IL MORBO DI CROHN

A cura di Valeria Cudini

MORBO DI CROHN

Il Morbo di Crohn si caratterizza come patologia infiammatoria cronica dell'apparato digerente o MICI (malattia infiammatoria cronica intestinale). La malattia può interessare anche lo stomaco, l'appendice vermiforme (formazione vermiforme facente parte dell'intestino crasso), il cieco, il colon ascendente e la vescica. L'infiammazione riguarda tutta la parete del tratto interessato e spesso coinvolge anche il vicino mesentere, i linfonodi, l'ileo e il colon. In associazione al morbo di Crohn possono verificarsi disturbi autoimmunitari a livello sistemico, come artriti reumatiche e ulcere orali.

La Malattia di Crohn, a oggi, è una malattia relativamente frequente: a soffrirne sono circa 100mila italiani. Una delle caratteristiche peculiari della patologia è l'alternanza di periodi con manifestazioni infiammatorie dalla gravità variabile e di altri, talvolta prolungati, con remissione.
Il Crohn risulta ancora una malattia un po' misteriosa perché la causa, o le cause, non sono ancora del tutto chiare. Negli anni, comunque, si sta imparando a riconoscerla sempre meglio (fino a qualche anno fa era anche molto difficile porre una diagnosi). Chi ne è affetto, deve imparare a conoscere la malattia in modo che il rapporto con altri malati, e con il proprio medico, trovino il giusto equilibrio; un paziente in giovane età colpito da Crohn deve avere la possibilità, all'occorrenza, di saper conciliare la propria vita sociale e professionale con la malattia, poter prendere parte alla decisione sui trattamenti e aderirvi in maniera corretta.

Storia
Il Morbo di Crohn si chiama così dal nome del suo scopritore, Burril B. Crohn, che nel 1932 identificò la malattia descrivendone 14 casi localizzati nella metà terminale dell'intestino tenue (ileo). A Crohn e ai suoi collaboratori va il merito di essere riusciti a osservare nei 14 casi operati all'intestino tenue l'origine e la comunanza delle lesioni dei tessuti. Probabilmente la malattia esisteva già ben prima dell'inizio del secolo se si considera che alcune descrizioni anatomiche e cliniche dell'antichità sono molto simili alla sintomatologia tipica del Crohn. Il problema era però che, al tempo, non esisteva ancora la radiologia e l'intestino tenue era difficilmente esplorabile. In assenza di intervento chirurgico era impossibile capire la natura delle lesioni intestinali, ovvero se fossero macroscopiche o microscopiche. Già le descrizioni delle lesioni fatte da Crohn erano comunque abbastanza precise, tanto è vero che sono davvero poche le novità sopraggiunte in questo campo negli anni successivi. Ci si accorse presto che le stesse anomalie del tessuto potevano osservarsi in altri punti del tubo digerente. La cosa più difficile per alcuni medici fu ammettere che esistessero forme di malattia limitate all'intestino tenue. È proprio nell'intestino tenue, infatti, che si sono posti i più grandi problemi di distinzione con altre patologie come la rettocolite emorragica.
Grazie agli enormi progressi delle tecniche radiologiche ed endoscopiche, oggi il Crohn può essere precocemente diagnosticato, ovvero quando la malattia è ancora in fase iniziale, ed evitare, così, di intervenire chirurgicamente. Succede ancora, tuttavia, che nei primi mesi o anni di malattia permangano dei dubbi di diagnosi. Se ciò accade i medici possono essere aiutati da dei punteggi che sono stati messi a punto da un équipe di esperti della patologia per quantificare, nel modo più obiettivo possibile, la probabilità della diagnosi, confrontando gli esiti dell'esame clinico e di quelli comportamentali.

Ripartizione geografica, genetica e frequenza
La malattia di Crohn è frequente soprattutto nell'America del Nord e nel Nord Europa (per esempio in Scandinavia). Da 25 anni nel Nord Europa ogni anno si registra un aumento regolare dei nuovi casi diagnosticati. Nel Sud Europa, invece, la frequenza è media, mentre, nelle altre parti del mondo, è rara. La malattia, inoltre, si manifesta più facilmente a livello urbano che rurale.
Il Morbo di Crohn è un tipo di patologia che presenta familiarità (si ammalano gemelli, fratelli e sorelle), e, questi casi, hanno una frequenza nettamente superiore alla casualità. Ciò significa che, a giocare un ruolo determinante, è il patrimonio genetico. Inoltre, in questi ultimi anni, sono stati individuati dei geni predisponenti alla malattia. Si cita, in particolare, l'antigene HLA-B27, anche se non esistono ancora prove certe. Tra alterazioni genetiche rilevate quella relativa al gene NOD2/CARD15, conferisce suscettibilità verso la malattia di Crohn e sembra predisporre allo sviluppo di patologia ileale e di complicanza stenotica.
Gli eventi patogenetici che portano alla formazione di stenosi nel morbo di Crohn sono ancora sconosciuti ma non è escluso che altri geni siano responsabili di tale complicanza. Alcune ricerche lasciano presupporre che la malattia sia legata a un difetto nel riassorbimento di materiale lipidico, con conseguente reazione delle strutture linfatiche della parete intestinale.
L'età media di inizio della malattia è di 27 anni anche se la patologia può verificarsi a qualunque età, ovvero dalla prima infanzia fino dopo ai 70 anni, e colpisce indifferentemente entrambi i sessi.

Eziopatogenesi
Fino a oggi non è possibile una esatta definizione eziologica della malattia. Il ruolo giocato dai fattori genetici è indicato dalla maggiore frequenza della malattia in alcune popolazioni e in persone con particolare aplotipo HLA (Human Leukocyte Antigen, antigene leucocitario umano).

Che cosa accade a livello anatomo-patologico
In chi è affetto da Morbo di Crohn la parete intestinale, oltre a perdere la sua caratteristica lucentezza, subisce un processo infiammatorio e si inspessisce. Da ciò consegue che l'intestino malato diviene rigido e il suo lume. In fase iniziale la malattia va a interessare la mucosa che subisce una necrosi generalizzata. Si formano anche delle ulcerazioni che, pian piano, si approfondiscono negli altri strati dell'intestino. Il processo si verifica molto lentamente e provoca aderenze tra le anse dell'intestino. Ciò accade perché il peritoneo reagisce producendo un liquido fibrinoso che fa aderire le anse e crea fistole entero-enteriche (comunicazioni tra le anse intestinali). La patologia progredisce seguendo il percorso dei vasi linfatici e raggiunge le linfoghiandole del mesentere.

Sintomatologia
La sintomatologia del morbo di Crohn comprende, in prima istanza, una serie di manifestazioni intestinali che comprendono dolori addominali spesso sotto forma di crampi che variano sia nella posizione sia nell'intensità. Un altro sintomo maggiore del Crohn è la diarrea e l'infiammazione dell'ano e/o della regione perineale. Questa localizzazione è abbastanza frequente ed è all'origine di tutta una serie di complicazioni come fistole, fessure e ascessi.
Uno stato di alterazione generale dell'organismo può portare astenia, che va dal semplice stato di affaticamento allo sforzo fino a un'intensa sensazione di fatigue (affaticamento), anoressia con perdita d'appetito più o meno completa, febbre (dai 37,5 °C ai 39-40 °C). Conseguenza di una sintomatologia così complessa è una perdita generale di peso fino all'apparizione di uno stato di vera e propria denutrizione. Vanno inoltre citati disturbi di assorbimento in caso d'affezione dell'intestino tenue e l'essudazione plasmatica, ovvero una sorta di trasudazione dell'intestino con conseguente perdita di proteine in caso di ulcerazione intestinale. Se si verifica questo stato di denutrizione globale per insufficiente apporto energetico o calorica avviene, di conseguenza, anche una carenza di determinate vitamine e minerali. Ovviamente si deve cercare di trovare un modo per compensare questi tipi di carenze alimentari soprattutto se il paziente in questione è un bambino. I rischi per bambini affetti dalla patologia di Crohn sono connessi a possibili ritardi nella crescita.

Complicazioni intestinali
Secondo quanto già accennato gli ascessi intra-addominali e le fistole sono delle complicazioni caratteristiche della malattia di Crohn. Ascessi e fistole sono la conseguenza dell'evoluzione in profondità delle ulcerazioni intestinali che si estendono a tutto lo spessore della parete intestinale. Ciò che si verifica, quindi, è una vera e propria perforazione addominale circoscritta, però, dai tessuti adiacenti che si difendono provocando una reazione infiammatoria. Il materiale fecale e i germi formano una sacca di dimensione variabile che è piena di pus: l'ascesso. Quest'ultimo provoca dolori addominali, febbre, brividi e, a volte, una massa sensibile alla palpazione. Un'altra possibile complicazione del morbo di Crohn, seppure, fortunatamente, rarissima, è il sopraggiungere di un tumore dell'intestino tenue o del colon.

Diagnosticare la malattia
La malattia di Crohn è molto complessa nella sua evoluzione ma, ancor prima, nella sua individuazione.

Esami di laboratorio
Gli esami biologici non hanno un interesse diagnostico perché non si nota nessun marcatore testimone (urinario o sanguigno) specifico della malattia. Degli esami di laboratorio possono rivelarsi tuttavia utili a riconoscere certe coliti d'origine infettiva suscettibili ad assomigliare alla malattia di Crohn. In particolare gli esami delle feci per la ricerca di germi (coprocultura) o dei parassiti.
Le analisi biologiche servono per precisare lo stato nutritivo ed escludere delle carenze specifiche. Inoltre, tali esami, sono utili per la valutazione delle possibilità funzionali dell'intestino malato. In particolare può essere valutato l'assorbimento dello zucchero da parte dell'intestino tenue misurando nelle urine e nel sangue la quantità di uno zucchero particolare, lo xilosio, fatto ingerire in precedenza dal paziente. Gli esami di laboratorio poi aiutano il medico a precisare l'evoluzione della malattia. Possono essere misurati diversi parametri dell'infiammazione tra cui la velocità di sedimentazione e il tasso sanguigno di determinate proteine (proteina C reattiva, alfa 2 globuline, fibrinogeno). Il confronto tra i risultati biologici e gli altri dati, soprattutto quelli clinici, risulta essere fondamentale.

Esami radiologici
È il contesto clinico a determinare se occorra o meno effettuare delle esplorazioni radiologiche e anche gli esami clinici sono un buono strumento indicativo. Le radiografie senza preparazione vengono svolte senza l'ausilio di mezzi di contrasto e i gas digestivi appaiono sotto la forma di chiazze chiare perché l'aria non ferma i raggi X. Analizzando poi la ripartizione e la configurazione di queste chiazze è possibile verificare se si è in presenza di una complicazione (per esempio occlusione intestinale o dilatazione acuta del colon). L'esame radiologico del tubo digerente si effettua opacizzandolo, ovvero riempiendolo con un prodotto opaco ai raggi X: il bario. Si tratta di un esame difficile da eseguire perché sono frequenti le sovrapposizioni delle diverse anse intestinali e il radiologo deve quindi riuscire a srotolare l'intestino ansa per ansa.
L'analisi delle radiografie permette di precisare la natura delle lesioni (restringimenti, ulcerazioni), la loro sede (nella maggior parte dei casi si tratta dell'ileo) e la loro estensione. Un'altra tecnica radiologica utilizzata per ottenere maggiori dati in merito allo stato anatomico del colon è l'opacizzazione del colon per via retrograda. Praticamente la tecnica consiste nell'inserimento di una piccola cannula nell'ano e nell'utilizzo del bario come clistere. In questi casi il paziente deve essere radiografato in differenti posizioni per poter bene individuare i diversi segmenti del colon e, se possibile, l'ultima ansa dell'intestino tenue. Per poter svolgere correttamente questo ultimo tipo di esame occorre liberare il colon da eventuali residui fecali, da cui il ricorso a lassativi il giorno precedente all'indagine. Possono poi essere richiesti altri esami radiologici se si è in presenza di manifestazioni extraintestinali. Per esempio delle radiografie delle ossa e delle articolazioni si rivelano utili per i casi di reumatismi e un'urografia intravenosa in caso di manifestazioni urinarie.

Esami endoscopici e istologici
L'importanza e l'interesse maggiore della colonscopia è rappresentato, oltre che dal poter osservare direttamente la mucosa del colon e, a volte, anche l'ultima ansa dell'intestino tenue, dalla possibilità di compiere vari interventi per mezzo di questi strumenti. Tali tipi di intervento, completamente indolori, sono il prelievo (o biopsia) di piccoli frammenti di tessuto in previsione di un esame istologico e l'eliminazione di polipi attraverso un'ansa diatermica (strumento costituito da un sottile filamento metallico collegato a un elettrobisturi, mediante il quale, con un’azione di taglio e coagulo, è possibile l’asportazione di tessuto patologico). Va tuttavia precisato che la colonscopia oltre ai vantaggi descritti è, in realtà, un esame piuttosto complesso che richiede una notevole esperienza del medico che la esegue e l'acquisto e l'impiego di materiali costosi e fragili.
Di recente è stata messa a punto una pillola-telecamera che, una volta ingerita come una normale pillola, esegue un filmato di tutto il tratto intestinale. Si tratta, nello specifico, di una microtelecamera dotata di batteria, di un trasmettitore e di una piccola fonte luminosa che filma l'intero tratto intestinale fino all'ano. Le immagini vengono poi trasmesse a una piccola apparecchiatura esterna che registra tutto su un nastro che verrà poi esaminato dal medico. La pillola-telecamera viene poi espulsa attraverso le feci.
I dati forniti dall'esame istologico sono fondamentali per confermare la diagnosi di malattia di Crohn e per precisare l'estensione e l'evoluzione delle lesioni.

La terapia
Per prima cosa bisogna precisare che la malattia non ha una tendenza alla spontanea guarigione. Dunque uno dei primi accorgimenti da prendere è seguire un tipo di dieta ricca di calorie e vitamine che escluda cibi grassi e latte che possono irritare l'intestino.
Allo stato attuale delle cose sembra che per fronteggiare il morbo di Crohn l'unica soluzione realmente migliorativa sia l'approccio chirurgico soprattutto se si è in presenza di un'occlusione o di una perforazione intestinale. I tipi di interventi chirurgici previsti sono di due tipi: l'abboccamento dell'ileo con il colon traverso con messa a riposo del tratto malato, oppure un'ampia resezione dell'intestino ammalato che permette il ristabilimento del canale di transito alimentare.
Va altresì precisato che la terapia chirurgica non è risolutiva ma appare in alcuni casi necessaria al fine di evitare possibili grave complicazioni come perforazioni, stenosi, fistole e ascessi.

Due recenti studi apparsi sulle riviste New England Journal of Medicine (Nejm) e Gastroenterology suggeriscono che gli anticorpi monoclonali potrebbero limitare uno degli effetti più gravi del morbo di Crohn, evitando gli interventi chirurgici associati alle occlusioni intestinali. Tali anticorpi riuscirebbero a bloccare il processo di necrosi nell'intestino. Lo studio apparso sul Nejm descrive la sperimentazione effettuata dai ricercatori della Mayo Clinic del certolizumab, un anticorpo monoclonale ancora in fase di studio, su 662 pazienti. Il risultato ha mostrato che dopo sei settimane il 35% dei pazienti riferiva un miglioramento dei sintomi, che, nella maggior parte dei casi, è stato confermato anche a distanza di sei mesi. Questo tipo di farmaci è in uso da pochi anni, ma se utilizzati prima che si verifichino i danni più gravi della malattia, riescono a limitarla evitando, per esempio, le operazioni di rimozione di tratti dell'intestino ormai occlusi.
L'articolo apparso su Gastroenterology descrive, invece, il meccanismo di azione di un altro anticorpo monoclonale: l'infliximab. Questo tipo di farmaco è già in uso da qualche anno anche se non è ancora stato ben studiato quale sia il meccanismo di azione degli anticorpi monoclonali. Lo studio dimostra che questi tipi di farmaci contribuiscono ad aumentare la produzione di un inibitore delle metalloproteinasi (famiglia di enzimi la cui funzione principale è la degradazione delle proteine della matrice extracellulare).

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