LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

a cura di Fabio Raja

Oltre 15 milioni d'Italiani accusano, periodicamente o continuamente, disturbi digestivi che, spesso, non sono diagnosticati e curati in modo corretto poiché la maggior parte di chi ne soffre non si rivolge al proprio medico, ma prende farmaci di propria iniziativa e, spontaneamente, si sottomette a restrizioni alimentari senza, però, trarne sostanziali benefici.
Molti di questi disturbi sono legati alla malattia da reflusso che può essere, a ragione, considerata come la più comune malattia dell'apparato digerente poiché affligge circa 4 milioni d'Italiani.

Il reflusso gastroesofageo, in pratica la risalita nell'esofago del succo acido dello stomaco, è un evento che accade di tanto in tanto anche negli individui sani, particolarmente nel corso del primo anno di vita, e nell'adulto, nelle prime tre ore dopo i pasti. Di notte, di regola, non ci sono reflussi.
In sé, questi reflussi non hanno conseguenze né provocano disturbi d'alcun genere.
I medici parlano di malattia da reflusso quando, al contrario, il numero dei reflussi, la quantità e qualità del materiale refluito, procurano fastidiosi e persistenti disturbi o, peggio, causano lesioni esofagee.

Nello stomaco c'è una pressione più elevata rispetto all'esofago e per questo motivo la natura ci ha muniti di una specie di valvola che impedisce agli alimenti che si trovano nello stomaco di refluire verso l'alto.
E' un robusto anello muscolare interposto tra esofago e stomaco, il LES.
Questo muscolo è in uno stato di contrazione continua: è in pratica stabilmente chiuso e si apre solo nell'istante della deglutizione, quando gli alimenti devono passare nello stomaco.
Talora accade che la forza di chiusura del LES sia insufficiente e, di conseguenza, ciò che è contenuto nello stomaco torna, per qualche istante, nell'esofago.
E' una situazione che oggi conosciamo meglio che nel passato, quando questi disturbi erano classificati genericamente come dispepsia e gastrite.
Oggi sappiamo che molte di queste persone soffrono di malattia da reflusso e abbiamo capito, inoltre, che alcuni disturbi cardiaci e respiratori possono essere causati da questi reflussi.

Rigurgiti ed eruttazioni che seguono a pasti abbondanti non hanno alcun'importanza, mentre i rigurgiti ripetuti, notturni e accompagnati da pirosi e dolore epigastrico e talora scialorrea , sono caratteristici della malattia da reflusso.
Ci sono, poi, pazienti che lamentano sintomi che i medici chiamano i perché non direttamente riferibili allo stomaco.
Molti hanno dolore toracico retrosternale che può essere scambiato per un dolore causato da una malattia di cuore. Altri presentano aritmie cardiache o soffrono di tosse secca e insistente, o accessi d'asma, ed altri ancora lamentano raucedine o dolore quando deglutiscono.
Tutti questi disturbi possono essere causati dai succhi acidi dello stomaco che, tornando indietro, irritano i nervi dell'esofago, influenzano la funzione del cuore, infiammano le corde vocali o, dopo essere stati aspirati in piccolissime quantità nei bronchi, scatenano accessi asmatici o polmoniti ricorrenti.
Fortunatamente la maggior parte di chi soffre di reflusso può ridurre o eliminare del tutto i propri disturbi con semplici accorgimenti:

• Non coricarsi prima di 2-3 ore dopo i pasti, non assumere a letto una posizione supina e non tenere cinture o abiti stretti.
• Innalzare la testiera del letto di 15-20 cm se si hanno reflussi notturni e dormire, preferibilmente, sul fianco sinistro.
• Cercare di suddividere l'alimentazione giornaliera in 4-5 piccoli pasti anziché in 2-3 pasti abbondanti che distendono lo stomaco e favoriscono i reflussi.
• Cercare di individuare quegli alimenti che si associano ai disturbi da reflusso, come i grassi, la panna, il mascarpone, il cioccolato, i succhi d'agrumi, il pomodoro, la menta, le spezie, i fritti, noci e arachidi, bevande gassate, alcolici, tè e caffè.
• Migliorare quelle condizioni come tosse cronica, stitichezza e cistiti che possono far aumentare la pressione all'interno dell'addome.
• Ridurre il peso corporeo se si è in soprappeso.

Bisogna tener conto che il fumo di sigaretta, la gravidanza, l'età avanzata ed alcuni farmaci possono favorire la comparsa dei reflussi.

Se questi accorgimenti non sono sufficienti, possiamo utilizzare dei farmaci che diminuiscono la frequenza dei reflussi e, riducendone l'acidità, li rendono meno irritanti.

Quando i disturbi sono modesti, stagionali o saltuari, tipici (rigurgiti, dolore retrosternale e bruciore di stomaco), di recente comparsa (da non più di quattro settimane) ed in soggetti d'età inferiore ai 45 anni, allora il medico è autorizzato ad iniziare un breve ciclo di cura senza necessità d'altre indagini, unicamente sulla base di quanto riferito dal paziente.

Quando, invece, i disturbi sono gravi, presenti da qualche anno, o di recente comparsa, ma in soggetti d'età superiore ai 45 anni, e quando non sono tipici, allora è preferibile prima eseguire degli accertamenti per escludere la presenza di complicazioni della malattia da reflusso.Circa uno su dieci pazienti, infatti, sviluppa lesioni dell'esofago causate dai succhi acidi.
La mucosa dell'esofago, la sottile membrana che ne tappezza la superficie interna, non è, infatti, programmata per resistere all'acidità del contenuto dello stomaco e può sviluppare ulcerazioni del rivestimento interno dell'esofago, cioè piccole ferite che non hanno tendenza a rimarginare.
Quando i medici vedono, mediante l'esofagoscopia, queste lesioni parlano d'esofagite da reflusso.Le ulcerazioni possono causare modeste, ma persistenti perdite di sangue, o guariscono lasciando cicatrici che riducono il calibro dell'esofago e ostacolano il passaggio degli alimenti ingeriti provocando disfagia.
Un'altra complicazione del reflusso è il cosiddetto esofago di Barrett, che è un'alterazione della mucosa della parte terminale dell'esofago, che i Patologi chiamano metaplasia, cioè una trasformazione in un tipo di mucosa diverso.
La metaplasia non provoca alcun disturbo, ma può, nel tempo, trasformarsi a sua volta in qualcosa di più grave.
Con l'esofagoscopia possiamo diagnosticare queste lesioni, tenerle d'occhio e controllare l'efficacia delle cure.

I farmaci più efficaci nel trattamento della malattia da reflusso sono:

• L'alginato
  E' un estratto d'alghe. A contatto con i succhi gastrici forma una specie di gelatina che galleggia sopra il contenuto dello stomaco e riduce, perciò, gli effetti dannosi dei reflussi.
• Gli antiacidi contenenti alluminio, magnesio e sodio bicarbonato. In aggiunta all'alginato possono essere efficaci nella malattia da reflusso senza complicanze e con sintomi moderati.
• La Cisapride che aumenta la forza di contrazione del LES e migliora lo svuotamento dello stomaco, ma è inefficace quando ci sono lesioni dell'esofago.
• Gli antiacidi appartenenti alla classe degli inibitori dei recettori istaminici H2
  (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina) che sono molto efficaci nella cura dell'ulcera duodenale. Nella malattia da reflusso devono essere dati in 2-3 somministrazioni giornaliere e possono essere poco efficaci se c'è un'esofagite. Inoltre la loro efficacia non aumenta con l'aumentare della dose.
• Gli inibitori della pompa protonica.
  (Omeprazolo, Pantoprazolo, Lansoprazolo e Rabeprazolo). Sono farmaci che riducono la produzione d'acido cloridrico nello stomaco con un meccanismo differente dai precedenti ed hanno mostrato grand'efficacia nell'eliminare tutti i disturbi causati dai reflussi e nel guarire le lesioni dell'esofago. Possono essere somministrati in un'unica dose giornaliera e la loro efficacia aumenta all'aumentare della dose.

Gli inibitori della pompa protonica sono perciò indicati come terapia iniziale, in unica somministrazione giornaliera, a digiuno prima della colazione, in quei pazienti che non sono stati sottoposti ad esofagoscopia o nei quali quest'esame non abbia mostrato lesioni esofagitiche.Sulla base della risposta al trattamento, lo specialista stabilirà la necessità di aumentare il dosaggio o prescriverà, nel caso, una esofagoscopia , se non eseguiti prima.

La terapia chirurgica costituisce un'arma in più nel trattamento della malattia da reflusso. Il vantaggio maggiore è quello di offrire una soluzione definitiva, migliorando i sintomi e prevenendo le complicazioni. Con questi interventi si può ricostruire la funzione valvolare del LES. La videolaparoscopia ha aumentato enormemente l'interesse per questa possibilità di cura, ma la maggior parte dei pazienti può guarire con un'adeguata cura medica ed un sano stile di vita.