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INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI


A cura del dott. G. Salvemini

Cenni storici

Nel 1892 batteri spiraliformi nello stomaco di animali furono mostrati per la prima volta da Giulio Bizzozero, patologo dell'Università di Torino. Nel 1983 Robin Warren, patologo, e Barry Marshall, giovane specializzando in Medicina interna, riuscirono a coltivare il microorganismo da campioni bioptici di mucosa gastrica. Nel corso degli anni il batterio è stato diversamente denominato, da Campylobacter pyloridis all'attuale Helicobacter pilori (Hp ), e la sua presenza è stata associata a diverse patologie.

Microbiologia

L'Hp è un batterio Gram-negativo, spiraliforme, microaerofilo, a forma di "ali di gabbiano". E' mobile per la presenza di flagelli di superficie localizzati sull'estremità polare; infatti, è caratterizzato da movimenti "a cavaturaccioli". Il microorganismo possiede fattori di colonizzazione come l'ureasi e fattori tossici come il lipopolisaccaride, la "Heat Shock Protein" (HSP), il "CagA" ed il "VacA".

Epidemiologia

L'incidenza dell'infezione da Hp è andata sempre più riducendosi con lo sviluppo industriale: infatti, nei Paesi sviluppati, soggetti di elevato stato socio-economico hanno percentuali più basse di infezione e l'infezione rimane comune in quasi tutti i Paesi in via di sviluppo. La prevalenza aumenta con l'età ed è correlata positivamente con un basso livello socio-economico durante l'infanzia.

Trasmissione

La trasmissione può avvenire in diversi modi: oro-orale, gastro-orale ed oro-fecale. Nella trasmissione oro-orale l'evidenza epidemiologica suggerisce che la placca dentaria possa rappresentare un importante serbatoio. In uno studio molti soggetti hanno presentato una positività in diversi siti orali, quali le tasche periodontali ed il dorso della lingua e l'Hp è stato anche ricercato anche sotto le unghie della mano dominante, dove è stato trovato nel 58% dei casi. I ricercatori hanno dimostrato, quindi, che i portatori orali di Hp giocano un importante ruolo nella trasmissione dell'infezione e la mano può essere uno strumento di trasmissione. Le secrezioni gastriche possono verosimilmente rappresentare la fonte di Hp presente nello stomaco. La propagazione oro-fecale potrebbe ricorrere direttamente da persone infette o che vivono in condizioni di sovraffollamento o in condizioni sanitarie scadenti, come i soggetti istituzionalizzati, o indirettamente da acqua o cibi contaminati. La trasmissione attraverso l'acqua è riportata in varie parti del mondo ed è probabilmente dovuta alla contaminazione fecale. E' possibile anche la trasmissione sessuale: infatti, poiché l'Hp è presente nelle feci, l'infezione può essere trasmessa durante rapporti sessuali oro-anali con un individuo infetto.

Vettori o serbatoi animali

Le ricerche effettuate non hanno chiarito quale ruolo abbiano le mosche nel determinismo dell'infezione da Hp.
L'idea che gli animali possano essere una fonte di infezione per l'Hp deriva da studi di sieroprevalenza su persone che sono a stretto contatto con gli animali, come ad esempio i veterinari e gli addetti al mattatoio. Gli autori di uno studio in cui è stato isolato l'Hp in gatti domestici acquistati in negozi di animali hanno concluso che l'Hp è un possibile patogeno zoonotico, la cui infezione può trasmettersi dal gatto all'uomo.

Patogenesi

L'Hp è adeso alla superficie della mucosa gastrica ed immerso nel muco: attraverso i flagelli e la produzione di ureasi può indurre una lesione infiammatoria cronica a livello della mucosa gastro-duodenale. Tale alterazione può trasformarsi in ulcera o evolvere verso l'atrofia ghiandolare e la metaplasia intestinale, condizioni predisponesti all'insorgenza del carcinoma gastrico.

Anatomia patologica

Le alterazioni indotte dall'Hp sono rappresentate da perdita del muco apicale e di singole cellule della mucosa, formazione di micropapille epiteliali, microerosioni ed ulcerazioni. In corso di gastrite cronica attiva da Hp la reazione infiammatoria è caratterizzata dalla comparsa di MALT con follicoli linfatici iperplastici e dalla presenza di granulociti neutrofili infiltranti le strutture ghiandolari. A breve distanza dalla terapia eradicante di successo la componente infiammatoria acuta è segno di avvenuta guarigione. La flogosi cronica mononucleare scompare molto più lentamente e nel corso di un anno la mucosa gastrica si normalizza.

Manifestazioni cliniche

L'Hp nell'adulto può essere associato a diversi sintomi o condizioni patologiche, quali dispepsia, malattia da reflusso gastroesofageo, gastrite, malattia ulcerosa peptica, emorragia per ulcera duodenale, atrofia gastrica, metaplasia intestinale, polipi iperplastici, metaplasia gastrica, linfoma e cancro gastrico.
Nel bambino l'Hp può determinare la comparsa di gastrite antrale e di ulcera duodenale. Spesso è associato al reflusso gastro-esofageo.

Patologie extradigestive associate all'infezione da Hp

  • Anemia sideropenica.
    Ci sono vari studi che mostrano che l'eradicazione di Hp determina una rapida e stabile regressione dell'anemia in tutti i pazienti trattati, sia adulti che bambini.
  • Alitosi.
    Essa è probabilmente legata ai processi putrefattivi in ambiente gastrico dell'Hp e la terapia eradicante è sempre risolutiva.
  • Cardiopatia ischemica.
    Diversi studi, ma non tutti, hanno evidenziato l'esistenza di una forte correlazione fra infezione da Hp e cardiopatia ischemica.
  • Prurito cronico.
    Remissioni complete o solo parziali dopo trattamento eradicante sono state registrate nel 30-73% dei pazienti affetti da prurito cronico, da dermatite nummulare e da "prurito cronica multiformis".
  • Artrite reumatoide.
    L'infezione da Hp è implicata nella patogenesi dell'artrite reumatoide e la sua eradicazione può indurre un significativo miglioramento della malattia per più di 24 mesi. La prevalenza dell'Hp non è più elevata nei pazienti con artrite reumatoide rispetto ai controlli, ma l'infezione da Hp aumenta il rischio di ulcera nei pazienti trattati con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS); pertanto, la sua eradicazione riduce il rischio di ulcera nei pazienti in trattamento con FANS.
  • Glaucoma ad angolo aperto.
    Nei pazienti con glaucoma si è osservata un'alta incidenza di infezione da Hp (88%). E' stato notato miglioramento della pressione oculare media e del campo visivo nei pazienti affetti ad glaucoma cronico ad angolo aperto sottoposti con successo a terapia eradicante per l'Hp.

Diagnosi

La diagnosi di infezione da Hp può essere effettuata con test non invasivi ed invasivi.

Test non invasivi:

  1. Test sierologici
    L'infezione si accompagna ad una reazione anticorpale, che persiste per diverso tempo (anche due anni), ma senza significato protettivo. I test sierologici si possono effettuare con diverse tecniche, la più usata delle quali è l'ELISA (Enzyme Linked Immunoadsorbent Assay). Questi test sono economici ed utilizzati nell'adulto prima del trattamento eradicante. Anche se sono dotati di elevata sensibilità e specificità, spesso ci sono risultati incongruenti. I test sierologici, che rilevano un pool di IgM e IgG o di IgA e IgG o solo di IgG sono di scarso aiuto nel diagnosticare un eventuale successo della terapia nell'adulto e non sono utili nella diagnosi di infezione del bambino.
  2. Urea breath-test con C13 (UBT)
    L'UBT si basa sulla elevata attività ureasica derivata dalla presenza dell'Hp nello stomaco. Il paziente assume oralmente dell'urea marcata con Carbonio13 e dopo pochi minuti viene effettuata la determinazione: se nello stomaco è presente l'Hp l'urea sarà idrolizzata e la CO2 marcata e liberata sarà misurata nel respiro con uno spettrometro di massa. E' possibile eseguire questo esame con C14 (radioattivo): in questo caso la determinazione sarà effettuata con uno scintillatore a raggi beta. Per una facilità di esecuzione e per la totale sicurezza del paziente viene usato il C13. Anche per questo esame la sensibilità e la specificità sono elevati. L'UBT è indicato per la diagnosi di infezione e per il follow-up della terapia eradicante: in questo caso si deve effettuare non prima di otto settimane della sospensione della terapia antibiotica e non prima di quattro settimane dalla sospensione della terapia con gastroprotettori. Questo test è indicato anche per i bambini di età superiore ai sei anni. L'esame, anche se permette una valutazione globale della presenza del batterio nello stomaco, non consente la tipizzazione dei ceppi né la valutazione della suscettibilità agli agenti antimicrobici.
  3. Ricerca di anticorpi nella saliva
    E' un test semplice, rapido, molto accurato ed economico. Permette di effettuare con facilità screening di massa soprattutto in età pediatrica e può essere usato anche in pazienti non cooperanti, gastrectomizzati o sottoposti a terapie con gastroprotettori.
  4. Ricerca dell'antigene fecale
    Rappresenta un'alternativa all'UBT, avendo la stessa sensibilità e stabilità, e viene utilizzata nel follow-up dell'infezione anche dopo due settimane dal termine della terapia eradicante. Questo test è particolarmente indicato nei ragazzi di tutte le età.
  5. Ricerca di anticorpi nelle urine
    E' un test rapido che si effettua utilizzando il principio della cromatografia. E' dotato di elevata sensibilità e specificità ed ha le stesse indicazioni della ricerca degli anticorpi nella saliva.

Test invasivi

  1. Esame endoscopico
    L'esame endoscopico permette una visione diretta e completa dei visceri da esaminare. Quadri endoscopici di gastrite con o senza erosioni (gastrite antrale nel bambino), ulcera gastrica, ulcera duodenale permettono all'operatore di formulare una diagnosi presuntiva di infezione da Hp . Questo esame permette di eseguire prelievi bioptici di mucosa per il test rapido all'ureasi, l'esame istologico, l'esame colturale e la PCR su tessuto.
  2. Test rapido all'ureasi
    Il frammento bioptico, prelevato durante l'esame endoscopico, viene depositato in un brodo o gel contenenti urea ed un indicatore di pH (rosso fenolo): l'ureasi prodotta dall'Hp scinde l'urea in anidride carbonica ed ammoniaca; quest'ultima produce un aumento del pH del brodo o del gel e, quindi, produce un viraggio dell'indicatore cromogeno. Anche se questo test è dotato di elevata sensibilità e specificità, si possono registrare dei falsi negativi in pazienti con emorragia in atto o di recente insorgenza ed in pazienti in trattamento con antibiotici o con antisecretori.
  3. Esame istologico
    Normalmente si esaminano frammenti di mucosa antrale dove la concentrazione di batteri è maggiore. Se vengono effettuati prelievi bioptici su ulcere o erosioni attive la ricerca di Hp sarà negativa perché questo batterio non si trova in ambiente necrotico-flogistico, ma nel muco o sull'epitelio della mucosa delle zone perilesionali. Nelle aree gastriche di metaplasia intestinale l'Hp è assente, ma lo si può ricercare in qualsiasi tratto dell'apparato gastroenterico: esofago di Barrett, aree di metaplasia gastrica del duodeno e del diverticolo di Meckel.
  4. Esame colturale su mucosa gastrica
    La coltura richiede un ambiente microaerofilo; un alto tasso di umidità ed una temperatura di circa 37°C. Si effettua su mucosa del corpo e dell'antro perché una sola biopsia antrale potrebbe dare un risultato falsamente negativo per estesi fenomeni di metaplasia intestinale dell'antro.
    Su isolati di Hp è possibile allestire l'antibiogramma, particolarmente utile per attestare un'eventuale resistenza agli antibiotici.
    Questo esame non può essere considerato esame di routine, ma è raccomandato dopo la terapia di seconda scelta, come suggerito dalle linee-guida dalla National Comittee for Clinical Laboratory Standards .
  5. Polymerase Chain Reaction (PCR) su mucosa gastrica
    La PCR è una metodica di biologia molecolare molto sensibile. Si esegue su frammenti bioptici di mucosa gastrica e può essere applicata allo studio di vari campioni biologici (saliva, feci, succo gastrico, placca dentaria) e permette di rilevare le resistenze ai farmaci.
    Essa è utilizzata per confermare l'eventuale avvenuta eradicazione dopo appropriata terapia.

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Terapia

La terapia eradicante per l'Hp deve basarsi su alcuni principi comuni anche ad altre terapie per altri agenti infettivi: deve avere successo in un'alta percentuale di casi, senza importanti effetti collaterali e con una minima induzione di resistenza batterica. In particolare, la terapia deve tener conto anche dell'ambiente acido in cui l'Hp vive e, pertanto, gli antibiotici sono associati ad un inibitore di pompa o alla ranitidina bismuto citrato. La combinazione di due o più agenti antimicrobici aumenta la percentuale di successo terapeutico e riduce il rischio di insorgenza di resistenze da parte dell'Hp .

Profilassi

Gli attuali regimi terapeutici rappresentano un buon rimedio all'infezione da Hp : in ogni modo, sono stati fatti dei tentativi di somministrazione dei vaccini con buoni risultati sia per la prevenzione di una reinfezione che per la terapia. Inoltre, questi nuovi presidi sono ben tollerati ed evocano una risposta immune sia nei pazienti infettati sia nei non infettati e possono essere adoperati per la prevenzione dell'ulcera gastrica.

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