LA PANCREATITE ACUTA

A cura di Fabio Raja

Una delle cause che ha contribuito alla scarsa conoscenza del pancreas, risiede probabilmente nelle difficoltà che si presentavano, sino a pochi anni fa, per vederlo attraverso i normali esami clinici.
La sua posizione profonda nell’addome, coperto com’è dallo stomaco e dall’intestino, e la mancanza di una cavità interna (come invece hanno stomaco, colon e vescica) non hanno consentito di studiarlo con le indagini radiologiche tradizionali, né con gli esami endoscopici come la gastroscopia.
Solo negli ultimi anni gli scienziati hanno messo a punto dei test, come l’ecografia e la TC che, pur con alcuni limiti e difficoltà, consentono di osservarne forma, dimensioni e tutte le eventuali alterazioni.
Un’indagine endoscopica, la cosiddetta Wirsungrafia, inoltre, consente oggi con l’ausilio di una piccolissima telecamera introdotta dalla bocca e spinta oltre lo stomaco sino al primo tratto dell’intestino, di vedere il foro attraverso cui il pancreas versa le sostanze prodotte. Grazie all’iniezione nel condotto di Wirsung - lo stretto canale che percorre il pancreas da cima a fondo - di un liquido di contrasto, si può osservare, su di una lastra radiografica, il calco di questo canale con tutte le sue eventuali anomalie.
La Wirsungrafia, la TAC e l’ecografia sono tecniche d’imaging, che danno cioè, una rappresentazione, un’immagine, dell’organo, mentre con esami chimici sul sangue è possibile anche studiare come il pancreas funziona.

Il pancreas è una ghiandola e questo significa, nel linguaggio medico, che è un organo che produce delle sostanze. Il pancreas produce tante sostanze e tutte molto importanti.

Secrezione esterna e interna

Nell’organismo sono presenti moltissime ghiandole. Le ghiandole salivari, così come quelle sudoripare e le mammelle producono liquidi, saliva, sudore e latte, che versano all’esterno e perciò sono chiamate a secrezione esterna.
Altre ghiandole, come quelle presenti sulla superficie dell’intestino e dello stomaco pur non versando i loro prodotti all’esterno, li riversano nella cavità dello stomaco e dell’intestino che, indirettamente tramite la bocca e l’ano, sono in comunicazione con l’esterno. Anche queste ghiandole, perciò, sono chiamate a secrezione esterna.
Altre ghiandole, invece, come la tiroide, versano le sostanze prodotte direttamente nel sangue e, per questo sono chiamate, a secrezione interna.
Il pancreas è allo stesso tempo una ghiandola a secrezione esterna ed interna ed i medici parlano perciò di pancreas esocrino ed endocrino. La struttura microscopica del pancreas esocrino è molto simile a quella delle ghiandole salivari, tanto è vero che la parotite epidemica, i comuni “orecchioni”, interessa le ghiandole salivari che sono davanti all’orecchio e, qualche volta, anche il pancreas.
Una serie di canali raccoglie le sostanze prodotte dal pancreas esocrino e le portano nel condotto di Wirsung. Da qui sono immesse nella prima parte dell’intestino.

Queste sostanze, rivestono una grande importanza nella digestione e sono chiamate enzimi.
Quando si mangia una bistecca, per esempio, viene introdotta una gran quantità di proteine che, tuttavia, non possono essere assorbite tal qual sono. Le proteine sono come delle lunghe collanine, costituite da una serie di perline, gli aminoacidi. Gli aminoacidi sono attaccati tra loro con legami chimici che gli enzimi prodotti dal pancreas sono in grado di rompere. Alla fine del processo digestivo, perciò, non si avranno più lunghe collane d’aminoacidi, ma aminoacidi isolati che possono essere assorbiti agevolmente dall’organismo che li utilizza per montare nuove collane, cioè nuove proteine. L’organismo perciò prima demolisce le proteine alimentari nelle sue più semplici parti, gli aminoacidi, poi assorbe e riutilizza questi per costruire le “sue” proteine.
Gli enzimi pancreatici che demoliscono le proteine, sono chiamati proteasi.
Un processo simile avviene con i grassi e gli amidi, o zuccheri, che dapprima sono spezzettati nei loro componenti e in seguito assorbiti. Gli enzimi del pancreas che scindono grassi e amidi, sono rispettivamente chiamati lipasi ed amilasi. Immerse nel pancreas esocrino si trovano qua e là delle isole costituite da cellule particolari. Sono queste cellule che producono le sostanze immesse direttamente nel sangue e, costituiscono, perciò, il pancreas endocrino. Poiché queste isole sono chiamate dai medici insule si parla anche di pancreas insulare.
Le insule producono l’insulina, sostanza fondamentale per l’utilizzo degli zuccheri da parte del corpo umano, ma producono anche il glucacone, una sostanza che ha, in un certo senso, effetti opposti a quelli dell’insulina.
L’ottimale utilizzo degli zuccheri da parte dell’organismo, dipende, perciò, da un corretto bilanciamento tra le due sostanze prodotte dal pancreas endocrino.

Le Pancreatiti acute

 Il pancreas produce enzimi che scindono proteine e grassi. Ma il pancreas, come ogni altro organo, è fatto fondamentalmente di proteine e grassi. Come mai, perciò, il pancreas non “digerisce se stesso”? La risposta è abbastanza semplice: gli enzimi pancreatici, finché sono dentro l’organo sono inattivi, inerti, mentre appena raggiungono l’intestino diventano capaci di digerire proteine e grassi.
Quando, invece, per motivi vari e non sempre ben conosciuti, questi enzimi divengono attivi dentro il pancreas, cominciano ad aggredire, a digerire, il pancreas stesso producendo danni di vario tipo.
Le pancreatiti acute sono generalmente causate dai calcoli delle vie biliari o da eccessi nel bere alcol, ma ci sono altre cause.
Il meccanismo con cui i calcoli scatenano una pancreatite non è ben noto. Si pensa in ogni modo che è un riflusso di bile nel condotto di Wirsung a rendere attivi gli enzimi del pancreas. Il Wirsung, infatti, poco prima di sboccare nell’intestino, confluisce nel condotto biliare principale. Normalmente bile e succhi pancreatici sono immessi nell’intestino, ma può accadere che, a causa di un calcolo biliare, della bile si riversi dentro il condotto di Wirsung, attivando gli enzimi pancreatici e scatenando la pancreatite.
Una malattia delle vie biliari e l'alcolismo sono responsabili dell’80% dei ricoveri ospedalieri per pancreatite acuta.
Il restante 20% è causato da farmaci, dall'uso degli estrogeni associati ad aumento dei grassi nel sangue, da un'infezione come gli orecchioni, dall’aumento dei trigliceridi nel sangue, da alcune manovre diagnostiche sul pancreas, da contusioni e traumi penetranti, dal trapianto renale, dalla pancreatite ereditaria, oppure da cause sconosciute.

Sintomi

Il disturbo più importante della pancreatite è il dolore.
Durante la digestione, generalmente dopo un pasto abbondante, il paziente comincia ad avvertire dolori addominali che possono essere fortissimi e si localizzano in alto nell’addome e si irradiano posteriormente. Si tratta di un dolore molto profondo che si accompagna a vomito, nausea, febbre e battiti cardiaci accelerati.
La gravità può essere variabile dai casi lievi a quelli d’estrema serietà in cui le condizioni generali del paziente si aggravano in pochissimo tempo con collasso circolatorio e danni alla funzione cardiaca, renale e polmonare.
L’importanza dei disturbi dipende, ovviamente, dall’entità del danno al pancreas.
Nei casi lievi c’è solo un modesta infiammazione del pancreas con un po’ d’aumento del suo volume, mentre nei casi gravi, larghe porzioni del pancreas sono digerite, in pratica distrutte, e gli enzimi pancreatici possono riversarsi anche fuori del pancreas danneggiando gravemente gli organi vicini.
Dal pancreas, così notevolmente danneggiato, possono prodursi emorragie interne, mentre le parti dell’organo “digerite” si infettano rapidamente, causando infezioni generalizzate, la sepsi, molto gravi.

Diagnosi

Poiché i disturbi della pancreatite acuta sono importanti, è difficile che il paziente non ricorra d’urgenza alle cure ospedaliere.
L’ecografia è l’esame che generalmente viene eseguito per primo, insieme con alcuni esami del sangue.
Questi ultimi evidenziano, di regola, un aumento spiccato degli enzimi pancreatici, soprattutto amilasi e lipasi, che in condizioni normali sono contenuti nel sangue in quantità piccolissime.
L’ecografia può dare un’idea dell’estensione e del tipo di danno pancreatico e, nello stesso tempo, permette di vedere calcoli nei canali biliari.
Con la TC è possibile vedere le cose ancora più chiaramente e seguire, nei giorni, l’andamento della malattia. Poiché il danno al pancreas interessa anche le insule è frequente osservare un aumento della glicemia, segno che la produzione d’insulina si è ridotta.
Maggiore è il danno all’organo, ovviamente, maggiore sarà l’aumento degli zuccheri nel sangue.

L’evoluzione

 Nelle forme più lievi, la pancreatite guarisce in pochi giorni e non ne rimangono conseguenze.
Le forme più gravi possono avere un’evoluzione fatale nonostante le cure intensive ed i ripetuti interventi per asportare i frammenti di tessuto pancreatico danneggiato.
In molti altri casi, invece, le cure riescono a guarire il malato anche se, alla fine, possono rimanere disturbi vari come il diabete ed una più o meno grave insufficienza digestiva.