INSUFFICIENZA CARDIACA Dal sintomo alla diagnosi (Come saper riconoscere i primi segnali ed affrontarli)     INSUFFICIENZA CARDIACA

A cura di Vincenzo Trani

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Dal momento che lo Scompenso Cardiaco sta diventando uno dei problemi più importanti della Medicina moderna, la diagnosi, corretta e precoce, è un fase fondamentale nella parabola evolutiva della malattia. La sua evoluzione infatti comporta, nella maggior parte dei casi, l'exitus, attraverso una progressiva intensificazione dei segni e dei sintomi. E' quindi importante arrivare alla diagnosi in tempi rapidi, in modo da intervenire per prevenire e rallentare l' evoluzione della malattia.

La diagnosi si poggia sulla valutazione clinica, la storia clinica, l'esame fisico ed appropriate indagini strumentali.

Il quadro Classico, dispnea da sforzo, astenia, III tono cardiaco, rantoli polmonari ed edema in realtà non è sempre facilmente riscontrabile nella pratica clinica, perciò il corretto inquadramento diagnostico richiede dati obiettivi ottenibili solo con indagini strumentali.

Aspetti Clinici

• Dispnea
  Difficoltà di respiro, affanno, fiato corto. Può presentarsi in diverse occasioni ed in modi diversi, dopo sforzo, di notte, in modo parossistico e acuto.
• Ortopnea
  E' quella forma di dispnea che compare non appena il paziente assume la posizione supina al momento di coricarsi e che scompare non appena si siede sul letto si solleva in piedi. Tali pazienti sono abituati a decombere e quindi a dormire con due o più cuscini sotto la testa. Si verifica per l'accumulo di sangue favorito dalla posizione declive nel compartimento toracico, con fisiologico aumento del precarico e del ritorno venoso che in un cuore con un ventricolo sinistro insufficiente e che non riesce a espellere tutto il sangue, realizza un quadro di congestione polmonare.
• Cianosi
  Compare in seguito alla riduzione del contenuto di ossigeno nel sangue venoso, conseguenza dell' aumentata estrazione da parte dei tessuti che ricevono un basso flusso ematico; si riconosce per la classica colorazione bluastra della cute e delle mucose (estremità delle dita, labbra).
• Astenia
  Si manifesta come stanchezza o facile esauribilità muscolare, è disgiunta dalla dispnea e provoca una riduzione più o meno rilevante della qualità di vita. E' importante saperla riconoscere poiché può essere la prima espressione dello scompenso. E' comunque un sintomo specifico che può anche esser presente in altre patologie (Miopatie, stato anemico ed altre ancora).
• Nicturia
  E' un segno abbastanza precoce, difatti la posizione supina che durante il riposo notturno viene mantenuta per ore, consente un'aumentata perfusione renale con conseguente incremento della diuresi. E' importante comunque valorizzarla quando è di insorgenza recente o quando la quantità di urine emessa durante la notte è uguale o superiore a quelle emesse di giorno.
• Edemi
  Sono una delle manifestazioni classiche, principali e più note dello scompenso cardiaco. Si possono osservare agli arti inferiori se il soggetto conduce vita attiva o alla regione sacrale se costretto a letto da tempo. Sono riscontrabili soprattutto alla sera, a livello perimalleolare o pretibiale ed hanno la caratteristica di esser simmetrici. Sono solitamente improntabili, difatti dopo la digitopressione rimane per un certo tempo una fovea (solco o fossetta).
  La causa è la riduzione della gittata cardiaca per l'alterato riempimento ventricolare o per l'incompleto svuotamento che comporta una serie di risposte neuro-ormonali che portano a ritenzione idrosalina.
  Non può esser presente nelle fasi iniziali di scompenso, dal momento che il liquido accumulatosi nello spazio extracellulare deve raggiungere almeno un volume di 5 litri. Frequenti ed attenti controlli del peso corporeo sono indispensabili per valutare l'efficacia del trattamento medico.
  E' importante non confonderlo con il rigonfiamento delle gambe da insufficienza venosa, presente in molte donne che non ha niente a che fare con un quadro di scompenso cardiaco.
• Epatomegalia
  La congestione epatica insorge prima della comparsa degli edemi e può persistere anche dopo la scomparsa degli altri segni di scompenso. L'epatomegalia è molle e dolente nelle fasi iniziali dello scompenso, col persistere della congestione, può incorrere in evoluzione fibrosa e divenire più dura. La congestione cronica e l'ipossia degli epatociti possono comportare la comparsa di ittero od aumento delle transaminasi.
• Rantoli polmonari
  Sono rilevabili all' auscultazione cardiaca attraverso lo stetoscopio e sono espressione dell'accumulo di trasudato negli alveoli polmonari. Sono riscontrabili principalmente alle basi dove si accumulano per effetto della gravità, il loro riscontro ai campi medi polmonari è indice di uno scompenso cardiaco di discreta entità. la loro assenza non esclude la presenza di aumentata pressione capillare polmonare, possono accompagnarsi se concomita congestione bronchiale a broncospasmo.
• Reperti cardiaci
  Nelle forme più avanzate di scompenso il polso può apparire piccolo per la riduzione della gittata sistolica. Un' alterazione caratteristica importante è il polso alternante che si presenta con battiti di diversa ampiezza in relazione all'alternanza della forza contrattile dovuta all'alternanza della pressione telediastolica ventricolare sinistra.
  Nello scompenso possono inoltre esser presenti toni cardiaci aggiunti, come il terzo tono che all'auscultazione si manifesta ed è definito come "galoppo" protodiastolico, per la caratteristica acustica che assume, quale espressione di un incremento della pressione telediastolica ventricolare.
  In altre occasioni può esser presente un quarto tono (galoppo telediastolico), legato ad una più energica contrazione atriale.
• Turgore delle giugulari
  L' ipertensione venosa sistemica è una spia dell'entità della ritenzione idrica. Un parametro utile per valutare la pressione in atrio destro e di conseguenza l'entità della ritenzione è fornito dall'osservazione delle vene giugulari Se nelle sezioni di destra (in atrio) vi è un pressione aumentata, conseguenza del sovraccarico ventricolare sinistro che si ripercuote a monte, le vene giugulari rimangono distese e pulsanti. Stati subclinici o di insufficienza ventricolare destra possono essere rilevati con la ricerca del reflusso epatogiugulare, attraverso al compressione del quadrante addominale superiore destro, si noterà se il ventricolo destro non sarà in grado di ricevere o espellere il transitorio aumento del ritorno venoso dovuto al provocato svuotamento del fegato congesto. La positività di tale segno è dunque indicativa di un' elevata pressione capillare polmonare.

Edema polmonare acuto

E' il quadro più drammatico dello scompenso cardiaco e merita una citazione a parte. Compare più frequentemente di notte, sovente in pazienti con cardiopatia nota, ma anche in individui senza precedenti di malattia cardiaca.
All'origine vi possono essere differenti cause come un'embolia polmonare, una grave aritmia, la rottura di una corda tendinea valvolare, un infarto miocardico acuto, una puntata ipertensiva.
Il quadro di esordio è caratteristico, il paziente è in preda ad un grave stato di agitazione, appare pallido, sudato con la cute fredda e tende a rimanere seduto sul letto. La dispnea e la polipnea sono gli aspetti più eclatanti, ai campi polmonari sono udibili rantoli crepitanti diffusi udibili anche senza l'ausilio di stetoscopio, man mano che il quadro si evolve e si aggrava, il che può accadere anche in pochi minuti e condurre a morte per congestione polmonare massiva conseguenza della grave compromissione della funzione ventricolare sinistra per le cause sopra descritte (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, ecc).

Indagini Strumentali

• Esami di laboratorio
  Sono  indispensabili in fase di inquadramento diagnostico, sebbene il loro apporto sia quasi nullo per la diagnosi di scompenso, consentono di dirimere taluni dubbi nella diagnostica differenziale con altre patologie e nell' inviduazione dei fattori precipitanti una volta fatta la diagnosi con altri mezzi. Tra di essi l'esame emocromocitometrico per evidenziare stati anemici in grado di simulare o far precipitare un quadro di scompenso. La funzionalità renale e gli elettroliti (azotemia, creatinina, sodio, potassio, osmolarità) dal momento che il sovraccarico di volume plasmatico può esaltare o simulare il quadro di scompenso. La funzionalità epatica (transaminasi, bilirubina, gamma GT) considerando che in uno scompenso congestizio  possono aumentare alcuni di tali indici.
• Elettrocardiogramma
  In presenza di scompenso cardiaco il tracciato non è sovente alterato, si possono però evidenziare anomalie che di per sé possono far precipitare uno scompenso cardiaco, come le aritmie iper od ipocinetiche (fibrillazione atriale, blocchi AV ed altre ancora). Od ancora il riscontro di alterazioni di tipo ischemico che possono segnalare la presenza di una coronaropatia che può innescare un quadro di scompenso cardiaco.
• Rx torace
  Anche se la lettura di una radiografia toracica è un dato soggettivo, essa rappresenta un'indagine indispensabile in fase di diagnosi dal momento che la sola clinica può  mascherare uno scompenso cardiaco latente. Difatti la "stasi polmonare" si può evidenziare prima della comparsa dei segni clinici. Essa consente di valutare le dimensioni e la morfologia dell' ombra cardiaca, la congestione polmonare e la presenza di patologie polmonari
• Ecocardiogramma (Ecocolor doppler cardiaco)
  Rappresenta un supporto indispensabile per un' accurata diagnosi, il suo ruolo non si limita alla sola valutazione della funzione sistolica e distolica ma comprende lo studio della morfologia e della volumetria, della cinesi segmentaria del ventricolo, della funzione delle valvole e delle pressioni polmonari, nonché della presenza di fonti emboligene.
• Emoganalisi
  E' in grado, attraverso un prelievo arterioso, che si effettua solitamente da un' arteria radiale, di evidenziare i principali parametri ematici, testimoni degli scambi respiratori, fornendo al clinico dati sufficienti a stabilire alterazioni della dinamica respiratoria.
• Test da sforzo e TDS cardiopolmonare
  Il primo quello tradizionale consente di valutare la capacità funzionale cardiaca sulla base del tempo di esercizio o dello sforzo e quindi, della potenza massima raggiunto. Il paziente viene sottoposto ad un lavoro progressivamente crescente fino all' esaurimento con comparsa di dispnea. Il test cardiopolmonare invece offre dati più precisi e dettagliati che esprimono la risposta ventilatoria, metabolica ed emodinamica, fornendo una valutazione complessiva del sistema cardiovascolare e dell' apparato respiratorio e del distretto muscolare.
• Studio Coronarografico
  Rientra fra le indagini invasive di solito comunque non richieste in prima istanza per la diagnosi di scompenso cardiaco, ma volte a meglio definire una causa di scompenso potenziale tereversibile. E' indicata quando lo scompenso si accompagna ad angina e ad alterazioni della contrattilità segmentaria all'ecocardiogramma o comunque quando sono presenti sintomi e segno di scompenso cardiaco senza che si riesca a definire una causa che in questo caso potrebbe nascondere una coronaropatia latente, pur in assenza di rossolane alterazioni della cinetica regionale all'ecocardiogramma.

Indagini Strumentali

Conclusioni

La diagnosi precoce è il mezzo più importante per affrontare il dilagare di tale patologia

Il riconoscimento dei primi segnali o segni e sintomi clinici da parte del pz unita ad un attenta valutazione clinica da parte del medico, ha un ruolo prioritario e deve sempre essere affiancata ad un dato strumentale.

Gli accertamenti di I livello, peraltro non invasivi, sono di per sè sufficienti a definire una prima diagnosi. Solo per casi dubbi è giustificato il ricorso a metodiche più' invasive. Non va comunque dimenticato che i dati strumentali ed i segni e sintomi clinici vanno interpretati nel contesto clinico.

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