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L'OSTEOPOROSI

A cura di Ugo Perugini

Definizione della malattia

L’osteoporosi è una malattia che interessa lo scheletro ed è caratterizzata da diversi fattori quali la ridotta massa ossea, il deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, nonché disordini scheletrici che contribuiscono a comprometterne la sua resistenza. Tali fattori favoriscono nella persona colpita una maggiore fragilità dell’osso e una più elevata predisposizione alle fratture. 
Le persone più a rischio sono quelle anziane perché l’invecchiamento di per sé comporta un maggiore deterioramento dell’osso, ma la patologia può riguardare anche donne in età relativamente giovane, in particolare quelle che hanno raggiunto la menopausa, perché è proprio in questo periodo che viene meno l’azione svolta dagli estrogeni – gli ormoni sessuali femminili – in grado di contrastare il progresso di questa patologia. 
L’osteoporosi, quindi, anche in relazione al costante invecchiamento della popolazione, è in continuo aumento e, per le gravi conseguenze che comporta, viene considerata una malattia sociale.

Sintomi e conseguenze dell’osteoporosi

L’osteoporosi purtroppo è asintomatica – cioè non prevede sintomi particolari, se si esclude qualche sensazione di dolore a livello osseo, che, quindi, non bisogna mai sottovalutare –, è progressiva e potenzialmente invalidante. Si manifesta con quella che è la sua complicanza più comune e più grave, cioè una frattura, spontanea o a seguito di una caduta. Le sedi di frattura più frequenti sono la colonna vertebrale nel tratto dorso-lombare (oltre il 46%), il femore e il polso. Il sesso femminile è significativamente più colpito di quello maschile (una donna su tre al di sopra dei 50 anni di età) e le fratture del femore sono più frequenti nelle donne oltre i 75 anni. La frattura del femore è associata a importanti conseguenze mediche, che vanno oltre la semplice lesione al segmento osseo. Tale danno si accompagna, infatti, a dolore, perdita di autonomia funzionale, e può comportare ricovero in istituti di riabilitazione e degenze a lungo termine. Da ricordare che le persone che hanno subito la frattura del femore registrano un aumento della mortalità da 2 a 4 volte più elevata rispetto a soggetti che non hanno avuto fratture.

La struttura e la massa dell’osso

Come è fatto un osso lo sappiamo tutti. Vediamo, però, di fornire ulteriori elementi di conoscenza. La parte esterna (osso corticale) è liscia e dura mentre all’interno si trova una complicata struttura, detta anche microarchitettura, simile a una spugna (osso trabecolare).
A seconda del tipo di osso prevale la parte compatta esterna o quella trabecolare interna. La parte esterna è più importante nelle ossa lunghe, come il femore e l’omero, mentre l’altra è più abbondante nelle ossa piatte, come quelle del cranio, del bacino e nelle ossa corte. 
L’osteoporosi, in genere, causa fragilità non tanto per l’assottigliamento dell’osso corticale, quanto per la degenerazione dell’osso trabecolare, che arriva a creare veri e propri “buchi”.

La massa ossea è costituita prevalentemente da sali minerali (soprattutto fosfati di calcio) che, durante il processo di mineralizzazione, vengono depositati sulla matrice dell’osso. Quest’ultima è una complessa struttura di molecole proteiche, a forma di reticolato, sulla quale si inseriscono i cristalli di calcio per conferire all’osso durezza e resistenza. Il picco di massa ossea – cioè il suo valore massimo – in genere, viene raggiunto da una persona attorno ai 25/30 anni.

Il turnover o rimodellamento osseo

L’osso è un tessuto vivo, sottoposto continuamente a un ciclo di riassorbimento e ricostituzione, detto appunto turnover o rimodellamento osseo . In sintesi, questo processo, durante il quale l’osso vecchio viene sostituito da quello nuovo, è svolto da due strutture cellulari, gli osteoclasti, che si occupano della distruzione dell’osso, e gli osteoblasti, che concorrono alla sua riformazione. 
Nella persona adulta e sana questo ciclo avviene mantenendo immutata la massa ossea: nel senso che l’osso distrutto viene sostituito in modo equivalente da quello nuovo.
In base alla funzione degli osteoclasti e degli osteoblasti e in relazione all’età e alla menopausa, si possono distinguere due tipi di osteoporosi:

  • Osteoclasta-dipendente
    In genere, correlato alla menopausa della donna, prevede un aumento dell’attività di distruzione dell’osso rispetto alla sua neoformazione, dovuta a carenza di estrogeni, visto il minore apporto in tal senso da parte delle ovaie. La parte più colpita è la componente trabecolare dell’osso, cioè la struttura interna della microarchitettura, cosa che ne deteriora le proprietà meccaniche e ne riduce nel contempo la resistenza. La perdita di massa ossea avviene attraverso un processo molto rapido.
  • Osteoblasta-dipendente
    In genere, correlato all’età, non prevede un aumento della distruzione dell’osso, ma piuttosto una minore attività di neoformazione, dovuta, tra l’altro, a mancanza di calcio, anche a causa della ridotta funzione del gene recettore della vitamina D. La perdita della massa ossea in questo caso è un fenomeno assai più lento.

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I fattori di rischio nell’osteoporosi

La perdita di massa ossea, rispetto al picco raggiunto da una persona sana, può essere determinata, fino al 70%, da fattori genetici. Si è notato, infatti, una somiglianza strutturale tra madre/figlia e madre/nonna, per quanto riguarda il femore e la colonna vertebrale, esaminati attraverso le radiografie.
La presenza, nell’anamnesi di un paziente malato di osteoporosi, di famigliari che hanno sofferto la stessa malattia è anche confermato dagli approfondimenti diagnostici attraverso esami di densitometria. Se il picco di massa ossea raggiunto in gioventù è alto e se la perdita è lenta non bisogna preoccuparsi. Se il capitale osseo iniziale non è alto e la perdita è rapida (o peggio tutte e due le cose insieme) occorre mettere in atto adeguati interventi.
Bisogna, però, considerare che esistono anche altri fattori in grado di influenzare il livello di massa ossea di una persona, come quelli nutrizionali, ormonali, legati all’attività fisica, ecc.
Riportiamo due tabelle nelle quali segnaliamo i più importanti fattori di rischio riguardanti la probabilità dell’insorgere della malattia dell’osteoporosi:

Fattori di rischio sicuri

Fattori di rischio probabili 

- menopausa precoce (prima dei 45 anni)

- elevato consumo di alcolì

- donne in postmenopausa con precedenti familiari di fratture di probabile origine osteoporotica

- apporto inadeguato di calcio

- basso rapporto peso/altezza in donne in postmenopausa

- fumo

- ovariectomia premenopausale

- alto rapporto proteine/fosfati nell’alimentazione

- amenorrea premenopausale 

- elevato consumo di caffè

- immobilizzazione prolungata


- uso di corticosteroidi


Misurazione della densità ossea

La mineralometria ossea computerizzata (MOC) viene effettuata con la tecnica della densitometria ossea a raggi X (DXA). Si tratta di un esame non invasivo – con radiazioni molto basse, inferiori a quelle di una normale radiografia o di una TAC – che permette di misurare soprattutto i segmenti ossei con scarsi tessuti molli, come l’avambraccio e il calcagno. Il parametro che misura la densità minerale ossea è calcolato come rapporto tra il contenuto minerale dell’osso in relazione alla zona su cui si esegue la radiografia, cosa che elimina in larga parte l’effetto della dimensione del corpo, rendendo possibile comparare i risultati anche tra persone di differente conformazione. Tale esame può essere applicato anche ad altre zone interessate da fratture, come vertebre lombari e zona femorale, e all’intero scheletro.

Per la misurazione della densità ossea, soprattutto a livello delle vertebre, si può ricorrere anche alla tomografia computerizzata (QCT). Questo sistema presenta alcuni vantaggi, come quello di evitare che processi artrosici in corso interferiscano, alterandoli, sui valori finali, oltre alla possibilità di distinguere tra osso corticale (esterno) e trabecolare (interno). Purtroppo, però, il metodo – decisamente più costoso – può risultare meno preciso di quello DXA e comporta una maggiore esposizione del paziente alle radiazioni.

Da qualche anno, si ricorre anche alla densitometria a ultrasuoni (QUS), applicata soprattutto alla zona del calcagno e delle falangi delle mani. Tale metodo ha il vantaggio di non esporre a radiazioni il paziente, di avere un basso costo, oltre a ottenere indicazioni tridimensionali e qualitative dell’osso, anche se la precisione lascerebbe piuttosto a desiderare.

Diagnosi dell’osteoporosi

L’indagine densitometrica, come abbiamo visto, è in grado di misurare in modo abbastanza accurato e preciso la massa ossea e la sua densità minerale e, quindi, di verificare la resistenza meccanica dell’osso stesso. Essa rileva un valore (massa ossea per unità di volume) che viene confrontato con quello medio registrato in soggetti sani dello stesso sesso durante il cosiddetto picco di massa ossea. L’unità di misura è rappresentata dalla deviazione standard da tale picco medio. Se aumenta detta unità cresce anche il rischio di fattura.
Di solito, i medici sconsigliano di sottoporre a test densitometrici generalizzati donne tra i 50 e i 59 anni di età per prevenire fratture vertebrali o di femore visto che non se ne conosce la reale utilità e il rapporto costi/benefici è difficilmente valutabile. Piuttosto, è preferibile suggerire tale accertamento dopo aver valutato la sua opportunità su base individuale e in considerazione dell’età e della presenza di precisi fattori di rischio (si vedano le tabelle sopra).
La diagnosi densitometrica, infatti, va considerata come la misurazione della pressione arteriosa in presenza di ipertensione o rischio di ictus. Prima di tradurla in una diagnosi clinica è necessaria un’attenta valutazione complessiva di altri fattori scheletrici ed extrascheletrici che condizionano il rischio di frattura e la decisione di intraprendere o meno un determinato trattamento.
Può risultare utile, invece, nei casi dubbi, monitorare l’eventuale processo osteoporotico, seguendo la variazione della massa ossea nel tempo: se si accerta, ad esempio, una sua riduzione superiore al 3% nel giro di un anno, la diagnosi può venire confermata.

Approfondimenti diagnostici

D’altra parte, anche se l’indagine densitometrica dovesse rilevare un quadro di densità minerale ridotto rispetto alla media non è detto che si sia di fronte a un caso di osteoporosi. Per i pazienti per i quali si riscontri una demineralizzazione ossea o fratture non traumatiche, occorre prima escludere malattie che abbiano come causa secondaria l’osteoporosi.
Ci riferiamo, in particolare, a patologie endocrine, metaboliche, renali, reumatiche, gastroenteriche, ematologiche. Senza dimenticare eventuali problemi legati a deficit nutrizionali o effetti farmacologici dovuti a trattamenti medici (corticosteroidi, anticonvulsivanti, ormoni tiroidei, ecc.). O malattie ancor più gravi come l’osteomalacia, il mieloma, le metastasi scheletriche, l’osteodistrofia renale.
Una volta sgombrato il campo da questi dubbi, si possono richiedere ulteriori approfondimenti, sottoponendo, ad esempio, i pazienti ad esami del sangue e dell’urina, di I° livello (VES, emocromo completo, protidemia frazionata, calcemia, fosforemia, transaminasi, ecc.) e di II° livello che, tra i vari accertamenti, prevedono anche i cosiddetti markers specifici del turnover osseo, in grado di segnalare i processi di formazione e riassorbimento osseo. Attualmente, però, nemmeno tali markers servono per la diagnosi di osteoporosi né per valutare il bilancio osseo anche se potrebbero tornare utili nel monitoraggio della terapia.

La prevenzione dell’osteoporosi. 

Misure non farmacologiche

  • Adeguato apporto di calcio
    Il calcio (contenuto nello scheletro e nei denti) è in termini assoluti il minerale presente in maggiore quantità nel nostro corpo e costituisce l’1,5-2% del peso totale di una persona adulta. Ma il calcio si trova anche sciolto nel sangue (1%) e assicura funzioni vitali come la contrazione dei muscoli (compreso il cuore), la coagulazione del sangue, la conduzione degli impulsi nervosi, ecc. L’attività di prevenzione dell’osteoporosi inizia fin dal momento del concepimento. La donna in gravidanza, ad esempio, dovrebbe aumentare la quantità di calcio giornaliero da 1000 a 1200-1500 milligrammi. Durante l’adolescenza, poi, l’apporto di calcio non deve essere inferiore ai 1200 mg al giorno. Tale livello aumenta con il passare degli anni. E’ importante continuare ad assumere calcio anche in età adulta per compensare in parte la perdita di massa ossea. I prodotti che ne contengono di più sono naturalmente latte e latticini. Un litro di latte, tanto per fare un esempio, garantisce 1120 mg circa di calcio. Però, bisogna considerare che il calcio contenuto in questi alimenti viene assimilato negli adulti in quantità inferiore perché il metabolismo dell’osso è ridotto rispetto all’età giovanile. Inoltre, latte e latticini contengono anche una quantità considerevole di grassi. Occorre, quindi, orientarsi verso yogurt e formaggi magri e preferire alimenti quali cavolo, broccoli, radicchio, carciofi, noci, mandorle, polpi, calamari, ecc. Una precisazione doverosa. Il calcio non si trova in soluzione nei grassi ma solo nell’acqua, tanto che il latte magro o scremato contiene più calcio di quello intero. È sempre bene comunque non superare nell’assunzione di calcio i 2500 mg al giorno.
  • Mantenimento di un buon livello di vitamina D
    La funzione della vitamina D è quella di assicurare l’assorbimento del calcio e la corretta mineralizzazione dell’osso. La sua carenza, perciò, favorisce lo sviluppo dell’osteoporosi – e, nelle forme più gravi, di osteomalacia – attraverso la riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio con conseguente iperparatiroidismo secondario. Nella popolazione anziana italiana si riscontra tuttora una notevole carenza della vitamina D. Come noto, tale vitamina può essere sintetizzata a livello cutaneo mediante esposizione al sole o essere introdotta con l’alimentazione, anche se non è largamente disponibile negli alimenti. Si trova, ad esempio, nei pesci grassi, come sgombri, sardine, e nel “famoso” olio di fegato di merluzzo.
  • Attività fisica regolare
    Un adeguato esercizio fisico nei giovani consente di sviluppare una buona qualità ossea. Soprattutto se l’attività è impegnativa, come l’allenamento con i pesi. Negli anziani un’attività fisica, ad esempio camminare a ritmo sostenuto (meno efficace a questo riguardo sono le attività “non sotto carico” come nuoto o bicicletta) può rallentare la perdita ossea e avere effetti benefici generali sulla salute e sulle capacità funzionali. Inoltre, un esercizio regolare, migliorando forza muscolare, agilità ed equilibrio, può prevenire le cadute.
  • Smettere di fumare
    Per quanto riguarda gli adulti, il fumo ha diversi effetti dannosi sull’osso: aumenta la degradazione degli ormoni sessuali, accelera la menopausa, e rappresenta un fattore di rischio, come abbiamo visto, per le fratture osteoporotiche. La donna incinta non dovrebbe fumare perché la nicotina danneggia le cellule che producono nuovo osso.
  • Prevenzione delle cadute
    E’ molto importante, soprattutto dopo i 50 anni, prevenire eventuali cadute e, per far ciò, occorrono interventi che aumentino la forza fisica e migliorino l’equilibrio e l’andatura. Controllare il peso. Correggere la vista, ad esempio, laddove si abbiano problemi di ridotta visione, e assicurarsi un’adeguata illuminazione in casa e durante la notte. Evitare farmaci con effetti sedativi.
  • Riduzione dell’impatto delle cadute
    La maggior parte delle fratture del femore dipende da una caduta laterale. Per evitare l’impatto di questo tipo di caduta è opportuno usare, se il caso lo richiede, supporti per la deambulazione o prevedere un’imbottitura all’anca (hip protectors) per i più anziani, che, purtroppo, però, spesso rifiutano – per motivi psicologici – di utilizzare tali supporti.

Misure farmacologiche

Una terapia farmacologica dell’osteoporosi deve essere in grado di proteggere la qualità dell’osso, cercando di preservarne le proprietà strutturali e materiali, regolandone adeguatamente il turnover osseo. Naturalmente, ai farmaci che descriviamo qui di seguito si deve ricorrere esclusivamente dietro prescrizione medica. 

  • Assunzione di calcio e vitamina D
    La somministrazione di sali di calcio e di vitamina D (ad esempio, calcifediolo o calcitriolo) riduce in modo significativo il rischio di fratture non vertebrali e di femore negli anziani. La terapia non ha peraltro conferme sicure, anche se il rapporto costi/benefici è indubbiamente favorevole.
  • Terapia ormonale sostitutiva (TOS)
    Poiché, come abbiamo visto, la riduzione della massa ossea è dovuta in particolare alla caduta degli estrogeni nelle donne dopo la menopausa, i più comuni trattamenti sono a base di ormoni. Una terapia di questo tipo previene la perdita di massa ossea, tanto che dati epidemiologici confermano che la terapia riduce del 50% l’incidenza delle fratture vertebrali e di circa il 30% quelle femorali. Da poco, è presente in commercio un ormone paratiroideo (paratormone) che, in terapia combinata con i bisfosfonati, sembrerebbe in grado di garantire un certo aumento della densità ossea, peraltro non ancora provata. Un’alternativa a questa terapia sono il tamoxifene o il tibolone che esercitano un’azione analoga a quella degli ormoni ma solo su alcuni tessuti, come ossa e sistema cardiovascolare. SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators). L’unico composto di questa classe che è disponibile in commercio è il raloxifene, indicato nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale.
  • Bisfosfonati
    Tra i vari bisfosfonati, ricordiamo l’alendronato che risulta efficace nella prevenzione e nella terapia dell’osteoporosi, prevenendo la perdita di massa ossea e aumentando la densità minerale di circa il 5-10%. Nel trattamento dell’osteoporosi conclamata, l’alendronato riduce del 40-50% l’incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali (femore, radio). Esiste anche il risedronato che aumenta la densità ossea a livello di femore e colonna vertebrale del 3-6% e riduce del 40-50% l’incidenza di fratture. Il risedronato specificamente interviene sul deterioramento della microarchitettura trabecolare che si verifica in condizioni di elevato turnover osseo, preservando le proprietà minerali e la struttura del collagene.
  • Calcitonina, fluoruri, ecc.  
    Tali farmaci hanno effetti modesti a livello di laboratorio e mancano ancora convincenti documentazioni sulla loro utilità.

Bibliografia - National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement 2000; 17(1):1-36 - Consensus Development Conference. Osteoporosis: prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285:785-95

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