IL COLESTEROLO FRA MITI E REALTÀ 2° PARTE
COLESTEROLO |
A cura del Dott. Vincenzo Trani | I Parte | II Parte
L’altra faccia della medaglia: gli effetti collaterali
 La via epatica di degradazione delle statine può indurre un incremento delle
transaminasi, soprattutto se vi è concomitante un abuso di alcolici.
Nell'uno per cento dei pazienti trattati con statine, il valore delle transaminasi
può essere fino a tre volte quello normale: in tal caso il farmaco va sospeso
e in genere gli enzimi si normalizzano in breve tempo.
Quando una statina non subisce il metabolismo di primo passaggio epatico, si
concentra nel sangue e determina più facilmente una miopatia, l'effetto avverso
più grave, caratterizzata da dolore o debolezza associati a livelli di creatin
chinasi (CK) dieci volte superiori alla norma. In monoterapia l'incidenza di miopatia
è di un paziente su 1.000 e la sua sospensione consente la restitutio ad integrum ovvero la normalizzazione, se la miopatia non viene riconosciuta e il farmaco
viene continuato, si può arrivare alla rabdomiolisi (1/100.000) e all'insufficienza
renale. Le transaminasi andrebbero misurate prima di intraprendere il trattamento
e controllate periodicamente. Potrebbe essere utile anche il dosaggio iniziale
di CK, ma non il suo successivo monitoraggio, poiché la miopatia grave si instaura
improvvisamente.
Il gioco vale la candela
Secondo stime prodotte dal Gruppo di studio per le malattie dismetaboliche e
l'arteriosclerosi, le statine vanno prescritte a tutti coloro che hanno un rischio
globale di malattia coronarica superiore al 20 per cento in dieci anni, calcolato
con algoritmi specifici (www.torrinomedica.it/studio/rischio.htm).
Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, si segnala la possibilità che
nel post infarto vengano giudicati normocolesterolemici pazienti che lo sono solo
transitoriamente a causa delle modificazioni lipoproteiche indotte dall'evento
ischemico; la cura con statine iniziata già in ospedale ridurrebbe invece la mortalità
per successivo attacco cardiaco di un quarto.
Attuali criteri di prescrizione delle Statine
 Gli organismi internazionali hanno messo a punto uno schema di terapia preventiva
per la cardiopatia ischemica, basato sui valori della colesterolemia LDL associati
al rischio globale di sviluppare cardiopatia ischemica (che come riportato sono:
ipertensione, fumo, diabete, obesità, familiarità per cardiopatia ischemica oltre
che bassi livelli di HDL e sesso maschile) e non sul solo e semplice aumento della
colesterolemia totale.
Pertanto se da una parte un semplice aumento della colesterolemia totale intorno
a valori di 240 mg, non deve necessariamente ricondurre ad un utilizzo scriteriato
di tali farmaci (che non sono totalmente privi di effetti collaterali), soprattutto
se il protagonista è un individuo relativamente giovane che potrebbe beneficiare
di una dieta equilibrata, dall’altra se ci si trova di fronte ad un individuo
seppur giovane con almeno 3 dei fattori di rischi citati, vale la pena considerare
un trattamento farmacologico.
D’altro canto una dieta ben equilibrata, ammesso che si sia in grado di seguirla,
può al massimo ridurre del 10% il colesterolo totale, senza dimenticare che dopo
i 40 anni spesso è l’aumentata sintesi epatica o lo scarso catabolismo a favorirne
l’aumento e non la sola inattività fisica o la dieta sbagliata.
Per chi si domanda se i nuovi minidrink a base di latte con steroli vegetali
in commercio siano in grado di sostituire la dieta o addirittura il farmaco, la
risposta per fortuna spesso è sulle stesse note della confezione ovvero sono un
valido coadiuvante unitamente alla dieta ed allo sport, ma non fanno miracoli
e la riduzione del colesterolo totale non va oltre il 5-10%.
Tornando ai criteri di prescrizione come accennato non si guarda più il colesterolo
totale, difatti le linee guida stabiliscono valori soglia per il colesterolo LDL,
al di sopra dei quali è opportuno iniziare un trattamento farmacologico
- I valori ideali di colesterolemia in un soggetto senza fattori di rischio cardiovascolare
o con un solo fattore corrispondono a 160 mg/dl di LDL o meno.
- I valori ideali in un soggetto con più di 1 fattore di rischio sono di 130 mg/dl
di LDL o meno.
- I valori ottimali per un soggetto con cardiopatia ischemica o diabete sono 100
mg/dl di LDL o meno.
La presenza di alti livelli di HDL (>60 mg/dl) costituisce un fattore protettivo,
per cui si parla di fattore di rischio negativo e si sottrae una unità al numero
dei fattori di rischio del soggetto in esame. Attualmente si preferisce ricorrere
alle tabelle di rischio cardiovascolare, cosicché è possibile risalire ai valori
ideali di colesterolemia in base alla percentuale di rischio di sviluppare un
evento cardiovascolare in 10 anni.
I soggetti che hanno un rischio del 20% o superiore sono considerati
equivalenti ai soggetti con cardiopatia ischemica, per i quali è consigliata una
colesterolemia di 100 mg/dl di LDL o meno e preferibilmente di 70 mg/dl o meno.
Se, in realtà, è ormai stabilito che gli inibitori del HMG CoA riducono fino
al “30 per cento” il rischio relativo di eventi coronarici maggiori, la comprensione
della modalità del beneficio è ancora in via di precisazione; accanto alla teoria
causale, secondo la quale l'azione di abbassamento dei lipidi è determinante,
esiste una teoria non causale, che individua il meccanismo protettivo soprattutto
nei cosiddetti effetti “pleiotropici” delle statine: che includono attività anti-infiammatoria
e anti-trombotica, di modulazione della funzione endoteliale, di riduzione della
pressione arteriosa ed altri effetti ancora che potrebbero spiegare un eventuale
effetto benefico rapido (fase acuta dell’ Infarto miocardico acuto).
Queste molecole sono in grado di ridurre gli eventi patologici già dopo il primo
anno di terapia, non solo perché abbassano il tasso di LDL (la diminuita concentrazione
epatica di colesterolo attiva l'espressione dei recettori delle lipoproteine a
bassa densità che vengono così richiamate dal circolo) e incrementano l'HDL, ma
anche perché modificano gli ateromi già presenti, rendendoli più fibrosi e quindi
più resistenti alla rottura e meno trombogenici.
Si è arrivati a riconoscere l'esistenza, senza soglia minima, di un legame tra
la riduzione del colesterolo circolante e quello del rischio coronarico assoluto
(del 2 per cento ogni mg/dL); a definire che, a parità d'età e di livelli lipidici
nel sangue, la mortalità coronarica a dieci anni è nettamente superiore nei diabetici
che nei non diabetici; a precisare l'importanza, più che del colesterolo totale,
della quota LDL che innesca, accresce e destabilizza la placca aterosclerotica
sulle pareti vasali, e della quota HDL che invece rimuove il colesterolo dal circolo
verso il magazzino epatico e frena l'ossidazione delle LDL e la chemiotassi leucocitaria
nell'endotelio.
Le statine sono sicuramente i farmaci più efficaci nel ridurre i livelli plasmatici
di colesterolo LDL, mentre risulta relativamente meno efficace la loro azione
sulla riduzione dei trigliceridi e sull'incremento delle HDL.
L'entità della riduzione della colesterolemia LDL che può essere raggiunta con
la terapia a base di statine è strettamente dosaggio-dipendente e può superare
il 40-50% di riduzione, agli alti dosaggi.
Questa o quella per me pari sono: cenni di biochimica
Le molecole appartenenti alla classe delle statine e attualmente commercializzate
in Italia, non sono uguali tra loro: pravastatina e simvastatina derivano dalla
fermentazione di funghi, mentre fluvastatina e atorvastatina sono interamente
sintetiche. Simvastatina e atorvastatina utilizzano, per il metabolismo e la biotrasformazione,
il citocromo P 450 , fluvastatina impiega un altro citocromo e pravastatina viene
metabolizzata mediante sulfatazione e non attraverso il sistema citocromo.
Cose dell’altro mondo: lo studio ASTEROID
Recentemente un nuovo studio per il quale si è gridato incautamente al miracolo,
ha rivelato che la rosuvastatina ha prodotto effetti più incisivi rispetto ad altre statine perchè non solo ha
migliorato l’assetto del colesterolo, ma ha anche bloccato l'ispessimento della
placca delle arterie, ossia l'arteriosclerosi, addirittura riducendone il volume
(hanno registrato una riduzione media dell'ispessimento arterioso compreso tra
il 6,8 e il 9,1 per cento).
"Questo dato non è mai stato osservato prima in uno studio in cui siano stati
utilizzati farmaci a base di statina", ha dichiarato l'American College of Cardiology.
Ciononostante lo studio, durato due anni, non ha ricevuto consensi unanimi.,
vuoi per il numero relativamente ridotto di pazienti, vuoi per le caratteristiche
dello stesso.
Il farmaco infatti potrebbe avere, tra l’altro, importanti effetti collaterali,
tra cui problemi a livello renale e la rabdomiolisi.
L’obiettivo dello studio clinico ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of
Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) è stato
quello di valutare l’effetto del trattamento intensivo con la statina Rosuvastatina
(Crestor e Simestat) sulla progressione della malattia aterosclerotica, valutata
mediante ultrasonografia intravascolare (Doppler arterioso) nei pazienti con malattia
coronarica accertata mediante angiografia.
Tutti i pazienti sono stati trattati con Rosuvastatina 40mg/die (dosaggio 4 volte
superiorie al dosaggio standard) in aperto. L’analisi è stata effettuata su 349
pazienti, di cui si possedevano i dati di ultrasonografia intravascolare al basale
e dopo il follow-up. I livelli di LDL si sono ridotti del 53.2%, con il 75% dei
pazienti che ha raggiunto valori di colesterolo LDL inferiori a 70mg/dL. I livelli
di colesterolo HDL sono aumentati del 14.7%.
La regressione nel volume percentuale dell’ateroma è stata osservata nel 63.6%
dei pazienti.
I dati dello studio hanno dimostrato che tra i pazienti con malattia coronarica
definita mediante angiografia, il trattamento intensivo con Rosuvastatina è risultato
associato a regressione dell’aterosclerosi visibile all’ultrasonografia intravascolare
nel corso di un periodo osservazionale (follow-up) di 2 anni. Studi precedenti,
sempre effettuati con ultrasonografia intravascolare, avevano mostrato che la
terapia intensiva con una statina aveva ridotto la progressione, ma non dimostrato
la regressione dell’aterosclerosi rispetto ad un regime più moderato di abbassamento
dei valori lipidici. Lo studio ASTEROID è il primo studio su ampia scala che ha
dimostrato la regressione dell’aterosclerosi mediante terapia intensiva con una
statina.
In conclusione è importante ricordare che la dose nella maggior parte dei pazienti
è di 10 mg/die con eventuali incrementi solo in caso di non raggiungimento dei
target terapeutici consigliati dalle linee guida, nello studio invece si sono
utilizzati 40 mg.
Nuovi orizzonti
Di recente introduzione, l'ezetimibe , farmaco ipolipidemizzante, attivo per via orale, inibitore dell'assorbimento
intestinale del colesterolo, primo di una nuova e interessante classe di farmaci.
Il suo meccanismo di azione consiste nella inibizione della proteina Niemann-Pick
C1-like, che trasporta il colesterolo dal lume intestinale nell'enterocita, modulando
in tal modo l'assorbimento del colesterolo biliare e alimentare, nonché dei fitosteroli
correlati.
L'ezetimibe è in commercio solo come associazione precostituita, almeno in Italia,
con la simvastatina, ma ha dimostrato benefici clinici anche quando impiegato
da solo o in associazione ad altre statine.
Il valore dell’associazione consiste nella riduzione di alte dosi di singole
statine che come risaputo possono aumentare il rischio di affetti avversi.
Per ricordare
L’ipercolesterolemia è un importante predittore di rischio cardiovascolare unitamente
ad altri fattori più o meno importanti. Essa nell’85% dei casi ha un’eziologia
multifattoriale (dieta, attività fisica), nel restante 15% eredo-familiare. Idealmente
la sua concentrazione nel sangue dovrebbe essere inferiore ai 200 mg per 100 ml
di plasma.
La sola dieta, se i valori di colesterolo sono al di là un certo valore, non
è efficace, tantomeno i vari integratori in commercio.
Le nuove linee guida per il trattamento di tale patologia mirano oltre al controllo
della colesterolemia totale anche e soprattutto ai valori delle LDL, in base a
determinati criteri, valore che idealmente dovrebbe essere inferiore ai 130 mg/100
ml, fino a valori sotto i 70 mg/100 ml in individui con molteplici fattori di
rischio.
I farmaci più efficaci ed utilizzati per la riduzione del colesterolo sono le
Statine, ne esistono diverse in commercio, tutte più o meno valide, tra di esse
la più promettente sembra la “Rosuvastatina”.
Unitamente alle statine ancor più di recente ,sembra siano efficaci altri farmaci,
tra di essi l’ezitimibe.
Il dato più interessante è che le Statine in virtù dei loro effetti “pleiotropici”
potrebbero giocare un ruolo importante anche per il trattamento di svariate altre
patologie.
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