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LA FIBRILLAZIONE ATRIALE

A cura di Vincenzo Trani

La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca, un tipo di tachicardia caratterizzato da un numero di battiti, teorico, compreso tra i 300 e 600 al minuto.
In condizioni normali, a riposo, il ritmo cardiaco, definito “sinusale” è solitamente di 60-80 pulsazioni al minuto. In caso di FA, la frequenza degli impulsi atriali (sede di origine del segnapassi cardiaco) può variare tra 300 e 600 battiti al minuto (bpm).
I tanti impulsi provenienti dagli atrii tentano di seguire il “circuito” elettrico che li porta ai ventricoli (responsabili dell’espulsione del sangue che passerà in circolo). Fortunatamente, il nodo atrioventricolare (struttura che segna il confine tra le due camere) limita il numero di segnali che raggiungono effettivamente le camere ventricolari, così che il cuore si contrae solitamente ad una frequenza compresa mediamente fra i 100 e 200 bpm.

La FA accelerando la funzionalità cardiaca, riduce l’efficienza della pompa cardiaca. Come in altre forme di aritmia, la FA può di conseguenza impedire al cuore di inviare la quantità di sangue e di ossigeno sufficiente a soddisfare i bisogni dell’organismo. La FA è una patologia relativamente diffusa (in Italia ne soffrono circa mezzo milione di persone) che colpisce in prevalenza la popolazione anziana, gli ultrasettantenni. A differenza della fibrillazione ventricolare, la fibrillazione atriale non è considerata letale. Tuttavia, se la FA si protrae per un certo periodo di tempo, può provocare un ictus o danni al muscolo cardiaco. Le probabilità di insorgenza di ictus nelle persone con FA è circa cinque volte superiore rispetto alla popolazione normale.

Sintomi

Solitamente chi è colpito da fibrillazione atriale riferisce l’improvvisa insorgenza di battiti irregolari, accelerati, palpitazioni, cardiopalmo aritmico, talvolta alternati a battiti più rallentati.
Il cuore diviene così incapace di adattarsi, come di solito accade, alle diverse e fisiologiche situazioni quotidiane in cui si trova. Il normale rallentamento del battito del cuore durante il sonno, le sue accelerazioni durante gli sforzi fisici, le emozioni, possono venire meno e questo si traduce in sensazione di debolezza, di mancanza di respiro, di cuore in gola, di vertigine.
Alcuni pazienti, al contrario, non avvertono disturbi, soprattutto i più giovani: questi possono continuare a condurre una vita normale, senza disturbi; addirittura può capitare che anche per parecchi mesi non si accorgano di nulla. Questi pazienti sono svantaggiati perché giungono dal medico in ritardo, riducendo le possibilità di far ripristinare il normale ritmo del cuore, che per non creare conseguenze deve avvenire entro 48-72 ore (è questo il tempo medio utile, entro il quale l’aritmia deve essere corretta, prima che il rischio di formare trombi e quindi emboli, cominci a diventare elevato).

Cause

L’eziologia è solitamente da ricondurre all'invecchiamento del cuore e al progressivo ingrandimento dell'atrio sinistro, dal momento che la regione interessata dal disturbo contiene anche il "centro del ritmo", il segnapassi, che genera il battito cardiaco.
La fibrillazione atriale è pertanto comune nei soggetti anziani, perché le modificazioni del cuore che avvengono con l’invecchiamento ne facilitano l’insorgenza. Difatti le cause più frequenti di fibrillazione atriale sono le malattie delle valvole cardiache (degenerative e non), lo scompenso cardiaco, la cardiopatia ischemica, l’ipertensione arteriosa, le malattie polmonari, le malattie della tiroide, ecc.
Quando non si riesce a trovare la vera causa della fibrillazione atriale: in questo caso l’aritmia viene chiamata "idiopatica". In questi soggetti si possono riscontrare talvolta fattori che possono facilitare lo scatenamento della fibrillazione atriale (alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico, l’assunzione eccessiva di alcolicio di caffeina, lo stress, infezioni gravi o taluni farmaci, diarrea protratta).

Diagnosi

Per la diagnosi della FA, il medico utilizza normalmente l’esame dell’elettrocardiogramma (ECG). Tuttavia, se la fibrillazione è intermittente, un normale esame ECG può non evidenziare il problema. Il medico può consigliare altri tipi di esami (Holter ECG), nel tentativo di registrare un episodio di FA.
Sarà il medico ad indicare al paziente il tipo di esame più adatto alle sue condizioni.

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Conseguenze

Se il cuore in fibrillazione atriale diventa meno efficiente, dovendo fare a meno del contributo emodinamico dell’atrio, ne consegue una riduzione della funzione di pompa, stimabile fra il 10 ed il 30%, a seconda dell’età e delle caratteristiche del cuore: se l’aritmia persiste a lungo (mesi o anni), il cuore subisce delle alterazioni, non solo nel funzionamento, ma anche nell’anatomia.
Si crea così un circolo vizioso che può portare allo scompenso cardiaco o addirittura all’edema polmonare acuto se alla fibrillazione atriale si aggiungono altre situazioni patologiche, come l’ipertensione, l’arteriosclerosi, la cardiopatia ischemica, le malattie valvolari.
Complicanza gravissima della fibrillazione atriale come accennato è la formazione di trombi, ossia coaguli di sangue, all’interno degli atrii: questi trombi possono infatti staccarsi dal cuore e, trasportati dalla corrente sanguigna, raggiungere arterie periferiche e chiuderle (embolia), in particolare l’ictus cerebrale il cui rischio è molto più alto in pazienti con fibrillazione atriale rispetto ai soggetti in ritmo sinusale normale. Per ridurre questo rischio i pazienti devono assumere una terapia anticoagulante, che, rendendo il sangue più fluido, previene la formazione dei trombi, terapia da eseguire sotto stretta sorveglianza medica.
Per tutti questi motivi è sempre opportuno cercare di interrompere l’aritmia quanto prima (48-72 ore) in modo da ripristinare il ritmo regolare (sinusale) evitando così ricorso agli anticoagulanti orali.

Terapia

Il trattamento della FA dipende in gran parte dai sintomi del paziente. In generale, il medico focalizza l’attenzione su trattamenti che supportino il controllo della frequenza cardiaca e riducano il rischio di emboli sanguigni. Antiaggreganti quali aspirina o meglio anticoagulanti come il warfarin vengono comunemente prescritti. Sono disponibili inoltre diverse terapie antiaritmiche che supportano il controllo degli episodi di tachiaritmia.
La scelta del farmaco più adatto varia da individuo a individuo. Dato che la maggior parte delle terapie è efficace solo per un certo periodo di tempo, può essere necessario provare altri farmaci se nel paziente persistono i sintomi o insorgono effetti collaterali indesiderati.
Per un certo numero di pazienti affetti da FA le terapie non sono in grado di controllare efficacemente l’aritmia oppure possono causare gravi effetti collaterali. Per questi soggetti potrebbe essere presa in considerazione una procedura chiamata “ablazione” (eliminazione di una minuta fetta di tessuto cardiaco, ritenuta responsabile dell’innesco dell’aritmia). Per alcuni pazienti può risultare necessario l’impianto di un pacemaker (in particolare nei casi FA lenta, nei quali l’eccessivo rallentamento della frequenza cardiaca può condizionare complicanze altrettanto gravi ed intuibili) insieme ad una procedura di ablazione.

Come si fa a riportare il cuore in Ritmo Sinusale?

In alcuni casi la fibrillazione atriale può regredire da sola, entro poche ore dall’inizio; nella maggioranza dei pazienti l’aritmia dura nel tempo e tende a cronicizzarsi. Se la fibrillazione atriale viene riconosciuta dal paziente, è opportuno che questi si rechi dal medico entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi: in questo caso, infatti, è ancora possibile riportare il cuore in ritmo senza che sia necessario iniziare una terapia anticoagulante. Se la fibrillazione atriale dura invece da più tempo, il paziente potrà essere riportato in ritmo sinusale solo dopo una adeguata terapia anticoagulante (almeno 6 mesi di trattamento).

La cardioversione esterna ed interna, i regimi di trattamento farmacologico e una varietà di procedure di ablazione con catetere vengono attualmente utilizzati per controllare la fibrillazione atriale. La soluzione migliore viene stabilita dal paziente e dal medico.

Esistono attualmente tre diverse terapie per riportare il cuore in ritmo:

  • Cardioversione Farmacologica
    Consiste nella somministrazione per via endovenosa od orale di farmaci antiaritmici. Può essere utilizzata solo nelle prime ore dall’inizio della fibrillazione atriale, ma non è efficace in tutti i casi. I farmaci più utilizzati sono l’amiodarone, il sotalolo, il propafenone e la flecainide. In alcuni pazienti non sono utilizzabili per controindicazioni al loro utilizzo.
  • Cardioversione Elettrica Esterna
    Consiste nell’erogare una scossa elettrica attraverso un’apposita apparecchiatura appoggiata sul torace; poiché la procedura è dolorosa, richiede una breve anestesia generale. È generalmente più efficace della cardioversione farmacologica.
  • Cardioversione Elettrica Interna (o Endocavitaria)
    Si effettua per mezzo di appositi cateteri, introdotti attraverso una vena, in anestesia locale, sotto controllo radiografico; per mezzo di questi cateteri viene erogata una scossa elettrica di lieve entità. Il paziente non viene perciò addormentato, ma solo leggermente sedato in quanto avverte, al momento della scossa, solo una sensazione di colpo nel petto. Quest’ultimo metodo è il più efficace (la percentuale di successo di tale procedura si aggira intorno al 95-98%) e consente di ottenere il ripristino del ritmo normale anche in caso di fibrillazione che duri da parecchi anni.

Cosa fare dopo il ripristino del normale Ritmo Sinusale?

Il paziente dovrà assumere con regolarità la terapia che gli è stata prescritta ed eseguire periodici controlli dal Cardiologo di riferimento, perché spesso l’aritmia può recidivare e ripresentarsi anche a breve distanza di tempo: in questo caso è essenziale che il paziente si ripresenti al più presto possibile dal Medico. In questa fase il paziente occupa un ruolo chiave nella gestione della sua malattia e non dovrà scoraggiarsi di fronte alla recidiva, in quanto il periodo di tempo libero dalla fibrillazione atriale diviene di volta in volta sempre più lungo.

Conclusioni

Cosa fare se la Fibrillazione Atriale persiste nonostante il trattamento?
Va rammentato che sovente, specie nei pazienti anziani, con un cuore più compromesso, il ripristino del ritmo Sinusale non è ottenibile, talvolta neanche indicato, in tali casi la FA diviene cronica, permanente. In tali casi andrà attuato un trattamento medico che contempli l’utilizzo di anticoagulanti, se possibile vita natural durante o in alternativa antiaggreganti. Sarà pertanto inutile l’utilizzo di antiaritmici, indicato invece l’uso di farmaci per il controllo della frequenza cardiaca, quali beta bloccanti e calcio antagonisti.

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