L’OSTEOARTROPATIA DI CHARCOT

A cura di Francesca Soccorsi

L'Osteoartropatia di Carchot, comunemente nota come Piede di Charcot, è una complicanza del diabete che colpisce le ossa e le articolazioni del piede. Se non trattata adeguatamente al momento della sua comparsa, provoca la frammentazione delle ossa e la deformazione dei piedi ed espone al rischio di perdere i normali rapporti articolari. Con il tempo le alterazioni dello scheletro del piede si accentuano fino alla completa inversione dell’arco plantare.

Incidenza
L’incidenza della patologia oscilla tra lo 0,1 e il 5% dei pazienti diabetici, ma la malattia è ancora poco conosciuta e certamente sottostimata. La maggior parte dei soggetti colpiti ha un’età compresa tra i 50 e i 60 anni, con una storia di malattia diabetica alle spalle di circa 10 anni.

Cause
La prima causa di Osteoartropatia di Charcot è la presenza di neuropatia diabetica, un’alterazione strutturale dei nervi legata all’iperglicemia cronica. Su questa neuropatia si innesca un sovvertimento osseo e articolare che provoca deformità tali da procurare ulcere difficilmente guaribili o recidivanti; queste possono portare all’amputazione dell’arto colpito.
Le teorie sull’origine della patologia sono numerose ma è molto probabile una genesi di tipo infiammatorio locale che, in alcune persone con neuropatia diabetica, spinge l’osso del piede a subire alterazioni che sfociano nel Piede di Charcot. Tuttavia la neuropatia diabetica sembra giocare un ruolo necessario ma non sufficiente per spiegarne la comparsa, considerata la grande differenza tra l’elevata incidenza della neuropatia e quella del piede di Charcot, che è piuttosto bassa. Un gruppo di ricercatori dell’Unità Operativa di Medicina Interna e Angiologia del Policlinico Agostino Gemelli di Roma ha indagato e ipotizzato il possibile coinvolgimento di altri fattori; tra questi il più rilevante sembra essere la genetica.

Sintomi
Quasi sempre la malattia è a esordio acuto: il paziente manifesta segni di infiammazione violenta tra cui arrossamento, dolore, aumento della temperatura del piede. I sintomi molto spesso vengono confusi con quelli di altre patologie (come una banale distorsione), ma un piede gonfio, edematoso, dolente in un diabetico deve far pensare a questo tipo di affezione.
È inoltre possibile che vi siano piccole fratture, che possono anche sfuggire all'esame radiografico. Se la fase acuta non viene diagnosticata e curata correttamente e si continua a camminare con scarpe comuni, progressivamente i rapporti tra le ossa del piede si alterano, vengono persi i normali rapporti articolari, si verificano frammentazioni e distacchi ossei. Tutte queste anomalie peggiorano nel tempo e conducono a quadri sempre più gravi di deformità, fino all'impossibilità di distinguere le ossa tra di loro (alla radiografia il piede sembra un sacchetto con frammenti ossei). In più possono determinarsi ulcere, la cui guarigione è tanto più difficile quanto più grave è la deformità. La gravità dello Charcot è strettamente legata alla sede primitiva interessata dal processo: il coinvolgimento dell’avampiede comporta un rischio di amputazione basso, mentre è decisamente più elevato quando viene interessato il mesopiede (articolazioni dei cuneiformi, del cuboide e dello scafoide) ed è massimo se è intaccata la caviglia.

Diagnosi
Al di là dei sintomi tipici che, come detto, potrebbero indurre in errore e far pensare a un'altra patologia, essenziale per la corretta diagnosi nella fase acuta è la valutazione della radiografia e della temperatura del piede, che risulta aumentata di almeno due gradi rispetto al controlaterale.

Terapie
Attualmente non esiste un protocollo farmacologico efficace nel bloccare la progressione di questa malattia diabetica. La diagnosi precoce permette, però, una gestione conservativa dell'arto: se la terapia e le misure vengono messe in atto precocemente si può fermare o almeno rallentare il processo di degenerazione ossea, tentando di impedire che il piede diventi deforme. Tuttavia, anche nel caso di perfetta tempistica diagnostica e curativa, l'Osteoartropatia di Carchot è una patologia seria e di complessa gestione. Il trattamento della fase acuta consiste nell'immobilizzazione con stivaletto rigido: è fondamentale che il piede non poggi mai per terra, perché il carico potrebbe contribuire al procedere del sovvertimento osseo. Lo stivaletto deve essere tenuto per molti mesi (almeno tre-quattro), generalmente associando una terapia medica con difosfonati. Ottenuta la stabilizzazione del quadro clinico, lo specialista prescrive un’ortesi con scarpa su misura e plantare su calco per contenere il piede e la caviglia.
La terapia delle deformità croniche dello Charcot è legata alla presenza o meno di un’ulcera e al pericolo che sotto l’ulcera vi sia una infezione dell’osso. Se questa è presente, è indispensabile rimuovere la porzione ossea infetta; quando a essere coinvolte dall'osteomielite sono le ossa del retropiede (calcagno e astragalo), è necessario procedere ad amputazioni maggiori, al di sopra della caviglia. Invece, in assenza di osteomielite, è possibile sottoporre il paziente a un intervento chirurgico che corregga le deformità o a un'ostectomia decompressiva (eliminazione della parte di osso che provoca una pressione patologica sui tessuti). In caso di Charcot del mesopiede si possono eseguire osteotomie di riallineamento, utilizzando mezzi di sintesi quali fili o viti, che garantiscono una maggiore stabilità del piede. Tra le terapie più innovative c'è l'impiego dei sostituti cutanei, che permettono un trattamento di tipo conservativo, rispettoso dei rapporti tra tessuti molli e tessuto osseo. Tuttavia nessuna tecnica assicura risultati certi e, comunque, è sempre necessario un lungo periodo di cure dopo l'intervento, oltre all'uso di scarpe su misura che contengano il piede e la caviglia.

Bibliografia
Fedele D., Diabete e malattie del metabolismo, Pacini Editore.
Uccioli L., Il piede diabetico. Fisiopatologia, clinica e terapia, Edizioni SEU.