L'IPERTENSIONE ARTERIOSA RESISTENTE

A cura di Francesca Soccorsi con la consulenza del Prof. Alberto Morganti, Presidente della S.I.I.A. (Società Italiana per l’Ipertensione Arteriosa)

Circa un miliardo di persone nel mondo soffre di ipertensione arteriosa, cifra che, secondo le stime, è destinata ad arrivare a 1,6 miliardi entro il 2025. Gli ipertesi in Italia sono oltre 15 milioni, il 50% dei quali ha più di 65 anni. Ma quand’è che si può parlare di ipertensione? I valori della pressione arteriosa cambiano con l’età e tendono a modificarsi non solo con l’avanzare degli anni ma anche nel corso della giornata: in genere sono più alti al risveglio e diminuiscono durante il giorno e possono variare a causa di sollecitazioni fisiche ed emotive. Non esistono, quindi, in senso assoluto valori ritenuti “normali” e la definizione di limiti netti può risultare arbitraria. Tuttavia in letteratura si parla di ipertensione in presenza di valori costanti oltre i 140/90 mmHg. Condizione che costringe il cuore a faticare di più per spingere il sangue in circolo e che, a lungo andare, può danneggiare l’apparato cardiovascolare.

Solo nel 5% dei casi la causa dell’ipertensione è conosciuta (insufficienza renale cronica, stenosi dell’arteria renale, uso di farmaci, etc.): in questo caso si parla di ipertensione secondaria, legata, cioè a patologie note. Nel restante 95%, invece, essa non è attribuibile ad alcuna causa identificabile e pertanto viene detta primitiva, idiopatica o essenziale, sebbene possano esservi fattori predisponenti di tipo genetico, ambientale, oppure legati alla dieta e allo stress.
Normalmente il primo riscontro di ipertensione arteriosa, soprattutto nelle forme lievi, è occasionale. Talora, invece, soprattutto quando i valori si presentano fin da subito molto elevati, si riscontrano cefalea, vertigini, perdita di sangue dal naso fino ad alterazioni del ritmo cardiaco, edemi degli arti inferiori, difficoltà di respirazione, progressiva riduzione della funzionalità renale, fino a eventi drammatici come l’ictus.

Le terapie
Una volta accertata la condizione di ipertensione è opportuno valutare le possibili cause ed escludere la presenza di fattori quali cattive abitudini alimentari, fumo, obesità, patologie concomitanti. In linea di massima l’ipertensione lieve viene trattata inizialmente senza farmaci e con opportune correzioni dello stile di vita: riduzione del consumo di sale, caffè, alcolici, controllo del peso, introduzione di una regolare e moderata attività fisica. Se, tuttavia, non si ottengono i risultati sperati, si rende necessaria l’introduzione di una terapia farmacologica, valutata dal medico in base alle caratteristiche del paziente.
Ma gli studi dimostrano che non più del 20-25% dei pazienti ottiene un effettivo controllo della pressione mediante i farmaci, soprattutto a causa della difficoltà per molti di adattarsi a una terapia che deve durare per tutta la vita e della quale spesso si temono gli effetti collaterali.

Resistenza ai farmaci
Quando, invece, i valori pressori continuano a mantenersi elevati nonostante la cura plurifarmacologica e un corretto stile di vita, si parla di “ipertensione resistente”, espressione con la quale si intende una forma di ipertensione non secondaria ad altre patologie, che non risponde a una terapia assunta regolarmente per settimane o mesi condotta con almeno tre farmaci fra cui un diuretico.
In questo caso l’approccio terapeutico più indicato prevede trattamenti non farmacologici come la “terapia di attivazione del baroriflesso” e la “denervazione renale”, ma solo dopo attenta valutazione del paziente e selezione dei casi idonei.

La terapia di attivazione del baroriflesso
A livello delle arterie carotidi, dove si trovano i “barocettori” o recettori per la pressione del sangue, viene inserito un piccolo strumento (una sorta di elettrodo) che stimola i recettori stessi inducendoli ad attivare la vasodilatazione periferica, con conseguente riduzione della pressione. Lo svantaggio principale della metodica è che l’applicazione dello strumento prevede un vero e proprio intervento di chirurgia vascolare, da eseguire in anestesia generale. Ma la tecnica ha il vantaggio di permettere un’immediata verifica del funzionamento dell’elettrodo: attivando e disattivando la stimolazione prodotta dallo strumento si può vedere “in diretta” se si ottiene il desiderato effetto vasodilatatorio.

La denervazione renale
La procedura trasferisce in campo clinico studi di 30 anni fa, che dimostrano la centralità del rene nello sviluppo dello stato ipertensivo, attraverso una molteplicità di meccanismi. Uno di questi è rappresentato dal sistema nervoso simpatico, le cui fibre giungono al rene correndo lungo e all’interno delle arterie renali. Attraverso queste fibre, il sistema simpatico controlla gli stimoli che dal cervello arrivano al rene, con effetti sulla pressione. In caso di pressione elevata proprio queste fibre risultano “ipereccitate”. Durante l’intervento si raggiungono le arterie renali con un catetere introdotto attraverso l’arteria femorale e si applica energia a radiofrequenza a bassa potenza sulle fibre : in questo modo le terminazioni nervose vengono “disattivate” senza danneggiare il vaso e si ottiene una riduzione della pressione. Inoltre il paziente diviene più rispondente alle terapie farmacologiche. La procedura non viene eseguita in soggetti con alterazioni anatomiche delle arterie renali o con calcificazioni di questi vasi, situazioni nelle quali è alta la probabilità di insuccesso. Rispetto alla terapia di attivazione del baroriflesso, questa metodica è di più facile esecuzione: si esegue come una semplice arteriografia renale, ha effetti collaterali minimi e può essere ripetuta, oltre a non prevedere l’impianto di alcun “corpo estraneo”. Lo svantaggio è rappresentato dal fatto che non è possibile valutare subito quanto sia stata efficace l’ablazione delle fibre nervose: l’entità di riduzione della pressione si evidenzia solo dopo e non durante l’intervento. La denervazione renale potrebbe in futuro rappresentare una valida opzione terapeutica non solo per l’ipertensione resistente ma anche per i soggetti con malattia cronica renale e diabetici con rischio di malattia renale diabetica, il 50% dei quali ha problemi di controllo della pressione arteriosa.

Bibliografia
- Beevers D. G.  Ipertensione, Alpha Test 2007.
- Grassi G.,  Dalla patologia ipertensiva al paziente iperteso, Primula Multimedia 2009.