IL MELANOMA – II PARTE

Fase chirurgica del melanoma primitivo cutaneo
1. terapia chirurgica della lesione cutanea primitiva: è di competenza dello specialista (dermatologo/chirurgo plastico) che visita il paziente in prima istanza.
2. intervento di radicalizzazione: è di competenza dello specialista (dermatologo/chirurgo plastico) che rispetta con rigore i margini chirurgici previsti e riportati nel protocollo diagnostico.
3. intervento di radicalizzazione in contemporanea alla ricerca del linfonodo sentinella: è di competenza del chirurgo di riferimento.

Diagnostica Istopatologica
Vengono definiti i caratteri mofologici istopatologici che definiscono i momenti differenti di progressione tumorale: è di competenza del patologo di riferimento

Terapeutica del melanoma per i casi candidati a terapia medica
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha formalmente approvato la versione finale del sistema di staging sul melanoma pubblicato nella 6° edizione del l’AJCC Cancer Manual nell'anno 2002.

• Stadiazione postchirurgica su T
  Le principali modifiche risultano emerse risultano essere:
  1) nella categoria T: lo spessore del tumore e la presenza o assenza di ulcerazione sono risultati i fattori predittivi di sopravvivenza determinanti; il livello di invasione ha un impatto significativo solo nel sottogruppo con melanoma sottile (minore 1 mm);
  2) in presenza di malattia in stadio I /II/ III si esegue una ulteriore classificazione quando la lesione primitiva è ulcerata;
  3) la presenza di metastasi satelliti attorno al melanoma primitivo e di metastasi in transit si definisce malattia in stadio III.
• Stadiazione clinica/chirurgica di N
  Nella maggior parte dei casi vale la semplice stadiazione clinica basata sull'esame obiettivo eventualmente supportato da indagini strumentali (es. ecografia linfonodale).
  La stadiazione chirurgica verrà definita nei casi in cui venga eseguita la ricerca del linfonodo sentinella.
  L'introduzione della tecnica della ricerca del linfonodo sentinella associata a linfoscintigrafia ha cambiato l'abilità di stadiare i pazienti consentendo una maggior accuratezza diagnostica. Le informazioni derivanti dalla valutazione del linfonodo sentinella hanno un impatto determinante nel melanoma. Una nuova convenzione viene impiegata per definire lo stadio clinico-patologico che consenta di considerare informazioni ottenute dall'espletamento della linfoadenectomia selettiva.
  La necessità di ottenere informazioni istopatologiche è dimostrata dalla diversità di sopravvivenza a 5 anni in pazienti con linfonodi clinicamente negativi valutati dopo l'espletamento della ricerca del linfonodo sentinella con stadiazione patologica. La differenza di sopravvivenza è così evidente che l’AJCC Melanoma Committee raccomanda fortemente di espletare la linfoadenectomia selettiva al fine di consentire lo staging patologico in tutti i pazienti con melanoma in stadio clinico:
  L'American Joint Committee on Cancer ha infatti identificato, nella categoria N, tre fattori determinanti:
  - il numero dei linfonodi metastatici,
  - se i linfonodi metastatici sono clinicamente occulti o clinicamente apparenti,
  - la presenza o assenza di ulcerazione del tumore primitivo.
• Stadiazione strumentale di M
  Si prevede di differenziare l'iter di studio in base ad una stima della possibilità di individuare metastasi.
  Nella categoria M la presenza di metastasi non viscerali è associata ad una prognosi migliore rispetto alla presenza di metastasi viscerali.
  In questa categoria valori elevati di LDH sono importanti nel follow-up.

Criteri istopatologici
I parametri istopatologici che vengono inclusi nella risposta dell’anatomopatologo comprendono:

• Istotipo
  Melanoma in situ di tipo:
  - a diffusione superficiale (Superficial spreading melanoma)
  - lentigo maligna (Lentigo maligna melanoma)
  - acro-lentiginoso (Melanoma “acro-lentiginoso”)
  - indeterminato
  Melanoma invasivo:
  privo di componente intraepidermica (Melanoma nodulare)
  con componente intraepidermica di tipo:
  - a diffusione superficiale (Superficial spreading melanoma)
  - lentigo maligna (Lentigo maligna melanoma)
  - acro-lentiginoso (Melanoma “acro-lentiginoso”)
  - indeterminato
• Profondità di invasione secondo Breslow
• Livello di invasione secondo Clark
• Ulcerazione: assente
  presente (>3 mm di lato)
• Mitosi: numero/mmq di neoplasia invasiva
• Fase di crescita verticale (sec. Elder): presente, a cellule epitelioidi
  presente, a cellule fusate
  presente, a cellule epitelioidi e
  fusate
  assente
• Infiltrazione linfocitaria intratumorale (TIL): assente
  presente, lieve (“non- brisk”)
  presente, marcata (“brisk”)
• Reazione linfoide peritumorale: lieve/assente
  marcata
• Autoregressione: assente
  presente
• Invasione Vascolare: assente
  presente
• Satellitosi: assente
  presente
• Valutazione dei margini chirurgici:
  Margini laterali:
  - liberi (indicare la distanza minima valutata all’osservazione microscopica)
  - direttamente interessati dalla neoplasia
  Margini profondi:
  - liberi da neoplasia
  - interessati dalla neoplasia
• Nevo associato al melanoma: di tipo “usuale”
  di tipo congenito
  di tipo displastico (Clark)

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Terapia chirurgica del melanoma primario
La terapia chirurgica è il trattamento di scelta del melanoma che ancora non abbia superato le barriere regionali. La recidiva in sede di intervento, se la tecnica è stata corretta, è un evento assolutamente raro (minore 5%). La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle seguenti considerazioni:

• la terapia chirurgica "adeguata" evita la recidiva locale;
• l'escissione del melanoma primario non è, quando siano rispettate le modalità sottoindicate, causa di una disseminazione di cellule neoplastiche.

Si riportano brevemente le "semplici ma necessarie raccomandazioni" riportate in letteratura (J Am Acad Dermatol 2001;45:579-86) in "Linee guida per il trattamento del melanoma cutaneo primitivo che non ha evidenza clinico-istologica di malattia regionale o metastatica" da una “task force” di riconosciuti esperti sul melanoma e di seguito schematizzate:

• ogni lesione pigmentata sospetta deve essere asportata ai fini diagnostici (ogni volta che è possibile) con margine sottile; le cellule di melanoma hanno la capacità di migrare localmente dal tumore primitivo, estendendosi in superficie o in profondità. L’obiettivo della terapia chirurgica del melanoma di qualsiasi spessore risulti, è di assicurare la completa escissione della lesione; l'escissione completa con negatività dei margini deve essere successivamente confermata dal patologo che valuta i preparati;
• l'espletamento di biopsia incisionale, anche se non ha alcuna influenza sulla sopravvivenza, deve essere limitata ai seguenti casi
  a) alla presenza di lesioni ampie,
  b) sedi impraticabili dal punto di vista chirurgico (ad es, volto);
• non si deve impiegare ai fini diagnostici, sul tumore primitivo, l'esame citologico di fine needle aspirazione; • poiché la diagnosi di melanoma è spesso difficile, sia clinicamente che istologicamente, la "task force" raccomanda che l'interpretazione istologica di ogni lesione sospetta venga espletata da patologi esperti nella diagnosi di lesioni pigmentate.

L'intervento da eseguire per ogni lesione clinicamente dubbia o sospetta di essere melanoma, è pertanto l'escissione in toto della neoformazione con un margine di tessuto non eccedente i 3 mm (Biopsia Escissionale). Se il patologo, con il quale il clinico dovrebbe mantenere una stretta comunicazione informativa, conferma la diagnosi di melanoma, deve essere eseguito l'intervento "radicale" nel più breve tempo possibile. Il limite massimo tra intervento a scopo diagnostico e definitivo, non deve eccedere i 30 giorni. Questo limite di tempo è considerato unico ai fini del giudizio di radicalità.
La biopsia incisionale (asportazione di una parte della lesione a scopo diagnostico) di regola non deve essere eseguita. Sono consentite poche eccezioni quando permane il dubbio clinico e la biopsia escissionale comporterebbe interventi complessi e demolitivi (sede subungueale, nevi congeniti giganti, grandi lentigo del volto ecc).
Lo studio della letteratura più recente conferma i seguenti criteri:

• la necessità di estendere l'escissione in profondità; l'exeresi deve infatti comprendere il tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare, che non viene escissa;
• il rispetto dei margini di resezione chirurgica descritti in letteratura

Margini di resezione chirurgica previsti

(si determinano sulla base della conferma istologica dei margini liberi da tumore)

Casi particolari
La sopraindicata linea di condotta chirurgica non può essere seguita in ogni condizione: il volto e le dita costituiscono due deroghe fondamentali.
Quanto al volto, l'escissione deve tendere al margine libero prescritto, tenendo però conto che l'escissione deve essere tale da consentire riparazioni plastiche soddisfacenti.
Alle dita, nel caso di una localizzazione alla falange distale (es. subungueale) è prevista una disarticolazione completa del dito (eccezione per il 1^ dove si deve tentare di mantenere la funzione).
Le localizzazioni alle falangi prossimali comportano, per lesioni >2 mm, la disarticolazione del metatarso (o metacarpo).
In caso di coinvolgimento dello spazio interdigitale vanno disarticolati ambedue i metatarsi (o metacarpi) interessati.

IL LINFONODO SENTINELLA

Si definisce linfonodo sentinella il linfonodo che per primo drena la linfa di un territorio cutaneo specifico e finito all'interno di un bacino linfonodale.

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Indicazioni
I pazienti candidati ad essere sottoposti a questa metodica sono quelli che si considerano a rischio per la presenza di metastasi linfonodali occulte.

In base al risultato dell'analisi del linfonodo sentinella (LS) si possono verificare due possibilità:

1. LS negativo: il paziente viene seguito secondo schema di follow-up descritto successivamente, considerando in particolare i caratteri istopatologici del tumore primitivo
2. LS positivo: il paziente viene sottoposto a linfoadenectomia radicale del bacino linfonodale interessato secondo le linee guida riportate (di competenza del chirurgo di riferimento) e iscritto a protocollo di terapia adiuvante (di competenza dell'oncologo di riferimento).

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MELANOMA – II PARTE