DISLIPIDEMIE

Con il termine dislipidemia o iperlipoproteinemia si intende l'alterazione della quantità di grassi o lipidi normalmente presenti nel sangue.

Clinicamente, un segno comune delle dislipidemie è la presenza di depositi di grasso nel tessuto sottocutaneo, chiamati xantomi , localizzati ai tendini, soprattutto a livello dei gomiti, od in sede parapalpebrale (in questo caso vengono chiamati xantelasmi ); oppure sono situati in zone d'appoggio del corpo. In quest'ultimo caso i grassi in eccesso sono prevalentemente trigliceridi.

Ci sono forme ereditarie che condizionano la manifestazione della malattia, indipendentemente da fattori esterni, e forme più comuni, nelle quali le malattia si manifesta solo in concomitanza a fattori esterni, come l'eccessiva assunzione di grassi dalla dieta, o la complicanza di una patologia (dislipidemie secondarie). L'ipercolesterolemia (troppo elevato tasso di colesterolo nel sangue) ad esempio, può essere il risultato di un aumentata conversione delle lipoproteine VLDL in LDL, oppure di un difetto nella rimozione di quest'ultime.

Come regola generale si parla di iperlipoproteinemia quando il colesterolo plasmatico è superiore a 180-200mg/dl e quando i trigliceridi sono superiori a 200mg/dl. 

Informazioni più dettagliate sulle singole lipoproteine si ottengono mediante la tecnica dell'elettroforesi. Genericamente, si può dire che i livelli di LDL consigliabili devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati ad aumentato rischio di aterosclerosi. La valutazione dei livelli pericolosi per lo sviluppo di aterosclerosi è strettamente correlata alla presenza di altri fattori di rischio.

A scopo preventivo il colesterolo totale dovrebbe essere misurato in tutta la popolazione di età superiore ai 45 anni e ricontrollato periodicamente. I controlli devono avvenire più precocemente (20 anni) e frequentemente in presenza di familiarità positiva per dislipidemia.

Classificazione delle dislipidemie

Un famoso studio, lo studio di Framingham, iniziato nel 1949 nel paese omonimo situato negli Stati Uniti, nel 1971, mise in luce i fattori di rischio, distinti fra sicuri e probabili, dell'insorgenza della malattia cardiovascolare. 

Fattori di rischio sicuri

0. Età (uomini > 45anni, donne > 55anni)
0. Sesso (l'uomo ha una maggiore probabilità di ammalarsi, anche se attualmente le differenze stanno scomparendo)
0. Ipercolesterolemia
0. Ipertensione arteriosa
0. Fumo di sigarette
0. Diabete

Fattori di rischio probabili

0. Obesità
0. Ipertrigliceridemia
0. Scarsa attività fisica

Dopo alcuni anni venne dimostrata l'importanza delle HDL come fattore di protezione della parete vasale.Successivamente vennero individuati altri fattori di rischio: 

• aumento dell'acido urico nel sangue
• aumento delle LDL e del fibrinogeno
• aumentata aggregazione e adesività piastrinica
• storia familiare di malattia coronarica o di altra vasculopatia aterosclerotica
• diabete mellito

Venne dimostrata l'esistenza di disordini genetici che determinano difetti di produzione o di funzionalità delle molecole responsabili del metabolismo dei grassi. Si tratta di una situazione morbosa denominata Dislipidemia Familiare: Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue di elevati livelli di una o più frazioni lipoproteiche e dall'elevato rischio di sviluppare precocemente malattie cardiovascolari.

Le dislipidemie o iperlipoproteinemie sono state finora classificate secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate:

Classificazione di Frederickson Iperlipoproteinemia di tipo I: aumento dei chilomicroni, cioè aumento dei trigliceridi provenienti dalla dieta Iperlipoproteinemia di tipo II a: aumento delle LDL, quindi del colesterolo Iperlipoproteinemia di tipo II b: aumento delle LDL e delle VLDL, quindi sia del colesterolo che dei trigliceridi Iperlipidemia di tipo III: aumento del colesterolo e dei trigliceridi totali, non accompagnato dall'aumento di lipoproteine, per aumento di prodotti intermedi derivanti dalla scissione delle VLDL prima di formare le frazioni LDL  Iperlipoproteinemia di tipo IV: aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi, provenienti dal metabolismo dei carboidrati Iperlipoprotidemia di tipo V: aumento dei chilomicroni e delle VLDL, quindi dei trigliceridi provenienti dalla dieta e da quelli sintetizzati a partire dai carboidrati a livello del fegato

Più recentemente, è stata proposta una classificazione basata sulla causa delle alterazioni lipoproteiche.

Dislipidemie familiari
Le dislipidemie familiari sono dovute a mutazioni di un singolo gene del nostro cromosoma, o di più geni, e sono ereditarie. Possono essere presenti difetti nella sintesi delle apoproteine, difetti di sintesi o di attività dei recettori delle lipoproteine LDL, oppure difetti della funzionalità delle lipasi. Queste forme sono piuttosto rare e non è facile fare una corretta diagnosi. Per questo motivo esistono dei centri specializzati (Centri Lipidologici) nella diagnosi di queste forme. Nella dislipidemia di tipo I e IV si ha inoltre rischio di sviluppare pancreatiti: l'aumento importante di trigliceridi (superiore a 1000 mg/dl), è causa di sofferenza pancreatica per accumulo dei chilomicroni nei vasi. 

Aterosclerosi ed ipercolesterolemia
E' stato dimostrato, ed è ormai conoscenza diffusa, che un elevato livello di colesterolo plasmatico rappresenta una delle cause di insorgenza dell'aterosclerosi, cioè l'ispessimento localizzato delle pareti delle arterie (endotelio ), che può provocare l'insorgenza di molte patologie, tra le quali le più note sono l'infarto cardiaco e l'ictus cerebrale. L'aterosclerosi è una situazione morbosa in cui la parete dei vasi è ispessita per la deposizione di grassi. Le manifestazioni cliniche sono legate al restringimento dei vasi colpiti con conseguente ridotto flusso di sangue e minore apporto di ossigeno. La ridotta ossigenazione dei tessuti viene detta ischemia . Il danno provocato dipende dalla dimensione dei tessuti colpiti e dalla possibilità di formare circoli collaterali, cioè nuovi vasi che possano supplire al ridotto apporto di sangue, nella sede colpita. Le sedi maggiormente colpite sono principalmente le coronarie, l'aorta, i vasi del circolo cerebrale (la cui espressione clinica è l'ictus cerebrale), i vasi del rene e degli arti inferiori, l'apparato gastroenterico. Per completezza, si ricordi che il meccanismo legato all'insorgenza della patologia non dipende solo da un ridotto calibro dei vasi ma anche dalla formazione di trombi ed emboli: si pensi all'occlusione coronarica acuta che causa l'infarto miocardico acuto. In questo caso, il danno si sviluppa in breve tempo e l'organismo non ha il tempo di organizzare sistemi di vascolarizzazione collaterali, diversamente dal caso di un processo aterosclerotico che richiede tempi lunghi per attuarsi.Esistono peraltro meccanismi "non lipidici" che sono coinvolti nella formazione della placca aterosclerotica: questi meccanismi comprendono i processi infiammatori ed i mediatori dell'infiammazione (macrofagi e linfociti T), il legame fra fibrinogeno e piastrine, processi che avvengono a livello della parete vasale.

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L'importanza dell'alimentazione nel processo aterosclerotico L'introduzione di cibi ricchi di colesterolo nell'alimentazione, in diverse specie di animali, ha indotto ipercolesterolemia e la formazione di placche aterosclerotiche. Il colesterolo è tra i principali elementi che costituiscono la placca aterosclerotica. Il livello di colesterolo plasmatico, la cui soglia di attenzione si  attesta sui 180-200 mg/dl, è direttamente proporzionale all'insorgenza di malattie cardiovascolari. Il 60-75% del colesterolo è trasportato dalle proteine LDL e si è visto che questa frazione è importante nella formazione della placca aterosclerotica. Per questo motivo si ritiene che i livelli di LDL nel sangue siano direttamente correlati con il rischio cardiovascolare.

Dislipidemie secondarie Queste  presentano quadri clinici simili alla dislipidemia primitiva, ma meno eclatanti, oltre ai segni e sintomi caratteristici della patologia di base.

Prevenzione 

I dati epidemiologi mostrano che la metà della popolazione dei Paesi industrializzati presenta dei livelli di LDL circolanti tali da predisporre all’insorgenza di aterosclerosi.

La multifattorialità della dislipidemia e la prevenzione delle patologie ad essa correlata determina più campi d’azione. L’igiene di vita è la forma di prevenzione primaria. Prevenzione primaria significa prevenire l’instaurarsi della malattia. Ma cosa si intende per igiene di vita? Significa attuare delle condotte di vita, che diventeranno abitudini da mantenere nel tempo, come misure di prevenzione all’insorgenza delle patologie. L’organizzazione mondiale della Sanità è impegnata in tutto il mondo per promuovere l’educazione nelle scuole e nella persone a modelli di vita il cui fine è salvaguardare il proprio benessere psico-fisico. Questo significa fare dei programmi di educazione alimentare, insegnare a controllare e mantenere il proprio peso corporeo, promuovere l’attività fisica, sottolineare l’importanza dell’astensione da pericolose abitudini come l’assunzione eccessiva di alcolici, far comprendere i danni che provoca il fumo. Si sottolinea ancora che l’alimentazione deve essere povera di colesterolo e di grassi animali saturi, mentre si dovranno privilegiare i grassi insaturi, deve essere ricca di cereali, vegetali, legumi, frutta e fibre. La sedentarietà è un’importante fattore di rischio! Purtroppo il nostro tipo di vita costringe l’organismo a lunghi periodi di inattività fisica. Condurre un’attività fisica richiede un grande sforzo di volontà e sacrifici che ci ripagheranno nel tempo. L’esercizio fisico aerobico aumenta la frazione lipoproteica HDL del 10%, riduce i trigliceridi di circa il 30% e gli acidi grassi, riduce i livelli di fibrinogeno, ha effetti benefici sull’ipertensione arteriosa lieve. E’ largamente dimostrato che praticare attività sportiva in maniera costante riduce il rischio di mortalità cardiovascolare. D’altra parte un bambino sedentario che aumenterà di peso, ha un’alta probabilità di diventare un adulto obeso.

In presenza di dislipidemia, non è sempre sufficiente seguire le regole sopra indicate, ma sarà necessario, come nel caso delle Dislipidemie familiari, intervenire con sostanze farmacologiche. E’ bene comunque sottolineare che una alimentazione corretta rende meno "cattive" persino le forme ereditarie.

Terapia

Due sono le classi di farmaci ipolipemizzanti più utilizzate: le statine ed i fibrati. Le statine agiscono inibendo un enzima implicato nella biosintesi del colesterolo: questo enzima è noto come 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi , o più comunemente HMG CoA reduttasi . Le statine hanno ridotto la mortalità coronarica: normalizzando la colesterolemia e quindi riducendo l'evoluzione delle placche aterosclerotiche si riducono conseguentemente gli eventi cardiovascolari e la mortalità. Sono farmaci relativamente recenti: la prima statina è stata sintetizzata nel 1978. I fibrati vengono utilizzati nelle dislipidemie in cui prevalgono i trigliceridi. Oltre a provocare la diminuizione di livelli circolanti dei trigliceridi, queste sostanze aumentano la frazione delle HDL, modificano le LDL, rendendole meno aterogene, e diminuiscono i livelli di fibrinogeno, che rende più denso il sangue.Spesso si associa la terapia con antiaggreganti piastrinici ed il farmaco più utilizzato è l'acido acetilsalicilico, usato per rendere più fluido il sangue e contrastare la formazione di trombi. L'acido acetilsalicilico è peraltro sempre prescritto come prevenzione secondaria, cioè successivamente l'evento trombotico, come nel caso di infarto cardiaco o di ictus cerebrale.

La personalizzazione della terapia farmacologica è un requisito essenziale per ottenere un'efficace azione di prevenzione. La terapia farmacologica deve essere impostatata dopo un'attenta valutazione del rischio globale del singolo paziente. Inoltre, prima di instaurare qualsiasi trattamento farmacologico, si devono ricercare le possibili cause di iperlipoproteinemia secondaria. È fondamentale ricercare la presenza di patologie che determinano una modificazione del quadro lipidico, come ad esempio l'ipotiroidismo. In presenza di altre patologie che possono aggravare il processo aterosclerotico, come ad esempio il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa, bisogna incoraggiare i pazienti ad attuare una serie di provvedimenti a causa di un rischio maggiore di sviluppare complicanze. Questo significa:

• correggere l'ipercolesterolemia
• ridurre tutti i fattori di rischio, quindi seguire scrupolosamente le norme sopra indicate per una buona igiene di vita
• trattare adeguatamente la patologia concomitante ; ad esempio: il diabetico dovrà controllare il profilo glicemico ed eseguire scrupolosamente controlli per escludere la presenza di complicanze ed il paziente iperteso dovrà mantenere livelli pressori ottimali
• eseguire più stretti controlli in grado di evidenziare lesioni aterosclerotiche: ecocolordoppler vascolare, ad esempio degli arti inferiori o dei tronchi sovraortici, per valutare le arterie che irrorano il cervello (arterie carotidi), e scintigrafia miocardica.

Nei soggetti già portatori di patologia coronarica, si parla di prevenzione secondaria , cioè intesa a prevenire la comparsa di un nuovo episodio e rallentare l'evoluzione della malattia, e di prevenzione terziaria , il cui obiettivo è impedire la comparsa o rallentare la progressione delle complicanze. Il trattamento sarà quindi più "aggressivo": i livelli di colesterolo LDL dovranno essere inferiori a 100 mg/dl, mentre nel caso di pazienti senza patologie correlate il target potrà essere rappresentato da livelli di LDL inferiori a 130-160 mg/dl, considerando la presenza di fattori di rischio. 

 Esistono numerosi studi che dimostrano come la riduzione del colesterolo, ed in particolare delle LDL, riducono non solo l'insorgenza di eventi coronarici, ma anche la progressione delle placche aterosclerotiche.
Si ribadisce l'importanza che mantenere valori normali di colesterolo significa ridurre la mortalità.
L'aterosclerosi, sia sotto forma di cardiopatia ischemica (angina, infarto o morte improvvisa), sia di ictus cerebrale, è la prima causa di morte nelle popolazioni industrializzate. Diventa allora importante l'approccio ai fattori di rischio modificabili.
Dal momento che il colesterolo è un fattore di rischio modificabile, perché non incrementare i nostri sforzi e dare un motore in più al nostro benessere?