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INSUFFICIENZA CARDIACA
I parte: Identikit dello scompenso cardiaco

A cura di Vincenzo Trani

Parte I | Parte II | Parte III

Il termine 'insufficienza cardiaca' comprende molteplici connotazioni patologiche e svariate presentazioni cliniche. E' una sindrome clinica nella quale alterazioni strutturali e funzionali del cuore portano a fenomeni secondari primo fra tutti la "dispnea", ovvero al mancanza o carenza di respiro in seguito a lievi sforzi fisici.

Il cuore malato e l'epicentro della sindrome

Lo Scompenso Cardiaco viene diagnosticato al letto del malato o in ambulatorio, sulla base della combinazione di un'attenta raccolta durante l'anamnesi, volta a rilevare:

  • la mancanza di respiro
  • astenia
  • una ritenzione di liquidi

è frutto di un accurato esame obiettivo che mira al riscontro di arti congesti ed edematosi, giugulari turgide, tachipnea, "ritmo di galoppo" cardiaco.

Spesso intercorre un rilevante lasso di tempo tra l'instaurarsi delle alterazioni della struttura o delle funzioni del cuore e le manifestazioni cliniche dello scompenso. Queste si possono osservare settimane, mesi o anche anni più tardi.

Compenso e scompenso

Il mantenimento della sufficienza in condizioni di insufficienza cardiaca  costituisce  lo stato di compenso. Quando il limite della possibilità di tale compenso viene oltrepassato vi è lo scompenso.

L' insufficienza cardiaca è uno stato fisiopatologico nel quale il cuore non riesce a pompare il sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti oppure può farlo solo con "pressioni riempimento"  sanguigno elevate.

Quando una parte del ventricolo viene persa si verifica lentamente un aumento del volume, presumibilmente  in risposta l'elevato ritorno venoso. Il cuore reagisce  ad ogni aggressione attraverso diversi fattori di adattamento tratti a far fronte a un deficit di contrattilità o ad un eccessivo carico ventricolare al fine di mantenere una portata cardiaca  sufficiente.

Funzione meccanica del cuore

Il cuore agisce come una pompa valvolare. Si alternano due fasi:

  • la sistole, fase di contrazione e fase di gittata
  • la diastole, fase di rilasciamento e fase di riempimento.


Fasi dell'attività cardiaca

Fase di contrazione
La sistole ha inizio con la fase di contrazione in cui tutte le valvole cardiache sono chiuse. Si contrae la muscolatura ventricolare esercitando una pressione sul volume sanguigno del ventricolo. La pressione del ventricolo aumenta sino a superare quella dell'aorta e dell'arteria polmonare. Il ventricolo destro deve superare la pressione diastolica dell'arteria polmonare che è pari a 15mmHg, mentre quello sinistro quella dell'aorta che equivale a 80 mmHg. Per questa ragione la fase di contrazione termina prima a destra che a sinistra.

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di gittata sistolica
Dopo che la pressione nel ventricolo ha superato i valori diastolici nel tronco polmonare e nell'aorta, le valvole semilunari si aprono e ha inizio la fase di gittata. Normalmente i due ventricoli immettono nelle arterie solo la metà del proprio contenuto, ma in caso di sforzo fisico esso può aumentare.

Fase di rilasciamento
La diastole ha inizio con la fase di rilasciamento: la muscolatura della parete ventricolare perde la propria tensione, la pressione ventricolare si abbassa al di sotto di quella presente nell'aorta o nell'arteria polmonare. Le valvole semilunari si richiudono.

Fase di riempimento
Essendo la muscolatura cardiaca completamente rilasciata, la pressione ventricolare è inferiore a quella atriale, le valvole a lembi si aprono e ha inizio la fase di riempimento ventricolare che termina con una nuova sistole.

Cardiaca

Per efficienza funzionale del muscolo cardiaco si intende la sua capacità di adeguare la portata alle esigenze dell'organismo.

L'efficienza cardiaca dipende dalla portata cardiaca,  che è l'espressione emodinamica della funzione meccanica del cuore e della quantità di sangue che ciascuno dei due ventricoli è in grado di spingere nella circolazione arteriosa che dista a valle. Essa ha la funzione di assicurare un adeguato apporto di sangue e quindi di ossigeno ai  tessuti e dipende a sua volta da quattro parametri fondamentali che la condizionano e la determinano:

  1. il precarico la quantità di sangue che giunge nel ventricolo, per esser poi distribuita in circolo all'organismo e che è correlata al volume diastolico ventricolare e alla sua compliance (distensibilità).  
  2. il post carico che rappresenta l'ostacolo allo svuotamento del ventricolo ed è pertanto funzione delle resistenze periferiche opposte dai vasi sanguigni.
  3. la contrattilità o stato "inotropo" cioè la capacità del muscolo cardiaco di mantenere un'adeguata funzione meccanica o di pompa. Fibre miocardiche normali  rispondono ad ogni stiramento diastolico (riempimento ventricolare) con un aumento della forza contrattile fino ad una soglia massima di efficienza (riserva miocardica) al di là della quale vi è una diminuzione progressiva della forza contrattile. Se si instaura un deficit di contrattilità a parità di distensione distolica la risposta di gittata si riduce, aumenta il residuo sistolico che sommandosi al ritorno venoso, determina un aumento di precarico e provoca a sua volta una maggiore distensione diastolica e quindi una maggiore risposta di gittata.  
  4. la frequenza cardiaca che rappresenta  il numero di volte in cui il cuore si contrae in un minuto. Un aumento della frequenza aumenta la portata cardiaca. Per ogni diminuzione della pressione sistemica il primo e fondamentale meccanismo di compenso è l'aumento della frequenza cardiaca al fine di mantenere una portata sistemica sufficiente.

Il Cuore non è in definitiva una struttura statica ma un articolato sistema pluri-camerale in continuo movimento in cui le camere atriali, ventricolari e i grossi vasi si muovono in "opposizione di fase". Durante la sitole, la trasmissione di energia cinetica al sangue contenuto nel ventricolo determina uno spostamento caudale della camera ventricolare, il cui ritorno elastico causando una rapida risalita craniale del ventricolo verso l'atrio determina una facilitazione del flusso atrioventricolare diastolico.

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