaline tipo Fiuggi, mentre vanno evitate per la loro azione acidificante le bevande gassate o zuccherate e gli alcolici. Non ci sono invece problemi con il the, il cacao o il caffè, in quanto non contengono sostanze che vengono metabolizzate ad acido urico.
  • Moderare i cibi che hanno effetti acidificanti come riso e pasta e quelli ricchi di fruttosio come pesche, albicocche, arance, banane, uva. Attenzione anche ai dolcificanti contenenti fruttosio. Al contrario, non ci sono "prove" della colpa di pomodori o legumi di promuovere la litiasi uratica.

Le altre forme di calcolosi

Valgono le indicazioni generali valide per tutte le forme di calcolosi, cioè una assunzione di acqua adeguata per evitare la sovrasaturazione, contenere il peso corporeo, contenere l'introito proteico e quello di sodio nei limiti suggeriti dai LARN.

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