Menu Salute
Sei in:   benessere.com / Salute / Disturbi / Dist. dermatologici / Melanoma 2/2

IL MELANOMA – II PARTE

A cura della D.ssa Maria Angela Molinaro

Stadiazione e terapia del Melanoma
Oltre il 99% dei pazienti che muoiono per melanoma presentano il coinvolgimento di più organi. Analisi multifattoriali hanno dimostrato che metastasi non viscerali versus viscerali e coinvolgimento di singole sedi versus multiple rappresentano importanti fattori prognostici di sopravvivenza. Le metastasi di melanoma (oltre i linfonodi regionali) coinvolgono in ordine di frequenza: cute, sottocute, linfonodi distanti (dal 42 al 59%); i polmoni (dal 18 al 36%); il fegato (dal 14 al 20%); il cervello (dall'11 al 17%) e il tratto gastrointestinale (dall'1 al 7%).
Poiché esiste un rischio elevato di recidiva e di metastasi nel melanoma, è importante svolgere nel tempo una regolare indagine anamnestica ed un accurato esame obiettivo, nel tentativo di scoprire se la malattia ricorrente è trattabile. Tale esame permette inoltre di rilevare la presenza di un ulteriore melanoma primario e di identificare altra patologia tumorale cutanea non-melanoma.
La stadiazione iniziale nei pazienti con melanoma è essenziale per stabilire:

  • la prognosi
  • selezionare una scelta terapeutica
  • pianificare un follow-up

Si rilevano metastasi, dopo il trattamento chirurgico definitivo per l'asportazione del melanoma primario, nel 20% dei pazienti con malattia in stadio I e II e nel 60% dei pazienti con malattia in stadio III.

Stadio 0

descrizione

trattamento

diffusione: limitato all’epidermide(melanoma in situ)

intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma

Stadio I

descrizione

trattamento

A

spessore: non più di 1 mm ulcerazione: assente

diffusione: limitato all’epidermide e allo strato superiore del derma

intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma, a cui può seguire:
- biopsia del linfonodo sentinella a discrezione dello specialista
- radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista, soprattutto se non è possibile effettuare un secondo intervento chirurgico per rimuovere un residuo di malattia più o meno esteso

B

spessore: non più di 1 mm ulcerazione: presente

diffusione: potrebbe essersi diffuso nel derma o negli strati sottocutanei

spessore: tra 1 e 2 mm ulcerazione: assente

Stadio II
descrizione

trattamento

A

spessore: tra 1 e 2 mm ulcerazione: presente

intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma, a cui può seguire:
- biopsia del linfonodo sentinella a discrezione dello specialista
- radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista, soprattutto se non è possibile effettuare un secondo intervento chirurgico per rimuovere un residuo di malattia più o meno esteso

spessore: tra 2 e 4 mm ulcerazione: assente

B

spessore: tra 2 e 4 mm ulcerazione: presente

spessore: oltre 4 mm ulcerazione: assente

C

spessore: oltre 4 mm ulcerazione: presente

Stadio III
descrizione

trattamento

A

spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente

diffusione

fino a 3 linfonodi vicini al tumore d’origine, visibili solo al microscopio

intervento chirurgico diasportazione locale del melanoma; può seguire poi:
- asportazione dei linfonodi, in presenza di metastasi ai linfonodi nella zona vicina al tumore
- perfusione regionale isolata a discrezione dello specialista
- radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista

spessore: più di 4 mm ulcerazione: assente

B

spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente

diffusione

fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili senza microscopio

spessore: più di 4 mm ulcerazione: assente

fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili solo con microscopio

anche nei linfonodi che si trovano entro 3 cm dal tumore di origine (metastasi satellite)

nei linfonodi più distanti di 3 cm dal tumore di origine (metastasi in transito) ma non nell’area del tumore di origine

spessore: meno di 1 mm ulcerazione: presente

diffusione

fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili solo con microscopio

spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente

anche nei linfonodi che si trovano entro 3 cm dal tumore di origine (metastasi satellite)

nei linfonodi più distanti di 3 cm dal tumore di origine (metastasi in transito) ma non nell’area del tumore di origine

C spessore: meno di 1 mm ulcerazione: presente diffusione fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili senza microscopio
spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente
qualsiasi spessoreulcerazione: può essere presente o assente diffusione in 4 o più linfonodi nella stessa regione del tumore di origine, a 3 o più cm di distanza da esso
Stadio IV
descrizione trattamento
qualsiasi spessoreulcerazione: può essere presente o assente diffusione in altri organi o in linfonodi lontani dal tumore di origine Intervento chirurgico di asportazione chirurgica locale del melanoma e, se possibile, dei linfonodi tumorali satelliti e delle metastasi; può seguire:
- perfusione regionale isolata a discrezione dello specialista
- chemioterapia sistemica adiuvante per le metastasi a distanza
- radioterapia adiuvante, soprattutto come trattamento palliativo, in caso di:-metastasi cerebrali, ossee, o nei linfonodi-compressione midollare
Con metastasi

Le cellule tumorali arrivano a organi lontani dal tumore originario attraverso il sangue. Il melanoma può metastatizzare alla cute, al cervello, alle ossa, al polmone, al fegato.

Intervento chirurgico per rimuovere, dove possibile, tutte le metastasi visibili. Se non si può intervenire chirurgicamente sulle metastasi, come accade spesso, si ricorre a:

- radioterapia
- chemioterapiacome trattamenti palliativi, oppure a
- immunoterapia
- chemioimmunoterapia

Fase chirurgica del melanoma primitivo cutaneo
1. terapia chirurgica della lesione cutanea primitiva: è di competenza dello specialista (dermatologo/chirurgo plastico) che visita il paziente in prima istanza.
2. intervento di radicalizzazione: è di competenza dello specialista (dermatologo/chirurgo plastico) che rispetta con rigore i margini chirurgici previsti e riportati nel protocollo diagnostico.
3. intervento di radicalizzazione in contemporanea alla ricerca del linfonodo sentinella: è di competenza del chirurgo di riferimento.

Diagnostica Istopatologica
Vengono definiti i caratteri mofologici istopatologici che definiscono i momenti differenti di progressione tumorale: è di competenza del patologo di riferimento

Terapeutica del melanoma per i casi candidati a terapia medica
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha formalmente approvato la versione finale del sistema di staging sul melanoma pubblicato nella 6° edizione del l’AJCC Cancer Manual nell'anno 2002.

  • Stadiazione postchirurgica su T
    Le principali modifiche risultano emerse risultano essere:
    1) nella categoria T: lo spessore del tumore e la presenza o assenza di ulcerazione sono risultati i fattori predittivi di sopravvivenza determinanti; il livello di invasione ha un impatto significativo solo nel sottogruppo con melanoma sottile (minore 1 mm);
    2) in presenza di malattia in stadio I /II/ III si esegue una ulteriore classificazione quando la lesione primitiva è ulcerata;
    3) la presenza di metastasi satelliti attorno al melanoma primitivo e di metastasi in transit si definisce malattia in stadio III.
  • Stadiazione clinica/chirurgica di N
    Nella maggior parte dei casi vale la semplice stadiazione clinica basata sull'esame obiettivo eventualmente supportato da indagini strumentali (es. ecografia linfonodale).
    La stadiazione chirurgica verrà definita nei casi in cui venga eseguita la ricerca del linfonodo sentinella.
    L'introduzione della tecnica della ricerca del linfonodo sentinella associata a linfoscintigrafia ha cambiato l'abilità di stadiare i pazienti consentendo una maggior accuratezza diagnostica. Le informazioni derivanti dalla valutazione del linfonodo sentinella hanno un impatto determinante nel melanoma. Una nuova convenzione viene impiegata per definire lo stadio clinico-patologico che consenta di considerare informazioni ottenute dall'espletamento della linfoadenectomia selettiva.
    La necessità di ottenere informazioni istopatologiche è dimostrata dalla diversità di sopravvivenza a 5 anni in pazienti con linfonodi clinicamente negativi valutati dopo l'espletamento della ricerca del linfonodo sentinella con stadiazione patologica. La differenza di sopravvivenza è così evidente che l’AJCC Melanoma Committee raccomanda fortemente di espletare la linfoadenectomia selettiva al fine di consentire lo staging patologico in tutti i pazienti con melanoma in stadio clinico:
    L'American Joint Committee on Cancer ha infatti identificato, nella categoria N, tre fattori determinanti:
    - il numero dei linfonodi metastatici,
    - se i linfonodi metastatici sono clinicamente occulti o clinicamente apparenti,
    - la presenza o assenza di ulcerazione del tumore primitivo.
  • Stadiazione strumentale di M
    Si prevede di differenziare l'iter di studio in base ad una stima della possibilità di individuare metastasi.
    Nella categoria M la presenza di metastasi non viscerali è associata ad una prognosi migliore rispetto alla presenza di metastasi viscerali.
    In questa categoria valori elevati di LDH sono importanti nel follow-up.

Criteri istopatologici
I parametri istopatologici che vengono inclusi nella risposta dell’anatomopatologo comprendono:

  • Istotipo
    Melanoma in situ di tipo:
    - a diffusione superficiale (Superficial spreading melanoma)
    - lentigo maligna (Lentigo maligna melanoma)
    - acro-lentiginoso (Melanoma “acro-lentiginoso”)
    - indeterminato
    Melanoma invasivo:
    privo di componente intraepidermica (Melanoma nodulare)
    con componente intraepidermica di tipo:
    - a diffusione superficiale (Superficial spreading melanoma)
    - lentigo maligna (Lentigo maligna melanoma)
    - acro-lentiginoso (Melanoma “acro-lentiginoso”)
    - indeterminato
  • Profondità di invasione secondo Breslow
  • Livello di invasione secondo Clark
  • Ulcerazione: assente
    presente (>3 mm di lato)
  • Mitosi: numero/mmq di neoplasia invasiva
  • Fase di crescita verticale (sec. Elder): presente, a cellule epitelioidi
    presente, a cellule fusate
    presente, a cellule epitelioidi e
    fusate
    assente
  • Infiltrazione linfocitaria intratumorale (TIL): assente
    presente, lieve (“non- brisk”)
    presente, marcata (“brisk”)
  • Reazione linfoide peritumorale: lieve/assente
    marcata
  • Autoregressione: assente
    presente
  • Invasione Vascolare: assente
    presente
  • Satellitosi: assente
    presente
  • Valutazione dei margini chirurgici:
    Margini laterali:
    - liberi (indicare la distanza minima valutata all’osservazione microscopica)
    - direttamente interessati dalla neoplasia
    Margini profondi:
    - liberi da neoplasia
    - interessati dalla neoplasia
  • Nevo associato al melanoma: di tipo “usuale”
    di tipo congenito
    di tipo displastico (Clark)

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Terapia chirurgica del melanoma primario
La terapia chirurgica è il trattamento di scelta del melanoma che ancora non abbia superato le barriere regionali. La recidiva in sede di intervento, se la tecnica è stata corretta, è un evento assolutamente raro (minore 5%). La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle seguenti considerazioni:

  • la terapia chirurgica "adeguata" evita la recidiva locale;
  • l'escissione del melanoma primario non è, quando siano rispettate le modalità sottoindicate, causa di una disseminazione di cellule neoplastiche.

Si riportano brevemente le "semplici ma necessarie raccomandazioni" riportate in letteratura (J Am Acad Dermatol 2001;45:579-86) in "Linee guida per il trattamento del melanoma cutaneo primitivo che non ha evidenza clinico-istologica di malattia regionale o metastatica" da una “task force” di riconosciuti esperti sul melanoma e di seguito schematizzate:

  • ogni lesione pigmentata sospetta deve essere asportata ai fini diagnostici (ogni volta che è possibile) con margine sottile; le cellule di melanoma hanno la capacità di migrare localmente dal tumore primitivo, estendendosi in superficie o in profondità. L’obiettivo della terapia chirurgica del melanoma di qualsiasi spessore risulti, è di assicurare la completa escissione della lesione; l'escissione completa con negatività dei margini deve essere successivamente confermata dal patologo che valuta i preparati;
  • l'espletamento di biopsia incisionale, anche se non ha alcuna influenza sulla sopravvivenza, deve essere limitata ai seguenti casi
    a) alla presenza di lesioni ampie,
    b) sedi impraticabili dal punto di vista chirurgico (ad es, volto);
  • non si deve impiegare ai fini diagnostici, sul tumore primitivo, l'esame citologico di fine needle aspirazione; • poiché la diagnosi di melanoma è spesso difficile, sia clinicamente che istologicamente, la "task force" raccomanda che l'interpretazione istologica di ogni lesione sospetta venga espletata da patologi esperti nella diagnosi di lesioni pigmentate.

L'intervento da eseguire per ogni lesione clinicamente dubbia o sospetta di essere melanoma, è pertanto l'escissione in toto della neoformazione con un margine di tessuto non eccedente i 3 mm (Biopsia Escissionale). Se il patologo, con il quale il clinico dovrebbe mantenere una stretta comunicazione informativa, conferma la diagnosi di melanoma, deve essere eseguito l'intervento "radicale" nel più breve tempo possibile. Il limite massimo tra intervento a scopo diagnostico e definitivo, non deve eccedere i 30 giorni. Questo limite di tempo è considerato unico ai fini del giudizio di radicalità.
La biopsia incisionale (asportazione di una parte della lesione a scopo diagnostico) di regola non deve essere eseguita. Sono consentite poche eccezioni quando permane il dubbio clinico e la biopsia escissionale comporterebbe interventi complessi e demolitivi (sede subungueale, nevi congeniti giganti, grandi lentigo del volto ecc).
Lo studio della letteratura più recente conferma i seguenti criteri:

  • la necessità di estendere l'escissione in profondità; l'exeresi deve infatti comprendere il tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare, che non viene escissa;
  • il rispetto dei margini di resezione chirurgica descritti in letteratura

Margini di resezione chirurgica previsti

Spessore del tumore Margini di escissione (cm)
Melanoma in situ 0,5 cm
Melanoma spessore <2mm 1 cm
Melanoma spessore >2mm 2 cm

(si determinano sulla base della conferma istologica dei margini liberi da tumore)

Casi particolari
La sopraindicata linea di condotta chirurgica non può essere seguita in ogni condizione: il volto e le dita costituiscono due deroghe fondamentali.
Quanto al volto, l'escissione deve tendere al margine libero prescritto, tenendo però conto che l'escissione deve essere tale da consentire riparazioni plastiche soddisfacenti.
Alle dita, nel caso di una localizzazione alla falange distale (es. subungueale) è prevista una disarticolazione completa del dito (eccezione per il 1^ dove si deve tentare di mantenere la funzione).
Le localizzazioni alle falangi prossimali comportano, per lesioni >2 mm, la disarticolazione del metatarso (o metacarpo).
In caso di coinvolgimento dello spazio interdigitale vanno disarticolati ambedue i metatarsi (o metacarpi) interessati.

IL LINFONODO SENTINELLA

Si definisce linfonodo sentinella il linfonodo che per primo drena la linfa di un territorio cutaneo specifico e finito all'interno di un bacino linfonodale.

Pubblicità
Il presupposto teorico è che la valutazione del linfonodo sentinella consenta di predire con accuratezza se il melanoma ha metastatizzato o no in quel bacino linfonodale.
L'obiettivo della tecnica è quindi di determinare lo stadio istologico del bacino linfonodale, identificando ed eseguendo una biopsia del primo linfonodo drenante la linfa dalla regione cutanea in esame (linfonodo sentinella).

Indicazioni
I pazienti candidati ad essere sottoposti a questa metodica sono quelli che si considerano a rischio per la presenza di metastasi linfonodali occulte.

In base al risultato dell'analisi del linfonodo sentinella (LS) si possono verificare due possibilità:

  1. LS negativo: il paziente viene seguito secondo schema di follow-up descritto successivamente, considerando in particolare i caratteri istopatologici del tumore primitivo
  2. LS positivo: il paziente viene sottoposto a linfoadenectomia radicale del bacino linfonodale interessato secondo le linee guida riportate (di competenza del chirurgo di riferimento) e iscritto a protocollo di terapia adiuvante (di competenza dell'oncologo di riferimento).

Bibliografia

  • Hall HI et al. Update on the incidence and mortality from melanoma in the United States. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 35-42.
  • Koh HK et al. Who discovers melanoma? Patterns from a population based study. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 914-919.
  • Richard MA et al. Delays in diagnosis and melanoma prognosis: the role of patients. Int J Cancer 2000; 89: 271-279.
  • Brochez L et al. Time delays and related factors in the diagnosis of cutaneous melanoma. Eur J Cancer 2001; 37: 843-848
  • Burton RC, Howe C, Adamson L et al. General practitioner screening for melanoma: sensitivity,specificity and effect of training. J Med Screen 1998;5:156-61.
  • Elwood JM. Screening for melanoma and options for its evaluation. J Med Screen 1994;1:22-38.
  • Herd RM ,Cooper EJ, Hunter JAA et al. Cutaneous malignant melanoma.Publicity, screening clinics and survival, the Edinburgh experience1982-90. Br J Dermatol 1995;132:563-70.
  • MacKie RM & Hole D. Audit of public education campaign to encourage earlier detection of malignant melanoma. Br Med J 1992;304:1012-15
  • Wolfe JT. The role of screening in the management of skin cancer. Curr Opin Oncol 1999;11:123-8.
  • Veronesi U., Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991; 126: 438-441
  • Balch CM, Buzaid AC, Son SJ. et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma. Clin Oncol 2001; 19: 3635-3648.
Pagina precedente Sei qui
Inizio articolo Pagina 2/2
Il Melanoma: Cos'è Il melanoma cutaneo: Le terapie

Benessere TV

Benessere Tv ti porta nel mondo della salute, della dietetica, dell'alimentazione sana, della bellezza, della psicologia e del fitness. Grazie alle rubriche con gli esperti del settore e alle video interviste con professionisti di alto livello, sarete sempre informati sulle novità di benessere a 360°.
Ultimo video pubblicato

Le malattie oculari nell'anziano: riconoscere e curare glaucoma, retinopatia, degenerazione maculare

La cataratta è la malattia oculare più conosciuta nell'anziano, ma ci sono altre patologie che, se non riconosciute e curate in tempo, possono portare alla cecità. Glaucoma e retinopatia diabetica, per esempio, possono essere trattate a seguito di una tempestiva diagnosi fatta...

Ultimi post dal blog

Allegria e benessere

Chiedi cos'era il flipper

Scritto il 31 luglio 2018 da Alberto&Alberto

Slot machine e videogiochi hanno soppiantato nei locali pubblici i meno redditizi ma decisamente più divertenti (seppur più rumorosi) flipper. Che celebriamo qui.

Pillole di benessere

I bambini italiani tra i più obesi

Scritto il 28 luglio 2018 da Welly

Uno studio della Commissione Europea fa il punto sull’obesità infantile nel Vecchio Continente. E rivela come l’Italia sia tra i Paesi con la maggiore presenza, in percentuale, di bambini obesi o in sovrappeso.

Offerta del mese
Biochef Axis Cold!Il Meglio a Poco Prezzo!
Offerta del mese

 

BioChef Axis è il primo estrattore di succo orizzontale della marca australiana BioChef. La filosofia di questa casa produttrice consiste nell'offrire la più alta qualità al miglior prezzo.Robot da cucina: fa pasta (spaghetti e noodles), baguette, sorbetti, gelati, omogeneizzati, salse, latte vegetale, burro di frutta secca e molto altro!BioChef Axis Cold Press Juicer è un eccellente estrattore lento, masticatore orizzontale e robot da cucina.Tutte le parti mobili sono fatte in Tritan!

 

Vedi prodotto

Novità
Bio-mex Formato Maxii!!850g incluse 2 spugne speciali rettangolari
Novit del mese

 

Bio-mex .. Grazie ai suoi componenti naturali, biologici e degradabili e’ un aiuto indispensabile per la pulizia della casa e per la gastronomia, scioglie il calcare e il grasso dalle superfici.Ideale per la pulizia e la cura di: acciaio, alluminio, argento, oro, rame, ottone, smalto, stagno, vetro, plastica liscia, legno laccato, ceramica, piastrelle, wc, lavandini, vasche da bagno, lavelli, piani di cottura, pentole, scarpe da ginnastica!
Inoltre e’ anche economico perche' puo' essere un buon sostituto a molti detersivi!
Vedi prodotto

Prenota la tua vacanza benessere!

Cerca

http://www.benessere.com/aec/privacy.htm


copyright © 1999-2020 Vertical Booking S.r.l. - CONTATTI | PUBBLICITÀ | SHOPPING ON-LINE | COOKIE POLICY | PRIVACY

Vertical Booking S.r.l. - Piazza Pontida, 7, 24122 Bergamo (Italia)
CF/P.IVA 02657150161 | REA: BG-312569 | Capitale sociale 100000 € interamente versato