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INFLUENZA
La prevenzione con il vaccino antinfluenzale e la terapia farmacologica

(A cura della Dott.ssa Nadia Borrillo)

L’influenza è una malattia infettiva causa di enorme morbilità ed anche mortalità in tutto il mondo. Si pensi che in Italia è la terza causa di morte per patologia infettiva, preceduta soltanto da AIDS e tubercolosi. Le morti attribuibili all’influenza colpiscono persone anziane e portatori di patologie croniche. 

Malgrado l’influenza sia caratterizzata da un andamento benigno e tenda a risolversi spontaneamente con il riposo, all’influenza sono associate varie complicanze potenzialmente pericolose per la vita. D'altra parte, il ricorso all’ospedalizzazione per il trattamento delle forme influenzali, anche non complicate, negli anziani comporta una serie di ripercussioni sulla recettività dei reparti di medicina, come la mancanza di posti letto e di personale sanitario, o l’aumento di infezioni nosocomiali con microrganismi resistenti ai comuni trattamenti.  

Numerosi studi hanno dimostrato che la vaccinazione antinfluenzale è in grado di prevenire il 70% - 90 % dei casi di influenza, inoltre si ha la riduzione delle complicanze post-influenzali e conseguente riduzione della mortalità. 

L’influenza viene provocata da tre virus influenzali: A, B, C (quest’ultimo raramente colpisce l’uomo) e dalle loro varianti. Questi virus appartengono alla famiglia dei Ortomixovirus. La caratteristica che contraddistingue i virus influenzali è la loro instabilità genetica con conseguenti mutazioni. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha istituito un sistema di sorveglianza che monitorizza la circolazione dei virus al fine di isolare e prevedere annualmente il tipo di ceppo virale che permetterà di preparare un vaccino efficace. In Italia la rete di sorveglianza epidemiologica e virologica è costituita dal Ministero della Salute, dall’Istituto Superiore di Sanità e dal Centro Interuniversitario di Ricerca sull’influenza, dai Medici di Base e Pediatri. L’obiettivo, come indicato nel Piano Sanitario Nazionale del 1998, è di vaccinare almeno il 75% delle categorie a rischio al fine di ridurre l’incidenza dell’influenza, monitorare l’andamento dell’epidemia, segnalare la comparsa di eventuali reazioni avverse al vaccino, e fornire tutta una serie di dati utili al fine di verificare la efficacia della campagna vaccinale. 

I virus dell’influenza sono ubiquitari e vengono trasmessi per via aerea: la contagiosità, l’esistenza di serbatoi animali, la selezione di ceppi varianti, la potenziale gravità, il costo sociale, in termine di assenza lavorativa e terapie, spiega l’enorme sforzo per limitare l’epidemia influenzale. 

Profilassi: vaccino antinfluenzale

La vaccinazione rimane il mezzo migliore, in termini di costo-efficacia e costo-beneficio, per prevenire l’influenza. Risulta infatti efficace nel 70-90% delle persone vaccinate. Ricerche condotte dai sistemi di sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza, hanno dimostrato come successivamente alla campagna di vaccinazione dell’anno scorso, l’incidenza dell’influenza sia stata minore rispetto alla stagione invernale 1999-2000. 

Composizione
Ogni anno il vaccino comprende due virus di tipo A e due virus di tipo B. Questi si differenziano per: 

  • composizione proteica 
  • comportamento: il virus B è meno variabile 
  • infettività: il virus B infetta solo la specie umana, mentre il virus A infetta anche specie non umane.

Come si è detto il vaccino viene riformulato ogni anno in base alla determinazione di quali virus stanno circolando in quel momento nel mondo. I ceppi virali di interesse vengono cresciuti in embrioni di gallina, quindi viene inattivato il virus patogeno e utilizzato nella composizione del vaccino.

Alla fine dell’aprile scorso sono stati isolati ed identificati i ceppi virali che costituiranno il vaccino di quest’anno. In conformità con le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità il vaccino conterrà i seguenti antigeni (proteine responsabili della risposta immunitaria del nostro organismo): 

  • antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 del sottotipo A(H1N1)
  • antigene analogo al ceppo B/Sichuan/379/99 del tipo B 
  • antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/99 del sottotipo A(H3N2)

Esistono due forme di vaccini in commercio:

  1. vaccini composti da virus interi inattivati 
  2. vaccini sub-virionici, contenenti frazioni del virus intero: possono essere costituiti da particelle virali frammentate e purificate (split-virus vaccini), o soltanto dagli antigeni di superficie della particella virale (emoagglutinina e neuroaminidasi).

Dosaggio e modalità di somministrazione

Da 6 a 35 mesi  Split
Da 3 anni a 12 anni Split o subunità,1 dose corrispondente a 0,50 ml, ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta.
Da 12 anni in poi Vaccino intero, split o subunità, 1 singola dose da 0,50 ml

L’immunizzazione si instaura dopo circa due settimane dalla somministrazione.

Poiché la maggior parte della popolazione è stata infettata dai virus influenzali A(H3N2), A(H1N1) e B nel corso degli ultimi anni si ritiene sufficiente una sola dose di vaccino antinfluenzale, malgrado la protezione del vaccino sia di breve durata. Fanno eccezione i bambini al di sotto dei 12 anni di età che non sono mai stati vaccinati. 

Modalità di inoculazione 

Bambini e lattanti per via intramuscolare nella faccia anterolaterale della coscia
Soggetti di età superiore a 12 anni per via intramuscolare nel deltoide, cioè sul braccio 

Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini, sia pediatrici che dell’età adulta, utilizzando sedi corporee e siringhe diverse.

Il vaccino deve essere conservato a temperature comprese tra +2°C e + 8°C e non deve essere congelato.

Quando vaccinarsi
Il periodo consigliato per la vaccinazione è quello autunnale: dalla metà di ottobre fino alla metà di novembre. La vaccinazione rimane comunque un efficace mezzo protettivo anche se viene effettuato in periodi successivi. 

A chi è indicata la vaccinazione
La categoria di persone più frequentemente colpiti sono i giovani, ma l’evoluzione è  benigna e raramente sviluppano complicanze. Gli anziani sono meno suscettibili di contrarre la malattia, ma  sono a rischio di contrarre complicanze fatali, ecco perché la vaccinazione viene indicata a tutte le persone di età superiore ai 64 anni . Categorie a rischio sono tutte le persone affette da patologie croniche , in particolare dell’apparato respiratorio: le persone affette da asma bronchiale ed i bronchitici cronici sono a rischio per le importanti ripercussioni che l'infezione virale può avere sull'organismo (ad esempio la crisi d'asma che richiede un trattamento d'urgenza). La vaccinazione è indicata anche al personale sanitario e a tutti i soggetti che lavorano in comunità per cui sono più facilmente suscettibili a contrarre l’infezione ed a diffonderla.

Negli Stati Uniti la vaccinazione viene consigliata anche a soggetti di età superiore a 50 anni. 

Il Piano Sanitaria Nazionale ha indicato le seguenti categorie di soggetti cui i servizi territoriali di prevenzione dovranno offrire la vaccinazione:

  1. soggetti di età superiore a 64 anni 
  2. soggetti in età infantile ed adulta affetti da: 

    • malattie croniche debilitanti a carico dell’apparato respiratorio, circolatorio, uropoietico 
    • malattie degli organi emopoietici 
    • diabete ed altre malattie dismetaboliche 
    • sindromi da malassorbimento intestinale 
    • fibrosi cistica
    • altre malattie congenite o acquisite che comportano carente produzione di anticorpi
    • patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici 
  3. soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo
  4. personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio
  5. bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di sindrome di Reye (malattia che colpisce l’encefalo ed associata ad infezioni virali come l’influenza)

Controindicazioni

  • ipersensibilità alle proteine dell’uovo o ad altri componenti del vaccino.
  • presenza di febbre al momento della prevista vaccinazione, però il vaccino può essere somministrato in presenza di una concomitante infezione delle prime vie aeree, come il comune raffreddore. 
  • pazienti in cui ci sia alterazione della risposta immunitaria, sia in difetto come avviene nel caso di persone affette da HIV con bassi valori di linfociti (cellule che intervengono nelle risposta immunitaria) o a seguito di terapie con immunosoppressori (utilizzata ad esempio nei trapianti per diminuire la possibilità di rigetto), o in eccesso come avviene nelle malattie autoimmunitarie in fase acuta (ad esempio durante una fase di riacutizzazione dell’artrite reumatoide), e comunque va sempre valutato attentamente il reale beneficio del vaccino nelle persone affette da patologie autoimmunitarie.
  • non si deve somministrare il vaccino se la persona ha precedentemente manifestato reazioni di ipersensibilità al vaccino o se sono comparsi sintomi neurologici. Le reazioni locali non costituiscono una controindicazione: in quest’ultimo caso sono più sicuri i vaccini subvirionici.
  • gravidanza: per maggiore sicurezza si consiglia l’impiego del vaccino all’inizio del terzo trimestre.

Effetti collaterali

  • dolenzia, arrossamento, tumefazione a livello del sito di iniezione.
  • sintomi similinfluenzali in forma leggera possono insorgere dopo poche in persone che si vaccinano per la prima volta.
  • reazioni allergiche come orticaria, asma e angioedema nei casi più gravi.
  • in passato viene descritto un aumento dell’incidenza della sindrome di Guillain-Barrè (10 casi ogni milione di vaccinati), una grave malattia neurologica, come pure vengono segnalati disturbi neurologici di cui non è stata tuttora dimostrata l’associazione.

Il vaccino antinfluenzale non può provocare l’influenza: infezioni delle vie respiratorie che insorgono successivamente all’inoculazione del vaccino non sono causate dal virus dell’influenza perché il vaccino contiene solo virus inattivati o frazioni di virus. Infezioni respiratorie e sindromi di tipo influenzale possono essere provocate da molteplici agenti batterici e virali nei cui confronti il vaccino non ha alcuna efficacia.

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Diagnosi 

L’influenza può essere causa di un grande numero di affezioni che comprendono il raffreddore, la faringite, la laringite, la tracheite, la bronchite e la polmonite. La sindrome influenzale compare durante il periodo invernale, ha una evoluzione tendenzialmente benigna, che nell’arco di una settimana si risolve, fanno eccezione le categorie sopra menzionate. La diagnosi di certezza può essere fatta solo identificando il virus in laboratorio. Il virus può essere isolato mediante tamponi faringei o mediante l’esame dell’escreato o dell’espettorato, questa ricerca non viene comunemente eseguito per l’alto costo che comporterebbe, d’altra parte ai fini terapeutici è inutile l’identificazione del ceppo virale in quanto tutte le infezioni virali si curano con farmaci sintomatici, cioè farmaci che limitano i sintomi ma non agiscono direttamente sui virus. Sono stati recentemente sintetizzati dei farmaci specifici antivirali. Il 50 % circa delle infezioni respiratorie acute è provocato da diversi virus. Esistono virus parainfluenzali che si possono distinguere sierologicamente e sono responsabili di infezioni del tratto respiratorio che assomigliano al comune raffreddore o all’influenza. L’apparato respiratorio viene colpito anche da altre famiglie di virus (adenovirus, picornavirus, coronavirus, reovirus,herpesvirus), da batteri e altri microorganismi, come la Clamidia e il Micoplasma. Questi ultimi sono i potenziali responsabili delle complicanze postinfluenzali.

La diagnosi è tuttavia sempre clinica e si basa sulla presenza di alcuni disturbi:

  • febbre superiore a 38 gradi centigradi.
  • malessere generalizzato, con dolori osteoarticolari, molta stanchezza, diminuzione dell’appetito.
  • vari sintomi respiratori come il comune raffreddore, la tosse stizzosa, mal di golaTerapie.

Attualmente si può intervenire sull’influenza sia a livello preventivo che terapeutico. A scopo preventivo si consiglia l’uso del vaccino antinfluenzale con virus inattivato. Ai classici vaccini antinfluenzali si stanno aggiungendo vaccini contenenti virus vivi attenuati disponibili per ora solo in Russia ed in America. Non è ancora stabilito quale vaccinazione dia una immunizzazione superiore.

Come tutte le infezioni virali, la terapia consiste nel riposo, dando tempo all’organismo di rispondere naturalmente. Se queste infezioni vengono trascurate, come nel caso di un paziente che continua a lavorare, l’organismo rischia di indebolirsi con sovrapposizione di altre malattie infettive, sia di natura virale che batteriche. Si può ricorrere a farmaci sintomatici come gli antinfiammatori e antistaminica che diminuiscono l’espressione dei sintomi.

Utili misure preventive sono quelle di areare l’ambiente in modo da contrastare la diffusione del virus, di mantenere delle temperature non superiori ai 25 gradi centigradi, perché ciò secca le vie respiratorie, di umidificare l’ambiente e di eliminare abitudini dannose per le vie respiratorie come il fumo. 

Farmaci Antivirali

Ai classici farmaci sintomatici, si sono aggiunti due classi di farmaci antivirali: gli inibitori di M2 e della neuraminidasi, proteine presenti alla superficie del virus che provocano la risposta immunitaria da parte del nostro organismo. Questi farmaci possono essere assunti sia a scopo preventivo che terapeutico, inoltre sono indicati ove esistano controindicazioni alla somministrazione del vaccino antinfluenzale. Il recente riscontro di ceppi resistenti ne limita l’indicazione prevalentemente al solo uso terapeutico e non sono da considerare una alternativa al vaccino.

I principi attivi dei farmaci inibitori di M2 sono Amantadina e Rimantadina (quest’ultimo in commercio solo negli Stati Uniti). Questi farmaci hanno un’efficacia del 70% nel prevenire l’influenza di tipo A, mentre sono meno efficaci nella profilassi post-esposizione virale. 

L’Amantadina è un farmaco antivirale che agisce solo sull’influenza di tipo A (la proteina M2 è presente solo nel virus di tipo A), in uso negli Stati Uniti dal 1966. Questo farmaco può avere effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale e dell’apparato gastrointestinale. Se ne sconsiglia perciò l’uso in pazienti che abbiano sofferto di attacchi epilettici per la possibilità di attacchi convulsivi concomitanti. Infine si è segnalata resistenza virale in circa il 30 % dei casi trattati, il che significa che si selezionano ceppi di virus più difficili da trattare. Questi ceppi virali sono resistenti anche alla rimantadina. 

I principi attivi dei farmaci inibitori della neuroaminidasi sono Zanamir ed Oseltamivir . Differiscono dai precedenti da uno spettro d’azione più ampio degli inibitori di M2, agiscono infatti sia contro l’influenza di tipo A che di tipo B, da minori effetti collaterali e da un rischio più basso di indurre resistenza. Il meccanismo d’azione non è ancora completamente noto, è dimostrato il blocco della replicazione virale e della diffusione extracellulare del virus.

Lo Zanamivir è presente in commercio in Australia, in Europa, negli Stati Uniti ed in Canada, sotto forma di preparato inalatorio perché è attivo solo se somministrato in sede locale. La prescrizione è riservata alla terapia dell’influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12 anni che presentano i sintomi tipici della malattia. L’Oseltamivir può essere somministrato per via orale, cioè per bocca, ma può dare disturbi gastrointestinali (nausea, vomito) che diminuiscono se il farmaco viene assunto a stomaco pieno. E’ in commercio in Svizzera, in Canada e negli Stati Uniti.

Questi farmaci sono in grado di ridurre la durata dell’influenza proporzionalmente alla tempestività del trattamento, riducono infatti di un terzo la durata dell’influenza se la terapia viene iniziata entro due giorni dall’insorgenza dei sintomi e se non sussistono complicazioni concomitanti. La loro sicurezza non è stata ancora verificata nelle donne in gravidanza. Gli inibitori della neuraminidasi non compromettono l’efficacia del vaccino classico, con virus inattivato, mentre possono chiaramente compromettere l’efficacia del vaccino con virus vivo attenuato.

Quando è indicata una terapia con questi farmaci?

  • Può essere di aiuto nelle persone, anche se già vaccinati, che comunque abbiano contratto l’influenza. Il trattamento deve iniziare al più presto, entro due giorni dall’infezione, e protrarsi per una settimana, in questo modo si riducono i sintomi e la durata della malattia. E’ dimostrato ridotta anche la frequenza delle sovrainfezioni batteriche. Gli antivirali risultano inutili se assunti nella fase tardiva dell’influenza. E’ indicato anche nei giovani che non siano stati vaccinati e che abbiano contratto l’influenza, oppure come profilassi mirata nel caso di una esposizione ad alto rischio di contrarre l’infezione. Negli anziani e nei portatori di patologie croniche si consiglia invece la vaccinazione, sebbene questi farmaci possono essere un valido ausilio. 
  • In tutti i pazienti che presentano controindicazioni all’uso del vaccino. 
  • La amantadina, non interfendo con la risposta anticorpale, può essere somministrata come protezione passiva, in attesa che si instauri la risposta immunitaria e la conseguente produzione di anticorpi indotta dalla vaccinazione, Ciò avviene ad esempio nel caso in cui persone ad alto rischio, come bronchitici cronici, debbano affrontare un intervento chirurgico ma siano stati vaccinati in ritardo e perciò non abbiano ancora sviluppato una efficace protezione immunitaria. 

Controindicazioni 

  1. Ipersensibilità nota
  2. Gravidanza 
  3. Età inferiore a 1 anno 
  4. Particolare cautela è necessaria nei pazienti con anamnesi positiva per epilessia, insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, ipotensione arteriosa, assunzione concomitante di antistaminici ed anticolinergici.

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