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IL MELANOMA – I PARTE

A cura della D.ssa Maria Angela Molinaro

Epidemiologia

Anche se non fra i più frequenti - rappresenta circa il 3-4 % di tutte le neoplasie maligne - il melanoma cutaneo è un tumore di notevole rilevanza sociale. La sua incidenza sta progressivamente aumentando in tutto il mondo, nella popolazione caucasica con un incremento annuo di circa il 5-8 %. In Italia l’incidenza attuale è compresa tra 8 e 14 per 100.000/anno, con valori più elevati nelle regioni del Nord. Rarissimo prima della pubertà, il melanoma colpisce prevalentemente soggetti di età compresa tra i 30 ed i 60 anni e di classe sociale medio-alta. Considerato fino a pochi anni or sono una neoplasia rara, numerosi studi suggeriscono che essa sia addirittura raddoppiata negli ultimi 10 anni. A livello mondiale, si stima che nell’ultimo decennio il melanoma cutaneo abbia raggiunto i 100.000 nuovi casi l’anno: un aumento di circa il 15% rispetto al decennio precedente. A livello delle diverse sedi anatomiche, il maggior aumento dell’incidenza è stato per i melanomi del tronco e minimo per quelli della testa e del collo, per quelli delle gambe gli incrementi sono stati più marcati nel sesso femminile.

Il melanoma è un tumore maligno che si origina dai melanociti della cute e delle mucose, da quelli che costituiscono i nevi (o nei) o, molto più raramente, dai melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, meningi, orecchio interno, etc...). Il melanoma si sviluppa in tempi successivi attraverso vari stadi di progressione in cui presenta aspetti clinici ed istologici diversi. Dal punto di vista clinico-patologico, il melanoma cutaneo è stato classificato in diversi sottogruppi che presentano caratteristiche peculiari, soprattutto per quanto riguarda il comportamento nella fase precoce di crescita.

Melanoma a diffusione superficiale
Melanoma nodulare (7-10% di tutti i melanomi diagnosticati al momento)
Lentigo maligna (Colpisce individui di almeno 20-30 anni più vecchi di quelli colpiti dalle altre forme. I siti principali in cui si sviluppa sono quelli più esposti a radiazione solare)
Melanoma acro-lentigginoso (La varietà di melanoma più frequente osservabile nei popoli di razza nera e asiatica)
Melanoma muco-lentigginoso (Insorge nelle mucose ano-genitale e orale) 
Melanoma amelanotico (Difficile da diagnosticare a causa dell’assenza di pigmentazione)

Numerosi studi condotti sono concordi nel sostenere che lo spessore del tumore secondo l’indice di Breslow ed il livello di Clark rappresentano il principale fattore di rischio nella diffusione metastatica e nella sopravvivenza. Si calcola che l’incidenza annua di recidiva sia del 5% per i pazienti con melanoma primitivo con spessore inferiore ad 1,5 mm e più del 30% per quelli con uno spessore superiore ai 4 mm. Il trattamento delle forme metastatiche presenta percentuali di successo molto basse (10-20%) ed è pertanto cruciale la diagnosi precoce (per spessori < 1 mm la sopravvivenza a 5 anni è del 97-98%). In questi ultimi anni è aumentata la percentuale di diagnosi di melanomi sottili (< 1mm di spessore) ma è purtroppo rimasto costante il numero assoluto di melanomi spessi, con prognosi peggiore. Questo indica che le numerose campagne di informazione e di screening per la diagnosi precoce di questo tumore hanno raggiunto solo parzialmente il loro scopo. Molti fattori sono probabilmente coinvolti nella identificazione precoce di queste lesioni, od al contrario nel prolungamento dei tempi diagnostici. Alcuni sono correlati con l’educazione, il livello di attenzione e l’atteggiamento psicologico del paziente, altri con il tipo e la sede del tumore, ed infine con la competenza e la capacità diagnostiche del medico. Alcuni studi hanno provato a valutare questi fattori con risultati però contrastanti. La corretta identificazione di questi elementi è cruciale per consentire una corretta educazione della popolazione ed una diagnosi precoce e rapida del melanoma cutaneo, permettendo una terapia efficace ed una buona prognosi.

Proliferazione

Fondamentale per capire la complessa istologia del melanoma maligno è il tipo di proliferazione delle cellule tumorali, in particolare il concetto di crescita radiale e verticale . Nella fase di crescita radiale , il melanoma cresce orizzontalmente all’interno dello strato epidermico e degli strati dermici superficiali. Esempi di melanomi a crescita radiale sono quello a diffusione superficiale e la lentigo maligna. Con il passare del tempo, comunque, il modello di crescita assume una componente verticale ed il tumore si estende agli strati dermici più profondi, come una massa in espansione, senza mostrare alcuna maturazione cellulare

Eziologia e fattori di rischio

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Fattori legati all'ospite rappresentano fattori di rischio di primaria importanza nell'insorgenza del melanoma cutaneo. La presenza di nevi melanocitici benigni è uno dei fattori di rischio principali . Altri fattori di rischio sono la presenza di efelidi e la presenza di tre o più nevi melanocitici clinicamente atipici o displastici . Anche gli individui con nevi melanocitici congeniti presentano un rischio più elevato di sviluppare un melanoma cutaneo, così come i melanomi sviluppati durante l'infanzia. Un rischio maggiore è associato anche a quei bambini con nevi di diametro pari o superiore a 20cm. Uno studio australiano ha rilevato che in pazienti con occhi azzurri con 100 o più nevi, sei o più nevi displastici presentavano una storia familiare positiva per melanoma cutaneo. Lo stesso studio ha dimostrato che i soggetti con uno o più familiari affetti da melanoma cutaneo presentano un rischio maggiore di sviluppare un melanoma ad un'età più precoce e di sviluppare più melanomi. La latitudine, quale indicatore dell'esposizione ai raggi ultravioletti B (UVB), influisce sulle variazioni stagionali nell'incidenza del melanoma in Europa: il periodo della diagnosi appare significativamente più prossimo al solstizio quanto più diminuisce la latitudine. Si stima che l'80% dei melanomi è causato dai danni derivanti dall'esposizione alle radiazioni UV di una cute sensibile , ossia una cute che si ustiona facilmente, una pelle chiara o rossastra , con molte efelidi o, ancora, una pelle che difficilmente si abbronza e sviluppa nevi in risposta alle prime esposizioni ai raggi solari. La specifica esposizione ai raggi solari, incluso il tempo totale dell'esposizione durante tutta la vita di un soggetto, l'esposizione totale in un dato lasso di tempo recente, l'esposizione occupazionale e l'esposizione intermittente o ricreazionale, sono tutti elementi che, con modalità diverse, possono avere un impatto sul rischio di sviluppo del melanoma cutaneo. Esiste un'associazione positiva rilevante tra melanoma cutaneo ed esposizione intermittente , scottature riportate sia durante l'adolescenza che durante l'infanzia, mentre non è stato dimostrato alcun legame tra esposizione occupazionale e melanoma cutaneo. Uno studio condotto sulla popolazione svedese su circa 600 pazienti con melanoma cutaneo, ha dimostrato un rischio significativamente elevato per quei soggetti che con regolarità si esponevano ai raggi dei lettini abbronzanti. Il rischio è risultato maggiore nei soggetti che avevano iniziato tale esposizione precocemente e per quelli in cui la diagnosi di melanoma cutaneo aveva avuto luogo in età precoce.

Diagnosi

Da studi epidemiologici sui fattori di rischio sono state individuate alcune classi a rischio, per quali è necessaria una maggiore attenzione nella prevenzione primaria e secondaria. Il rispetto di queste norme rappresenta uno step fondamentale per la riduzione dell’incidenza del melanoma cutaneo e per l’identificazione dei soggetti a rischio da sottoporre ad exeresi chirurgica dei nevi sospetti.

I soggetti maggiormente a rischio sono:

  • I bambini fino a 15 anni

  • Sono considerati fenotipi a rischio tutti i soggetti con carnagione chiara, capelli biondi o rossi, occhi chiari

  • Pazienti con un numero di nevi superiore a 10

  • Coloro i quali ricordino episodi di scottature solari e abbiano numerose lentigo solari sulla pelle

Autoesame dei nevi (almeno ogni tre mesi) osservando le regole dell’ABCDE

È raccomandata soprattutto agli individui con un rischio più elevato. Questi ultimi dovrebbero essere istruiti su come tenere sotto controllo e riconoscere i segni clinici sospetti (vedi schema ABCDE, Tav. 1), e dovrebbero anche essere f ortemente scoraggiati ad esporsi a (intermittenti) radiazioni UVB, inclusi lampade e lettini abbronzanti. Tuttavia nella pratica corrente l’applicazione di questi criteri non è sempre facile, in quanto i limiti fra lesioni benigne e maligne non sono sempre definibili, soprattutto quando si tratta di lesioni di piccole dimensioni. Le difficoltà diagnostiche aumentano quando il paziente è portatore di lesioni multiple, come accade nei soggetti affetti dalla familial atipical mole-melanoma syndrome . In questi casi può essere utile l’impiego di apparecchiature che consentano rilievi più dettagliati dell’osservazione diretta e che permettano di definire la lesione mediante valori numerici. Tali attrezzature, utilizzando la tecnologia digitale, che consente di analizzare con un sistema integrato le lesioni pigmenatarie, hanno aperto nuove prospettive nella diagnosi precoce del melanoma.

SISTEMA DI VALUTAZIONE CLINICA
Tavola 1 SEGNI ABCDE
A -----------> Lesione asimmetrica
B -----------> Bordi irregolari
C -----------> Colore policromo
D -----------> Diametro > 6 mm
E -----------> Espansione (Ingrossamento)

La diagnosi precoce si associa ad una sopravvivenza del 99%.

Negli ultimi due decenni sono nate e si sono diffuse strumentazioni per la dermatoscopia digitale. Un videodermatoscopio dermatoscopio digitale è un sistema computerizzato in grado di gestire le immagini pigmentate cutanee in formato numerico. Alcuni strumenti evoluti, quali il DB-Mips, forniscono anche un'interpretazione diagnostica basata su casi precedentemente forniti: la cosiddetta "diagnosi assistita". L'epiluminescenza digitale consente di ottenere in tempi brevissimi dei valori capaci di caratterizzare numericamente le lesioni analizzate, offrendo pertanto un complesso di dati che possono rappresentare un utile supporto alla diagnosi clinica. Questi dati possono altresì rappresentare un importante riferimento per quelle lesioni che richiedono un monitoraggio periodico teso a cogliere precoci segni di allarme. Ai vantaggi parametrici fin qui descritti va aggiunta la possibilità di ottenere l'immagine in tempo reale evitando le attese necessarie al processo fotografico tradizionale. Inoltre il fatto di visualizzare immediatamente l'immagine su un monitor, oltre alla garanzia di stabilità cromatica offerta da un sistema digitale opportunamente tarato, permette di correggere immediatamente eventuali errori di sovraesposizione o sottoesposizione talvolta presenti nella tecnica fotografica tradizionale e spesso forieri di perdite irrecuperabili di casi clinici. L'immagine digitale è infatti riproducibile senza alcun limite di copie e senza perdita di qualità rispetto all'originale, risultando praticamente eterna. Può infine essere facilmente trasmessa in pochi secondi a migliaia di chilometri di distanza utilizzando quelle che oggi vengono definite le "digital highways". In definitiva il sistema permette di osservare, archiviare e valutare parametricamente con grande semplicità e rapidità lesioni pigmentarie di piccole e medie dimensioni. Per queste caratteristiche è in grado di fornire un importante aiuto nella diagnosi precoce del melanoma e nel follow up in genere delle lesioni pigmentarie.

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Il Melanoma: Cos'è Il melanoma cutaneo: Le terapie

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