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L'EPILESSIA

A cura di Valeria Cudini

L’epilessia è una malattia o, meglio, una sindrome patologica. Per moltissimo tempo le crisi epilettiche venivano associate a possessioni demoniache o a esperienze religiose, perché non si riusciva a spiegarne l’origine. Le conoscenze mediche più avanzate hanno poi permesso di comprendere come l’epilessia andasse trattata alla stregua delle altre patologie neurologiche.
Oggi è chiaro che gli epilettici possono vivere una vita normale (in alcuni casi addirittura guarire definitivamente) e che anzi molti pazienti presentano un quoziente intellettivo più alto del normale: si pensi che a soffrire di epilessia, solo per citarne alcuni nomi, sono stati Alessandro Magno, Giulio Cesare, Napoleone, Giovanna D’Arco, Flaubert, Van Gogh, Dostoevskij e Paganini.

L’epilessia è una delle malattie neurologiche più frequenti in quanto colpisce l’1% della popolazione italiana, ovvero oltre 500.000 persone. L’incidenza è di 50 nuovi casi ogni anno il che significa 25.000 nuove unità all’anno.
Le crisi possono manifestarsi a qualunque età ma nella maggior parte dei casi iniziano prima dei vent’anni, cioè nell’infanzia o nell’adolescenza, per subire poi una flessione nell’età adulta e riacutizzarsi nell’età senile.

Definizione e origine della crisi
La parola epilessia deriva dal greco epilambaneim che letteralmente significa “essere colti di sorpresa, essere sopraffatti”. E in effetti questa malattia, o meglio queste malattie dato che se ne conoscono più di 40 tipi diversi, si caratterizza proprio per l’improvvisa insorgenza delle cosiddette crisi convulsive che colgono senza alcun preavviso la persona che ne è affetta.
L’origine delle crisi risiede nel cervello. Con il termine crisi epilettica si vuole quindi intendere un’alterazione transitoria del comportamento conseguente a una scarica ritmica e sincrona di alcuni neuroni della corteccia cerebrale. In parole più povere, queste crisi non sono altro che la reazione dei neuroni in seguito a un’intensa stimolazione.
Il neurone può essere paragonato a un interruttore che, a seconda degli stimoli che riceve, può essere acceso o spento: quando si accende trasmette degli impulsi agli altri neuroni a cui è collegato. In chi soffre di epilessia i neuroni risultano essere più eccitabili del normale, il che significa che tendono ad accendersi tutti contemporaneamente dando luogo alla scarica, così definita perché effettivamente analoga a una scarica elettrica. A originare la scarica sono un gruppo di neuroni che si trovano nel cosiddetto focolaio epilettogeno localizzato in qualche punto del sistema nervoso centrale.

Bambino: crisi epilettiche e crisi convulsive febbrili
Molti genitori si sono trovati a dover fronteggiare una crisi convulsiva in un bambino molto piccolo e la prima volta che essa si è manifestata hanno ritenuto che si trattasse di epilessia.
“È importante specificare che nei bambini, soprattutto nella fascia d’età che va dai 6 mesi ai 3-4 anni, è molto facile che, come conseguenza di una febbre molto alta, si verifichino delle manifestazioni convulsive che però, nella maggior parte dei casi, non hanno niente a che vedere con attacchi epilettici. Ciò si verifica per la combinazione di due elementi: la febbre alta e l’immaturità del sistema nervoso. Si tratta comunque di un fenomeno che con la crescita tende a scomparire”, ha spiegato Cesare Cardinali, Direttore del Reparto di Neuropsichiatria infantile del presidio Ospedale pediatrico G. Salesi di Ancona. in occasione della VII edizione della Giornata nazionale per l’epilessia organizzata dalla Lega italiana contro l’epilessia (LICE) che si è svolta il 4 maggio 2008.
Quando ci si trova di fronte a una crisi convulsiva di cui non si conosce la natura è importante non azzardare ipotesi di diagnosi e rivolgersi subito al proprio pediatra o contattare un neuropsichiatra infantile.

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Norme di comportamento in caso di crisi convulsiva generalizzata
Se si è già consapevoli che un bambino soffre di crisi epilettiche, è opportuno attenersi alle seguenti, semplici norme di comportamento:
• non agitarsi;
• posizionare il bambino su un fianco per evitare il soffocamento (in caso di abbondante salivazione è meglio che la saliva esca dalla bocca piuttosto che rischi di “intasare” la trachea creando problemi respiratori);
• slacciare gli indumenti che possono stringere e, in caso di occhiali, rimuoverli;
• posizionare qualcosa di morbido sotto la testa;
• se la bocca è serrata non cercare di forzarne l’apertura (solo nel caso sia semiaperta si può inserire qualcosa di morbido, ad esempio un fazzoletto);
• non cercare di bloccare gli arti durante gli spasmi (si possono procurare fratture).

Dopo la crisi
• calmare il bambino;
• non imporre sforzi fisici;
• non somministrare nulla per via orale (cibo, bevande, caramelle) fino a che il bambino non riprende a essere completamente vigile;
• se la crisi è prolungata (più di 5-10 minuti) o se essa ha provocato una caduta avvertire il pediatra al più presto.

Come si manifestano le crisi
In generale le crisi epilettiche si manifestano, secondo quanto già descritto, come un disturbo improvviso e breve della funzionalità nervosa. Esse, pur differenziandosi da caso a caso in base ai neuroni cerebrali coinvolti, tendono ad avere una durata massima di 5 minuti ma la frequenza, a seconda del tipo di epilessia, può variare moltissimo: da un caso isolato nell’arco di un’intera vita, a più episodi all’anno, al mese, o anche più volte nell’arco della stessa giornata.
La manifestazione più significativa è la sospensione improvvisa della coscienza, con conseguente caduta a terra e movimenti convulsivi come scosse e tremori muscolari.
A queste manifestazioni possono poi associarsi, a seconda dei casi, delle azioni svolte automaticamente come inghiottire, masticare, parlare, toccare degli oggetti eccetera. Oppure, viceversa, si può avere una reazione di blocco motorio.
Ci sono casi in cui la perdita di coscienza non si verifica e il malato può avere percezioni particolari come lampi di luce, formicolii a una parte del corpo, odori e gusti strani, angoscia improvvisa o euforia, sensazione di essere in un altro luogo, immagini del passato.
Anche l’interruzione di una crisi si lega al concetto di imprevedibilità, essendo essa improvvisa.

CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI
Le crisi epilettiche si dividono in due grandi categorie: crisi parziali, ovvero quelle in cui c’è un coinvolgimento primitivo di una parte ben localizzata della corteccia cerebrale (il focolaio può rimanere localizzato o espandersi andando a coinvolgere entrambi gli emisferi) e crisi generalizzate, dove è interessata l’intera corteccia cerebrale fin dall’inizio della crisi. Queste ultime sono quelle in genere associate a perdita di coscienza.

Crisi parziali
Le crisi parziali sono anche dette a inizio focale per il fatto di essere appunto quasi sempre derivanti da una lesione ben localizzata, il focus, da cui parte la scarica.
A loro volta possono essere di due tipi: crisi parziali semplici o complesse. Questa distinzione si basa sull’impatto dell’attacco sullo stato di coscienza. Le prime non causano una perdita di coscienza mentre le seconde sì.

Crisi parziali semplici
Si manifestano con dei sintomi motori (movimenti) e/o psichici (anche con sensazioni anomale).
Sintomi motori:
• contrazioni cloniche (movimenti involontari e ripetitivi) dell’arto opposto all’area in cui si è originata la scarica;
• movimenti di occhi e testa nella direzione opposta all’emisfero dove si produce la scarica;
• paralisi transitoria di una parte del corpo;
• afasia.
Sintomi psichici e somato-sensoriali:
• parestesie nella metà del corpo controlaterale alla scarica;
• strane percezioni olfattive e gustative;
• vertigini;
• visioni di lampi od oscuramento del campo visivo;
• percezione di suoni inesistenti.

Può accadere che la sintomatologia elementare preceda la crisi complessa. In tal caso i sintomi vanno a descrivere la cosiddetta aura, ovvero tutta quella serie di manifestazioni soggettive che precedono lo scatenarsi di una crisi complessa e in tal senso possono considerarsi fattori predittivi.

Crisi parziali complesse
Si tratta di forme di epilessia psicomotoria con restrizione o perdita di coscienza a cui possono associarsi sintomi di tipo cognitivo, quali:
• disturbi della memoria;
• sensazioni di deja-vu;
• stato sognante;
• illusioni o allucinazioni visive, uditive, olfattive;
• movimenti automatici (vestirsi, camminare, masticare);
• sentimenti di rabbia, paura o gioia.
Il paziente durante la crisi perde la cognizione della realtà e quando si riprende, in genere, non ricorda più nulla.

Crisi secondariamente generalizzate
Esistono crisi che cominciano come parziali ma che poi assumono il carattere delle crisi tonico-cloniche del grande male andando a coinvolgere entrambi gli emisferi cerebrali.

Crisi generalizzate
Le crisi generalizzate possono essere essenzialmente di due tipi: semplici (piccolo male) o complesse (grande male).
Le crisi generalizzate sono anche definite bilaterali e simmetriche in quanto vanno a coinvolgere contemporaneamente e in maniera simmetrica ampie aree cerebrali.
Si suppone che originino in un’area centro-encefalica in quanto non si riesce a trovare un’area localizzata (focus) da cui partono le scariche.

Crisi generalizzate semplici (piccolo male)
In questo caso sono spesso definite anche assenze perché sono una forma di epilessia generalizzata ma non convulsiva. La persona che sperimenta la crisi sembra appunto diventare improvvisamente assente e insensibile per un breve periodo di tempo (5-30 secondi al massimo), senza però cadere. Al massimo può succedere che si verifichino delle leggere contrazioni muscolari.
Il piccolo male coinvolge quasi esclusivamente i bambini (esordio tra i 4 gli 8 anni) e gli adolescenti.
Di solito con il progredire dell’età le crisi regrediscono spontaneamente.

Crisi generalizzate complesse (grande male)
In generale si fanno rientrare in questa categoria tutte le cosiddette crisi tonico-cloniche, così chiamate perché composte da due fasi: la tonica e la clonica. Segue, infine, una fase di risoluzione.
Fase tonica:
Nella fase tonica, dopo una brusca perdita di coscienza, l’intero corpo si irrigidisce (può accadere, infatti, che il paziente si mastichi la lingua) e il soggetto interessato cade a terra. Durante questa fase la persona perde il controllo sfinterico, è temporaneamente in stato apnoico e tachicardico.
Fase clonica:
Si manifestano poi dei movimenti ritmici (clonici) che vanno a interessare il capo, gli arti e il tronco.
Progressivamente la frequenza delle contrazioni diminuisce fino a scomparire nell’arco di 30-40 secondi.
Fase di risoluzione:
Alla fine dell’attacco (risoluzione appunto) il corpo subisce un rilassamento muscolare generalizzato, durante il quale può avvenire perdita di feci e urine. Il paziente è come in uno stato semicomatoso, è indolenzito, confuso e lamenta una forte cefalea.

Attacchi mioclonici
Si verificano con sporadiche contrazioni muscolari. Sono molto rapide in quanto durano meno di 500 ms.

Attacchi clonici
Scosse muscolari della durata maggiore di 500 ms.

Attacchi atonici
In caso di attacchi di questo tipo si verifica un rilassamento del tono muscolare con conseguente caduta a terra e spesso trauma da caduta. Di solito gli attacchi avvengono con un’elevata frequenza e la terapia non risulta essere efficace.
All’elettroencefalogramma si leggono delle punte-onda complesse a cui fanno seguito delle onde lente che indicano la caduta del tono muscolare.

Epilessia parziale continua
Si tratta di un raro tipo di epilessia che si manifesta con attacchi motori frequenti (ogni pochi secondi o minuti) che durano per lunghi periodi (giorni o anni). Essi si localizzano a livello delle mani e del volto.

LE CAUSE
È ancora oggi difficile descrivere con precisione le cause che portano un encefalo normale ad attivarsi in modo parossistico fino a provocare una crisi epilettica.
Da un punto di vista clinico le crisi epilettiche sono state suddivise in tre grandi categorie: genetiche, somatiche e criptogeniche.

Epilessie genetiche
Le epilessie genetiche sono quelle che all’origine hanno una specifica mutazione genetica. Ne sono state trovate circa una dozzina, di cui la più importante è l’epilessia mioclonica giovanile.

Epilessie sintomatiche
Sono le più numerose e originano da una lesione parenchimale evidenziabile alla risonanza magnetica. Possono dipendere da lesioni pre-perinatali (trauma da parto, anossia perinatale), da infezioni perinatali, malformazioni e malattie cerebrovascolari.
Può accadere che una crisi epilettica sia predittiva di una sofferenza a livello di una determinata regione cerebrale e dunque può presagire l’insorgenza futuro di una patologia cardiocerebrovascolare, neoplasie, traumi cranici, malattie infiammatorie (encefaliti, meningiti o infezioni da HIV), malattie degenerative (Alzheimer).

Epilessie criptogenetiche
Si definiscono così quelle epilessie per le quali non è stata ancora individuata una causa organica visibile alle immagini. Purtroppo sono molto numerose.

ORIGINE DI CRISI EPILETTICHE SPORADICHE
Molte persone hanno vissuto esperienze di crisi epilettiche sporadiche. Le cause possono essere ricercate partendo dal presupposto che ogni cervello, esposto a determinati stimoli, può produrre una scarica epilettica. Questo non significa però che il paziente sia da considerarsi un epilettico.
Gli stimoli che possono indurre le suddette crisi sono:
• mancanza di sonno;
• abuso, o brusca interruzione, di sostanze psicotrope o alcoliche;
• ipoglicemia;
• stimolazioni luminose intermittenti.

Il sesso femminile può essere interessato da crisi epilettiche sporadiche in corrispondenza del ciclo mestruale (crisi cateminali). Esse dipendono dalle variazioni umorali dettate dal ciclo mestruale che possono produrre uno stress eccessivo per il cervello, che reagisce, appunto, provocando una scarica epilettica.

COME SI FORMULA UNA DIAGNOSI DI EPILESSIA
Si parte da una raccolta rigorosa della storia clinica del paziente facendosi accuratamente descrivere come si sono svolte tutte le crisi: come sono provocate, come iniziano, quanto durano, come si sviluppano eccetera. Oltre al paziente possono fornire un prezioso contributo anche parenti o amici che abbiano assistito a uno o più di questi episodi.
Successivamente si effettua un elettroencefalogramma il cui tracciato, per almeno il 50 per cento dei pazienti, risulta utilissimo perché mostra delle modificazioni caratteristiche della presenza di un focolaio epilettico.
Il paziente viene poi sottoposto a visita completa e a una risonanza magnetica che permette di stabilire con precisione se e dove si trovano le lesioni cerebrali all’origine del male.

COME CONVIVERE CON L’EPILESSIA
“L’epilessia è una malattia che nel 70-80 per cento dei casi può essere tenuta sotto controllo e il paziente può condurre, nella stragrande maggioranza dei casi, una vita assolutamente normale. Il che significa anche la possibilità di fare sport evitando però quelli più faticosi ed estremi come per esempio le immersioni subacquee, l’arrampicata, il paracadutismo” – ha spiegato il dottor Cardinali –. “È poi sufficiente seguire delle semplici accortezze nell’alimentazione che deve essere bilanciata e leggera (aumenti o cali improvvisi di peso possono significare alterazioni nella terapia perché il dosaggio si stabilisce appunto in base al peso), nel sonno (avere un sonno il più possibile regolare è fondamentale) ed evitare assolutamente di bere alcolici (l’alcol può favorire l’insorgenza di crisi epilettiche)”.

QUALI CURE
L’epilessia può essere curata nel 70 per cento dei casi. Il primo approccio terapeutico è quello farmacologico.
Per casi particolari si può intervenire anche chirurgicamente anche se la chirurgia va sempre accompagnata ai farmaci.

Terapia farmacologica
“Per la cura dell’epilessia – prosegue Cardinali – abbiamo a disposizione una dozzina di farmaci di vario tipo che possono essere utilizzati singolarmente, o, a seconda dei casi, associati. Essi riescono in media a controllare il 70 per cento delle crisi. Ci sono poi delle forme di epilessia benigne dalle quali con l’ausilio della terapia e in casi particolari anche in assenza di essa, si può guarire. Vanno inoltre citate le cosiddette guarigioni parziali dove il paziente continua a prendere i farmaci ma a dosaggi molto bassi perché nel tempo si è avuta una progressiva riduzione delle crisi”.

Azione dei farmaci e approccio terapeutico
I farmaci utilizzati hanno la capacità di controllare e bloccare la tendenza delle cellule cerebrali a produrre scariche epilettiche. Va precisato, però, che l’effetto dei farmaci si limita a una durata di poche ore ed è per questo motivo che la terapia antiepilettica è molto impegnativa sia per il paziente sia per il medico che prescrive i farmaci. Quest’ultimo, infatti, ha un compito di grossa responsabilità nella scelta del farmaco e soprattutto nel suo dosaggio. Da parte sua il paziente ha il compito di comprendere significati e scopi della terapia, attenendosi con rigore alle prescrizioni e accettando, di continuare ad assumere i farmaci per un arco di tempo molto lungo. Infatti, per molte forme di epilessia, la terapia dura per tutta la vita.
Ci sono dei pazienti che all’inizio di una crisi riescono a raggiungere un ottimo livello di concentrazione che permette loro di esercitare un controllo sul proprio corpo modificando il ritmo del respiro o i movimenti. In questo modo essi riescono a limitare l’impatto delle crisi.

Quali farmaci
I farmaci utilizzati per la cura dell’epilessia hanno in comune un’azione che favorisce l’attività del GABA, un neurotrasmettitore inibitorio, ovvero il contrario di un eccitante. Per questo i farmaci derivati sono conosciuti con il nome di gabaergici.

PRINCIPIO ATTIVO INDICAZIONI TERAPEUTICHE
fenitoina
grande male e crisi parziali
carbamazepina
grande male e crisi parziali
acido valproico
crisi parziali, atipiche, assenze
fenobarbital
crisi tonico-cloniche
primodone
crisi tonico-cloniche generali, crisi parziali
etosuccimide
assenze, piccolo male
gabapentina
crisi parziali
lamotrigina
crisi focali
clonazepam
assenze, crisi atipiche
felbamato
pazienti resistenti agli altri farmaci

Precauzioni d’uso e possibili effetti collaterali
Secondo quanto già accennato la prima raccomandazione è quella di divieto assoluto di assunzione di alcolici.
Per quanto riguarda invece i possibili effetti collaterali, potrebbero verificarsi alcuni effetti transitori sulla cute (eritemi), sull’apparato muscolo-scheletrico e sul sistema emolinfopoietico.
Inoltre, il sistema nervoso centrale può evidenziare dei disturbi che vanno dalla sonnolenza, al torpore e alla perdita di coordinazione motoria.
Il valproato, per esempio, può dare problemi di tossicità al fegato e all’apparato gastrointestinale, problemi che cessano con la sospensione della terapia.
Ci possono poi essere dei problemi di assorbimento di uno dei due farmaci prescelti quando si prescrive una terapia combinata. Questi inconvenienti possono comunque essere facilmente risolti con una sorveglianza della terapia da parte del medico curante che provvederà a periodici aggiustamenti dei dosaggi oppure, se lo riterrà opportuno, alla sostituzione di un farmaco con un altro più indicato. Tramite un esame del sangue si può valutare il livello del farmaco proprio nell’ottica di un’eventuale sostituzione o adeguamento del dosaggio.

Terapia chirurgica
L’obiettivo primario della terapia chirurgica è quello di rimuovere il focolaio epilettico individuando da quale punto esso parta. Il focolaio, infatti, può trovarsi in qualunque punto della corteccia cerebrale.

Come si localizza il focolaio epilettogeno
Per stabilire dove si trova l’area epilottogena l’unico modo è osservare le crisi tramite un sistema combinato di registrazione dell’elettroencefalogramma e di un nastro video. Il paziente siede di fronte a una telecamera e si aspetta che sopraggiunga una crisi. Ovviamente tutto questo avviene in massima sicurezza perché un medico insieme a un tecnico sono sempre presenti e il paziente è comunque seduto su una comoda poltrona senza quindi rischiare nessun tipo di caduta. Le crisi dovrebbero sopraggiungere da sole trattandosi di pazienti gravi, ma se così non fosse, esse possono essere indotte diminuendo leggermente il dosaggio dei farmaci.
Per osservare le crisi bisogna attendere un po’ e per questo il paziente viene ricoverato per 5-15 giorni.
Quando la crisi sopraggiunge, il paziente viene osservato e interrogato per capire se e quanto sia stato compromesso il linguaggio e la coscienza. Si rivede poi il video al rallentatore e si esplora il tracciato encefalico con diversi montaggi degli elettrodi. In questo modo si dovrebbe riuscire quasi sempre a capire il posizionamento del focolaio.

Stereoelettroencefalografia
A volte occorre l’integrazione mediante elettrodi posizionati chirurgicamente in aree strategiche dell’encefalo. Tale tecnica, detta stereoelettroencefalografia, ha rischi bassissimi (1 per cento) e serve a individuare i focolai e l’area epilettogena quando essi sono posti in profondità.
Sapere il punto preciso sul quale poi a andare a intervenire con la rimozione della zona interessata è fondamentale per non effettuare operazioni chirurgiche inutili. Una volta asportato il focolaio e la zona circostante le crisi epilettiche vengono bloccate all’origine e il paziente guarisce nell’80 per cento dei casi. Gli effetti secondari si stimano nell’ordine dell’1-2 per cento.

Chirurgia palliativa: la callosotomia
Se non è possibile individuare l’area epilettogena si può ricorrere a una chirurgia alternativa, la cosiddetta chirurgia palliativa. Questa può essere una soluzione prospettabile soprattutto nei casi di epilessie molto gravi, con manifestazioni cliniche particolarmente violente o comunque invalidanti, come per esempio le crisi con immediata perdita di coscienza e caduta a terra traumatica.
In particolare si tratta di epilessie, con area epilettogena molto vasta, o epilessie multifocali. In questi casi si propongono interventi di callosotomia, parziale, subtotale o totale il cui intento è solo l’abolizione della propagazione fra i due emisferi della scarica critica mediante la sezione del principale sistema di fibre commissurali cerebrali (fibre nervose appartenenti per la maggior parte alla sostanza bianca telencefalica, che collegano formazioni corticali con la stessa funzione o con funzioni simili dei due emisferi telencefalici)
Questi tipi di interventi costituiscono comunque una minima parte degli interventi per la cura dell’epilessia, non raggiungendo il 3-5% del totale.

Bambini epilettici farmaco-resistenti. Lo stimolatore vagale
In Italia si pratica la terapia chirurgica solo per determinati casi di pazienti epilettici molto gravi, soprattutto quelli che interessano tutti quei soggetti cosiddetti farmaco-resistenti, cioè coloro i quali per cui i farmaci hanno dato esiti negativi.
Uno dei centri italiani di elezione è il Centro del Salesi che si trova ad Ancona all’interno dell’Unità operativa di neuropsichiatria infantile. Si tratta di uno dei centri più importanti d’Europa, è un ospedale pediatrico che tratta appunto casi di bambini epilettici farmaco-resistenti che arrivano ad avere dalle 20 alle 50 crisi al giorno.
Un trattamento chirurgico d’elezione per queste tipologie di casi è il posizionamento di uno stimolatore vagale. Si tratta di una sorta di pace-maker che viene inserito a livello toracico e che, tramite un elettrodo posizionato a livello del nervo vago che si trova nel collo, invia degli impulsi che raggiungono le strutture cerebrali in modo da consentire una minore frequenza delle comuni scariche epilettiche. In questo modo il paziente ha un riassestamento e dunque un controllo maggiore delle crisi.

I bambini epilettici nella vita sociale
In Italia l’epilessia è, secondo quanto già affermato, un problema di vasta rilevanza, tanto che nel 1965 è stata riconosciuta come malattia sociale. Per fortuna sono stati fatti molti passi in avanti per quanto riguarda l’accettazione sociale di questa patologia e lo stigma che per anni la caratterizzava si sta lentamente affievolendo anche grazie alle più fitte campagne di informazione e all’opera delle associazioni che lottano in questo senso come la LICE (Lega Italiana contro l’Epilessia).
Vi sono comunque delle categorie di pazienti, come i bambini, che meritano un’attenzione e una cura particolare. È infatti necessario svolgere un lavoro sinergico tra famiglie e istituzioni per far sì che questi bambini si sentano il più possibile integrati in un contesto sociale che va dalla scuola alle attività ludiche e sportive. I genitori, insieme agli insegnanti, devono imparare a comunicare in modo efficace stabilendo dei rapporti fiduciari che aiutino i bambini a vivere il più possibile in un contesto normale.
Ovviamente gli insegnanti devono essere informati della malattia del bambino in modo da consentire la gestione della terapia anche al di fuori del contesto familiare ed eventuali crisi.

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