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IL COLESTEROLO FRA MITI E REALTÀ  2° PARTE

A cura del Dott. Vincenzo Trani

I Parte | II Parte

L’altra faccia della medaglia: gli effetti collaterali

La via epatica di degradazione delle statine può indurre un incremento delle transaminasi, soprattutto se vi è concomitante un abuso di alcolici.
Nell'uno per cento dei pazienti trattati con statine, il valore delle transaminasi può essere fino a tre volte quello normale: in tal caso il farmaco va sospeso e in genere gli enzimi si normalizzano in breve tempo.
Quando una statina non subisce il metabolismo di primo passaggio epatico, si concentra nel sangue e determina più facilmente una miopatia, l'effetto avverso più grave, caratterizzata da dolore o debolezza associati a livelli di creatin chinasi (CK) dieci volte superiori alla norma. In monoterapia l'incidenza di miopatia è di un paziente su 1.000 e la sua sospensione consente la restitutio ad integrum ovvero la normalizzazione, se la miopatia non viene riconosciuta e il farmaco viene continuato, si può arrivare alla rabdomiolisi (1/100.000) e all'insufficienza renale. Le transaminasi andrebbero misurate prima di intraprendere il trattamento e controllate periodicamente. Potrebbe essere utile anche il dosaggio iniziale di CK, ma non il suo successivo monitoraggio, poiché la miopatia grave si instaura improvvisamente.

Il gioco vale la candela

Secondo stime prodotte dal Gruppo di studio per le malattie dismetaboliche e l'arteriosclerosi, le statine vanno prescritte a tutti coloro che hanno un rischio globale di malattia coronarica superiore al 20 per cento in dieci anni, calcolato con algoritmi specifici (www.torrinomedica.it/studio/rischio.htm).
Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, si segnala la possibilità che nel post infarto vengano giudicati normocolesterolemici pazienti che lo sono solo transitoriamente a causa delle modificazioni lipoproteiche indotte dall'evento ischemico; la cura con statine iniziata già in ospedale ridurrebbe invece la mortalità per successivo attacco cardiaco di un quarto.

Attuali criteri di prescrizione delle Statine

Gli organismi internazionali hanno messo a punto uno schema di terapia preventiva per la cardiopatia ischemica, basato sui valori della colesterolemia LDL associati al rischio globale di sviluppare cardiopatia ischemica (che come riportato sono: ipertensione, fumo, diabete, obesità, familiarità per cardiopatia ischemica oltre che bassi livelli di HDL e sesso maschile) e non sul solo e semplice aumento della colesterolemia totale.
Pertanto se da una parte un semplice aumento della colesterolemia totale intorno a valori di 240 mg, non deve necessariamente ricondurre ad un utilizzo scriteriato di tali farmaci (che non sono totalmente privi di effetti collaterali), soprattutto se il protagonista è un individuo relativamente giovane che potrebbe beneficiare di una dieta equilibrata, dall’altra se ci si trova di fronte ad un individuo seppur giovane con almeno 3 dei fattori di rischi citati, vale la pena considerare un trattamento farmacologico.
D’altro canto una dieta ben equilibrata, ammesso che si sia in grado di seguirla, può al massimo ridurre del 10% il colesterolo totale, senza dimenticare che dopo i 40 anni spesso è l’aumentata sintesi epatica o lo scarso catabolismo a favorirne l’aumento e non la sola inattività fisica o la dieta sbagliata.
Per chi si domanda se i nuovi minidrink a base di latte con steroli vegetali in commercio siano in grado di sostituire la dieta o addirittura il farmaco, la risposta per fortuna spesso è sulle stesse note della confezione ovvero sono un valido coadiuvante unitamente alla dieta ed allo sport, ma non fanno miracoli e la riduzione del colesterolo totale non va oltre il 5-10%.

Tornando ai criteri di prescrizione come accennato non si guarda più il colesterolo totale, difatti le linee guida stabiliscono valori soglia per il colesterolo LDL, al di sopra dei quali è opportuno iniziare un trattamento farmacologico

  • I valori ideali di colesterolemia in un soggetto senza fattori di rischio cardiovascolare o con un solo fattore corrispondono a 160 mg/dl di LDL o meno.
  • I valori ideali in un soggetto con più di 1 fattore di rischio sono di 130 mg/dl di LDL o meno.
  • I valori ottimali per un soggetto con cardiopatia ischemica o diabete sono 100 mg/dl di LDL o meno.

La presenza di alti livelli di HDL (>60 mg/dl) costituisce un fattore protettivo, per cui si parla di fattore di rischio negativo e si sottrae una unità al numero dei fattori di rischio del soggetto in esame. Attualmente si preferisce ricorrere alle tabelle di rischio cardiovascolare, cosicché è possibile risalire ai valori ideali di colesterolemia in base alla percentuale di rischio di sviluppare un evento cardiovascolare in 10 anni.

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I soggetti che hanno un rischio del 20% o superiore sono considerati equivalenti ai soggetti con cardiopatia ischemica, per i quali è consigliata una colesterolemia di 100 mg/dl di LDL o meno e preferibilmente di 70 mg/dl o meno.
Se, in realtà, è ormai stabilito che gli inibitori del HMG CoA riducono fino al “30 per cento” il rischio relativo di eventi coronarici maggiori, la comprensione della modalità del beneficio è ancora in via di precisazione; accanto alla teoria causale, secondo la quale l'azione di abbassamento dei lipidi è determinante, esiste una teoria non causale, che individua il meccanismo protettivo soprattutto nei cosiddetti effetti “pleiotropici” delle statine: che includono attività anti-infiammatoria e anti-trombotica, di modulazione della funzione endoteliale, di riduzione della pressione arteriosa ed altri effetti ancora che potrebbero spiegare un eventuale effetto benefico rapido (fase acuta dell’ Infarto miocardico acuto).
Queste molecole sono in grado di ridurre gli eventi patologici già dopo il primo anno di terapia, non solo perché abbassano il tasso di LDL (la diminuita concentrazione epatica di colesterolo attiva l'espressione dei recettori delle lipoproteine a bassa densità che vengono così richiamate dal circolo) e incrementano l'HDL, ma anche perché modificano gli ateromi già presenti, rendendoli più fibrosi e quindi più resistenti alla rottura e meno trombogenici.
Si è arrivati a riconoscere l'esistenza, senza soglia minima, di un legame tra la riduzione del colesterolo circolante e quello del rischio coronarico assoluto (del 2 per cento ogni mg/dL); a definire che, a parità d'età e di livelli lipidici nel sangue, la mortalità coronarica a dieci anni è nettamente superiore nei diabetici che nei non diabetici; a precisare l'importanza, più che del colesterolo totale, della quota LDL che innesca, accresce e destabilizza la placca aterosclerotica sulle pareti vasali, e della quota HDL che invece rimuove il colesterolo dal circolo verso il magazzino epatico e frena l'ossidazione delle LDL e la chemiotassi leucocitaria nell'endotelio.
Le statine sono sicuramente i farmaci più efficaci nel ridurre i livelli plasmatici di colesterolo LDL, mentre risulta relativamente meno efficace la loro azione sulla riduzione dei trigliceridi e sull'incremento delle HDL.
L'entità della riduzione della colesterolemia LDL che può essere raggiunta con la terapia a base di statine è strettamente dosaggio-dipendente e può superare il 40-50% di riduzione, agli alti dosaggi.

Questa o quella per me pari sono: cenni di biochimica

Le molecole appartenenti alla classe delle statine e attualmente commercializzate in Italia, non sono uguali tra loro: pravastatina e simvastatina derivano dalla fermentazione di funghi, mentre fluvastatina e atorvastatina sono interamente sintetiche. Simvastatina e atorvastatina utilizzano, per il metabolismo e la biotrasformazione, il citocromo P 450 , fluvastatina impiega un altro citocromo e pravastatina viene metabolizzata mediante sulfatazione e non attraverso il sistema citocromo.

Cose dell’altro mondo: lo studio ASTEROID

Recentemente un nuovo studio per il quale si è gridato incautamente al miracolo, ha rivelato che la rosuvastatina ha prodotto effetti più incisivi rispetto ad altre statine perchè non solo ha migliorato l’assetto del colesterolo, ma ha anche bloccato l'ispessimento della placca delle arterie, ossia l'arteriosclerosi, addirittura riducendone il volume (hanno registrato una riduzione media dell'ispessimento arterioso compreso tra il 6,8 e il 9,1 per cento).
"Questo dato non è mai stato osservato prima in uno studio in cui siano stati utilizzati farmaci a base di statina", ha dichiarato l'American College of Cardiology.
Ciononostante lo studio, durato due anni, non ha ricevuto consensi unanimi., vuoi per il numero relativamente ridotto di pazienti, vuoi per le caratteristiche dello stesso.
Il farmaco infatti potrebbe avere, tra l’altro, importanti effetti collaterali, tra cui problemi a livello renale e la rabdomiolisi.

L’obiettivo dello studio clinico ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) è stato quello di valutare l’effetto del trattamento intensivo con la statina Rosuvastatina (Crestor e Simestat) sulla progressione della malattia aterosclerotica, valutata mediante ultrasonografia intravascolare (Doppler arterioso) nei pazienti con malattia coronarica accertata mediante angiografia.
Tutti i pazienti sono stati trattati con Rosuvastatina 40mg/die (dosaggio 4 volte superiorie al dosaggio standard) in aperto. L’analisi è stata effettuata su 349 pazienti, di cui si possedevano i dati di ultrasonografia intravascolare al basale e dopo il follow-up. I livelli di LDL si sono ridotti del 53.2%, con il 75% dei pazienti che ha raggiunto valori di colesterolo LDL inferiori a 70mg/dL. I livelli di colesterolo HDL sono aumentati del 14.7%.
La regressione nel volume percentuale dell’ateroma è stata osservata nel 63.6% dei pazienti.
I dati dello studio hanno dimostrato che tra i pazienti con malattia coronarica definita mediante angiografia, il trattamento intensivo con Rosuvastatina è risultato associato a regressione dell’aterosclerosi visibile all’ultrasonografia intravascolare nel corso di un periodo osservazionale (follow-up) di 2 anni. Studi precedenti, sempre effettuati con ultrasonografia intravascolare, avevano mostrato che la terapia intensiva con una statina aveva ridotto la progressione, ma non dimostrato la regressione dell’aterosclerosi rispetto ad un regime più moderato di abbassamento dei valori lipidici. Lo studio ASTEROID è il primo studio su ampia scala che ha dimostrato la regressione dell’aterosclerosi mediante terapia intensiva con una statina.
In conclusione è importante ricordare che la dose nella maggior parte dei pazienti è di 10 mg/die con eventuali incrementi solo in caso di non raggiungimento dei target terapeutici consigliati dalle linee guida, nello studio invece si sono utilizzati 40 mg.

Nuovi orizzonti

Di recente introduzione, l'ezetimibe , farmaco ipolipidemizzante, attivo per via orale, inibitore dell'assorbimento intestinale del colesterolo, primo di una nuova e interessante classe di farmaci. Il suo meccanismo di azione consiste nella inibizione della proteina Niemann-Pick C1-like, che trasporta il colesterolo dal lume intestinale nell'enterocita, modulando in tal modo l'assorbimento del colesterolo biliare e alimentare, nonché dei fitosteroli correlati.
L'ezetimibe è in commercio solo come associazione precostituita, almeno in Italia, con la simvastatina, ma ha dimostrato benefici clinici anche quando impiegato da solo o in associazione ad altre statine.
Il valore dell’associazione consiste nella riduzione di alte dosi di singole statine che come risaputo possono aumentare il rischio di affetti avversi.

Per ricordare

L’ipercolesterolemia è un importante predittore di rischio cardiovascolare unitamente ad altri fattori più o meno importanti. Essa nell’85% dei casi ha un’eziologia multifattoriale (dieta, attività fisica), nel restante 15% eredo-familiare. Idealmente la sua concentrazione nel sangue dovrebbe essere inferiore ai 200 mg per 100 ml di plasma.
La sola dieta, se i valori di colesterolo sono al di là un certo valore, non è efficace, tantomeno i vari integratori in commercio.
Le nuove linee guida per il trattamento di tale patologia mirano oltre al controllo della colesterolemia totale anche e soprattutto ai valori delle LDL, in base a determinati criteri, valore che idealmente dovrebbe essere inferiore ai 130 mg/100 ml, fino a valori sotto i 70 mg/100 ml in individui con molteplici fattori di rischio.
I farmaci più efficaci ed utilizzati per la riduzione del colesterolo sono le Statine, ne esistono diverse in commercio, tutte più o meno valide, tra di esse la più promettente sembra la “Rosuvastatina”.
Unitamente alle statine ancor più di recente ,sembra siano efficaci altri farmaci, tra di essi l’ezitimibe.
Il dato più interessante è che le Statine in virtù dei loro effetti “pleiotropici” potrebbero giocare un ruolo importante anche per il trattamento di svariate altre patologie.

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