LA SCLEROSI MULTIPLA

A cura di Rossana Berardi, Clinica di Oncologia Medica, Università Politecnica delle Marche, Ancona

La sclerosi a placche o sclerosi multipla è una delle più comuni malattie del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). A volte viene indicata con le sigle SM o MS (multiple sclerosis). Si tratta di una malattia infiammatoria demielinizzante. La mielina è una sostanza grassa che riveste i nervi, permettendo la trasmissione veloce degli impulsi. Sono la velocità e l'efficienza con le quali sono condotti questi impulsi a consentire l'esecuzione di movimenti armonici, rapidi e coordinati.
Nella sclerosi multipla la perdita di mielina (demielinizzazione) nel sistema nervoso centrale causa il blocco o il rallentamento della normale conduzione degli impulsi nervosi comportando producendo i vari sintomi caratteristici.
Le zone di perdita della mielina, dette placche o lesioni o aree di demielinizzazione, appaiono come zone indurite (cicatrici): nella sclerosi multipla queste cicatrici appaiono in tempi ed in zone differenti del cervello e del midollo spinale. Da qui nasce il nome sclerosi multipla: ”sclerosi” per la presenza di lesioni cicatrizzate (le placche), “multipla” per il fatto che le lesioni possono interessare varie zone del sistema nervoso centrale.
Date le sedi multiple delle placche ne consegue un quadro clinico importante e vario.

Chi viene colpito dalla sclerosi multipla?
La sclerosi multipla si può manifestare in età compresa tra i 15 e i 50 anni, con un picco di incidenza tra i 20 e i 30 anni. Raramente colpisce i bambini e gli anziani.
Colpisce maggiormente le donne che hanno una maggior probabilità di sviluppare la malattia rispetto agli uomini (3 donne ogni 2 uomini).
In Italia le persone affette da sclerosi multipla sono circa 54.000, pari a una ogni 1100 abitanti. Ogni anno vengono registrati 1800 nuovi casi.
Vi è un incremento dell’incidenza della malattia in ambito familiare.

54.000 persone con sclerosi multipla in Italia, con esordio più frequente tra i 15 e i 50 anni ed incidenza maggiore tra i 20 e i 30 anni e nelle donne rispetto agli uomini.

Quali sono i fattori di rischio?
La sclerosi multipla viene considerata una malattia multifattoriale e i fattori che rivestono maggiore importanza sono:
- la predisposizione genetica
- fattori ambientali che agiscono precocemente nella vita dell’individuo
- età del soggetto
- disregolazione dei meccanismi effettori immunitari con danno del sistema nervoso centrale
In particolare, gli studi epidemiologici suggeriscono che l’esposizione ad un agente infettivo, più probabilmente un virus, in combinazione con una suscettibilità genetica, potrebbe essere implicato nella patogenesi della sclerosi multipla.

L’incontro con il patogeno avverrebbe in giovane età e la sua riattivazione all’interno del SNC sarebbe la causa dello sviluppo della malattia.
Al momento, però, la natura dell’ipotetico agente infettivo responsabile della sclerosi multipla rimane ancora sconosciuta, nonostante i grossi sforzi compiuti per identificarlo.

Nonostante i molti passi avanti fatti dalla ricerca scientifica, e la causa della sclerosi multipla è ancora sconosciuta. L’ipotesi oggi dominante è che esista una predisposizione genetica a sviluppare la malattia, predisposizione con la quale interagiscono fattori esterni, forse virali, che scatenano l'esordio della malattia.

Con quali sintomi si manifesta?
I sintomi dipendono dalla localizzazione dei focolai infiammatori. Poiché possono essere colpite tutte le regioni del sistema nervoso centrale che contengono mielina, i sintomi della sclerosi multipla sono estremamente variabili. Non tutte le persone hanno gli stessi sintomi, inoltre anche nella stessa persona possono variare nel tempo.
Un frequente sintomo iniziale è un transitorio annebbiamento della vista di un occhio (neurite del nervo ottico o neurite retrobulbare). Altri sintomi frequenti sono la visione sdoppiata (diplopia), disturbi dell'equilibrio e della coordinazione dei movimenti (atassia), tremore, disturbi dell'articolazione delle parole (disartria), paralisi e spasticità muscolari e disturbi della sensibilità, con un'alterazione della sensibilità cutanea spesso accompagnata da formicolio o sensazioni sgradevoli al tatto. Mentre una parte dei pazienti ha poche ricadute e si stabilizza spontaneamente con scarsi sintomi o nessuno, in altri pazienti la malattia progredisce causando una graduale disabilità con la minaccia di una grave compromissione o perdita della capacità di camminare.

Sintomi principali: disturbi della forza, sensazioni di intorpidimento e ridotta sensibilità, disturbi della vista, spasticità muscolare, difficoltà di articolazione della parola, problemi vescicali e intestinali, fatica.

Come viene diagnosticata?
Non esiste un unico esame specifico per diagnosticare la sclerosi multipla: è necessario, infatti, utilizzare diversi strumenti diagnostici, dalla storia clinica della persona all’esame neurologico, alla risonanza magnetica (che visualizza le eventuali placche di demielinizzazione), ai potenziali evocati (che misurano la velocità di conduzione degli stimoli nervosi lungo le fibre nervose), all’esame del liquor cerebrospinale (che controlla la composizione del liquido che circonda il sistema nervoso centrale).
Talvolta arrivare a una diagnosi di sclerosi multipla non è semplice ed è necessario rivalutare la situazione nel tempo.
È molto difficile, dopo una prima manifestazione clinica, capire come essa evolverà nel tempo. Il decorso clinico della sclerosi multipla varia da paziente a paziente e può altresì mutare nel corso della vita di uno stesso paziente.
In alcuni casi si manifesta una grave disabilità già dopo il primo attacco, in altri casi dopo la prima “remissione” possono trascorrere dei decenni senza che si manifestino dei sintomi. È una malattia mutevole, polimorfa , altamente imprevedibile.
La sclerosi multipla può evolvere in modo estremamente variabile.

In base al decorso, la sclerosi multipla viene generalmente distinta in 4 tipi principali:
1. a Ricadute e Remissioni o Recidivante-Remittente, caratterizzata da attacchi ben definiti che si risolvono completamente o parzialmente;
2. Secondariamente Progressiva, forma lenta e graduale che inizia con un decorso a ricadute e remissioni;
3. a Ricadute con Progressione, poco comune o “di passaggio”;
4. Primariamente Progressiva, che si esprime con una graduale progressione della disabilità fin dall’esordio.

Esistono 4 tipi di decorso della sclerosi multipla: recidivante-remittente; secondariamente progressiva, a ricadute con progressione e primariamente progressiva.

Quali sono le terapie disponibili?
Attualmente non esiste una cura definitiva alla sclerosi multipla. I farmaci oggi impiegati sono in grado di influenzare positivamente il decorso della malattia e di ridurne l’attività, ma ancora non rappresentano una soluzione definitiva al problema.
Il fatto di non essere ancora a conoscenza delle cause prime della malattia, rappresenta un forte limite a nuove prospettive terapeutiche; inoltre l’estrema variabilità della malattia comporta risposte altrettanto variabili alle terapie cliniche. Un ulteriore limite sta nel fatto che fattori di previsione e di definizione della risposta clinica risultano ancora non ben definiti.
In passato, il trattamento principale della sclerosi multipla era rappresentato da farmaci antinfiammatori steroidei quali l’adrenocorticotropina (conosciuto come ACTH), il prednisone, il metilprednisolone, il prednisolone, il betametasone ed il dexametasone.
La farmacoterapia dei sintomi acuti si basa sul controllo dell'infiammazione acuta con i corticosteroidi (preferibilmente ad alto dosaggio ed endovena per pochi giorni), che abbreviano la durata e accelerano la remissione dei sintomi. In questo modo si ha un minimo di effetti collaterali, al contrario di quello che avviene nella terapia prolungata con corticosteroidi, che non è indicata nella sclerosi multipla in quanto inefficace.
Attualmente il metilprednisolone, corticosteroide dalle proprietà antinfiammatorie, viene impiegato nel trattamento delle riacutizzazioni della malattia in forma recidivante-remittente, in quanto ha dimostrato efficacia nel ridurre la gravità e la durata delle esacerbazioni. Alti dosaggi di metilprednisolone si sono dimostrati efficaci, inoltre, nel migliorare la spasticità nelle forme di sclerosi multipla progressiva.
La ricerca clinica degli ultimi anni ha prodotto un significativo progresso nella dimostrazione dell'efficacia di farmaci preventivi diretti a ridurre la frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso clinico. Sono farmaci immuno-modulatori, perché riducono l'intensità con la quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso. I farmaci più affermati sono i Beta-Interferoni, molecole fisiologiche prodotte dall'organismo stesso che regolano le risposte immunitarie. Un altro farmaco immuno-modulatore è il Copolimero 1 o Glatiramer, che ha attività simile a quella degli interferoni e consiste di una miscela di aminoacidi che simulano la composizione di una proteina della mielina, riducendo così la reazione del sistema immunitario contro la mielina del sistema nervoso. Esiste inoltre una serie di farmaci immunosoppressori (azathioprina, metotrexato, mitoxantrone, ciclofosfamide) che bloccano globalmente la replicazione cellulare, rallentando così anche la reazione del sistema immunitario. Essendo farmaci chemioterapici, sono riservati a casi di sclerosi multipla con progressione rapida e disabilitante che non rispondono sufficientemente ad un farmaco immuno-modulatore. Inoltre, richiedono il controllo rigoroso di vari parametri clinici, per cui la loro indicazione e la loro somministrazione sono riservate a centri clinici specializzati.

Terapie disponibili: cortisonici, immuno-modulatori, immunosoppressori

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