LA SCOLIOSI

La scoliosi è una deformità che colpisce la colonna vertebrale fino a incurvarla lateralmente in modo permanente e fisso, creando alterazioni anatomiche non modificabili volontariamente. Tale deviazione è accompagnata anche da una torsione della colonna su se stessa che coinvolge, oltre alla spina dorsale, le articolazioni, i legamenti, la muscolatura paravertebrale e, nei casi più gravi, gli organi interni, ad esempio quelli cardio-respiratori, e le viscere, causando, quindi, problemi funzionali, oltre che estetici.

Scoliosi e atteggiamento scoliotico

Bisogna subito sgombrare il campo da equivoci che potrebbero rivelarsi pericolosi. Un conto è la scoliosi intesa come dismorfismo o deformazione strutturale permanente della colonna vertebrale, che si evidenzia in modo chiaro attraverso l’esame radiografico. Un altro è la scoliosi posturale, detta anche paramorfismo, che si riferisce semplicemente a un atteggiamento viziato che, pur determinando una deviazione laterale della colonna, non comporta alcuna deformazione permanente e può essere corretta attraverso interventi volontari.

Scoliosi posturale

La deviazione della colonna vertebrale nel caso di scoliosi posturale è visibile soprattutto quando il soggetto sta in piedi. In posizione distesa, essa si riduce completamente. Le cause di questo tipo di scoliosi possono essere diverse e riconducibili, in prima istanza, alla mancanza di un adeguato movimento o al mantenimento di posizioni scorrette troppo a lungo.
Ci riferiamo, in particolare, all’ipercifosi, detta anche “dorso curvo”, un’accentuazione della normale curvatura della colonna a livello del torace che si evidenzia mettendo il paziente di profilo. Essa è dovuta a una postura scorretta, spesso di origine familiare, che può essere corretta durante la crescita. L’ipercifosi si può associare anche a un’alterazione dei corpi vertebrali la cui causa, a parte eventuali traumi, può essere collegata a un’osteocondrosi, o osteocondrite delle cartilagini (malattia di Scheuermann). In questi casi, i sintomi sono un persistente mal di schiena e la posizione “curva” delle spalle.
Vi sono però anche altri motivi che possono determinare la scoliosi posturale come:

• la dismetria degli arti inferiori, cioè il fatto che una gamba sia più corta dell’altra
• la lussazione dell’anca
• le lesioni endorachidee o i difetti della muscolatura del tronco che possono provocare dolori vertebrali o muscolari.

In questi casi, la terapia consiste nell’eliminazione delle cause, ad esempio compensando l’accorciamento dell’arto con l’applicazione di rialzi, eliminando i dolori vertebrali o rinforzando la muscolatura del tronco attraverso esercizi specifici.

Due tipi di scoliosi strutturale

Ci soffermiamo ora soprattutto sulla scoliosi strutturale, che provoca una deformazione permanente della colonna vertebrale. Ne esistono di due tipi, una primaria, che riguarda la maggior parte dei casi (80%), chiamata anche idiopatica, dal momento che non se ne conoscono ancora esattamente le cause. L’altra secondaria o congenita dovuta a patologie conosciute, anche se piuttosto rare, che riguardano malformazioni ossee della colonna vertebrale, dell’anca o di un arto inferiore, la cui gravità varia da caso a caso.

La scoliosi congenita è anche associata a:

• sindromi neuromuscolari. La si osserva, ad esempio, in alcune malattie come la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, la poliomielite, l’ipotonia congenita, l’atrofia muscolo-spinale e l’atassia di Friedrich;
• malattie del collageno, come la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, la sindrome di Down;
• displasie, nanismo, ecc.

La scoliosi idiopatica

La scoliosi più diffusa è quella primaria o idiopatica: ne sarebbero affette tra le 2-4 persone ogni 1000. Si tratta di una malattia ad evoluzione molto rapida che si sviluppa nel corso della pubertà fino alla maturità ossea, quando gli adolescenti stanno attraversando il periodo di maggiore crescita della statura:

• dagli 11 ai 15 anni nelle ragazze
• dai 13 ai 17 nei ragazzi

E si arresta quando l’attività delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali cessa, diventando fissa una volta raggiunta l’età adulta. Colpisce in particolare i soggetti longilinei e astenici e le ragazze che, infatti, a 10 anni di età sono 10 volte più a rischio rispetto ai coetanei maschi.
Secondo recenti studi, sembra appurato che l’origine della scoliosi abbia una base genetico-ereditaria e che alle sue cause, che restano peraltro ignote, possa contribuire una serie di fattori concomitanti, di tipo ormonale, biochimico, biomeccanico, neuromuscolare. Quel che è certo è che la possibilità per un figlio di madre scoliotica di sviluppare la malattia è fino a 10 volte più elevata rispetto a un individuo, figlio di madre normale.

Il processo scoliotico

Curve primitive e curve secondarie
La deformazione della colonna vertebrale causata dalla scoliosi procede attraverso fasi piuttosto rapide che, se non rilevate e bloccate precocemente, innestano un circolo vizioso che porta a un continuo peggioramento, con deformità fisiche e problemi fisiologici anche assai gravi.
Il processo inizia con una o due curve – dette principali o primitive – alle quali ne seguono altre – emicurve minori o di compenso – che si formano sopra e sotto quelle principali proprio per compensare la deformazione che si è creata e mantenere, per quanto è possibile, diritto l’asse del tronco e verticale la testa. Anche queste curve di compenso possono diventare a lungo andare strutturali.

La scoliosi può manifestarsi con una (70% dei casi) o due (30%) curve primarie, che sono anche le più gravi, considerato il maggiore angolo di curvatura che presentano. In base alla zona in cui si localizzano vengono definite:

• toraciche
• toraco-lombari
• lombari
• cervico-toraciche

Le deformazioni vertebrali causate dalla scoliosi

Il processo scoliotico comporta deformazioni caratteristiche delle vertebre della curva, tra le quali la principale è la tendenza a prendere una forma trapezoidale (o cuneiforme) con il lato più corto verso la parte concava. In questa zona, il ridotto spazio che si crea tra una vertebra e l’altra comprime il nucleo polposo, spostandolo verso il lato convesso. Questa rotazione dei corpi vertebrali provoca un’asimmetria delle costole, tanto che quelle dal lato concavo sono spinte lateralmente e in avanti e tendono ad assumere una posizione orizzontale. Al contrario, quelle poste nel lato convesso, spinte all’indietro, tendono a verticalizzarsi, formando il cosiddetto gibbo costale sulla schiena.
La deformazione del torace, a seconda della gravità, complica il meccanismo respiratorio dei polmoni e può creare una sindrome restrittiva. Conseguenze negative si hanno anche nel bacino, costretto a seguire gli spostamenti della colonna vertebrale, con curve di compenso, mentre la stessa attività dei muscoli e dei legamenti può in certi casi risultare compromessa.

Curve scoliotiche. Misurazione e progressione

Il metodo più utilizzato per misurare una curva scoliotica è quello proposto da Cobb. L’angolo di curvatura o, appunto, angolo di Cobb si calcola unendo le rette che passano per i piatti delle vertebre più inclinate, rispettivamente in alto e in basso.
Si è in presenza di scoliosi quando l’angolo di curvatura supera i 5 gradi. Anche se, in genere, il limite di gravità della scoliosi è posto attorno ai 20 gradi.
La progressione della curva dipende, oltre che dall’età del paziente, dalla sua forma. Ad esempio, le curve corte – che coinvolgono un numero di vertebre ridotto – sono le più evolutive.
Le scoliosi iniziano a manifestarsi attorno agli 8/11 anni. Quindi, dopo un periodo di stabilità che precede la pubertà, riprendono a svilupparsi rapidamente fino alla deformazione strutturale.
Se i segni iniziali di una curva scoliotica vengono scoperti prima della pubertà ci saranno più possibilità di intervenire efficacemente sulla malattia. Di qui, l’importanza della prevenzione che – come vedremo – si basa sulla semplice ma attenta osservazione del soggetto. Comunque, anche se curata in ritardo, cioè quando la crescita scheletrica è già iniziata, i risultati, in molti casi, sono positivi e, se non altro, consentono di arrestare la progressione della deformità.
Nel periodo di accrescimento, le curve dorsali sono le più instabili, mentre quelle lombari le più stabili. Esattamente il contrario di ciò che accade nell’età adulta.
Da notare, infine, che alcune scoliosi congenite, diagnosticate prima dei 3 anni, possono regredire. Mentre è raro il peggioramento delle scoliosi strutturate nell’età adulte, a meno che non si tratti di curve superiori ai 40 gradi Cobb.

Diagnosi della scoliosi

La scoliosi compare in modo graduale e spesso inosservata. In genere, non provoca dolori, a meno che non si tratti della forma dolorosa. Però, anche se è una malattia piuttosto subdola, la si può riconoscere da alcuni indizi evidenti nel fisico del paziente:

• spalle a diversa altezza
• bacino sbilanciato e una o entrambe le scapole prominenti
• anca sollevata
• inclinazione della postura da un lato.

In presenza di questi segnali, è opportuno ricorrere al medico, per capire anzitutto se si tratta di scoliosi posturale o strutturale. Il medico esaminerà il paziente in tre posizioni: in piedi, piegato in avanti e disteso sul lettino in posizione supina.
Osservando il paziente in piedi, si nota l’eventuale asimmetria del livello orizzontale delle spalle, dei fianchi e dei triangoli della taglia e la presenza di eventuali deformazioni del torace e del bacino. Importante è la posizione delle scapole che sono alte o alate per la pressione dell’eventuale gibbo costale. Un occhio esperto evidenzia la sede della curva, il verso e l’eventuale presenza di emicurve di compenso.
Quando il paziente si flette in avanti, risulta facile valutare l’incurvamento dei processi spinosi e soprattutto l’entità del gibbo costale, che tra l’altro può essere misurata con una scala graduata.
Quando il paziente è adagiato sul lettino si può misurare la lunghezza degli arti inferiori, valutando la conformazione globale della colonna vertebrale e il trofismo della muscolatura paravertebrale. Il medico in questi casi, valuterà anche l’elasticità o il grado di correggibilità della curva, facendo compiere al paziente movimenti del capo e del tronco.

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L’esame radiografico del soggetto eseguito in ortostatismo (in piedi) permette di verificare e misurare con precisione la deformazione scoliotica, rilevando il livello di rotazione-trazione dei corpi vertebrali.
A seconda delle indicazioni del medico, potrebbero rendersi necessari altri esami radiografici in clinostatismo (“bending test” o test di Adams, con il paziente piegato in avanti), in caso di sospetta dismetria degli arti inferiori, o in “lateral bending” (con inclinazione laterale) nel caso di scoliosi posturale.
Poiché l’età ossea del soggetto non sempre coincide con quella cronologica, può essere necessario – in caso di scoliosi evolutiva – sottoporre il paziente al test di Risser che valuta il grado (da 1 a 5) di ossificazione raggiunto dal rachide. Per seguire l’evoluzione della scoliosi, ci si può avvalere anche di una tecnica correlata al calore emesso dai muscoli della colonna vertebrale, denominata teletermografia.

Trattamenti della scoliosi lieve

In relazione alla gravità del processo scoliotico in corso, si interviene con terapie diverse. Nell’età infantile-adolescenziale, con scoliosi lievi che non superano i 30 gradi Cobb e non sono evolutive, si consiglia la terapia ortopedica allo scopo di bloccare la progressione della curva.
Si ricorre in questi casi a corsetti, busti e apparecchi ortesici che nei casi più lievi possono anche portare alla completa correzione della deformità e, in quelli più gravi, comunque bloccano l’evoluzione e prevengono eventuali peggioramenti.
I corsetti ortopedici sono realizzati in gesso o vetroresina, allo scopo di esercitare una continua e, se il caso, crescente, trazione sulla colonna vertebrale. Si applicano, a seconda del tipo di curvatura, nel periodo di accrescimento del soggetto e sino al termine della maturazione ossea.
Ne esistono di diversi tipi, ma i più importanti sono:

• il corsetto alto, tipo Milwaukee, che fa presa sul bacino, sul mento e sull’occipite, indicato per qualsiasi tipo di scoliosi tra i 20 e i 40 gradi. Oggi, si usa sempre più raramente perché molto invasivo e mal sopportato;
• quello ascellare, tipo Lionese, che cura la scoliosi con curve lombari o dorso-lombari;
• quello basso, tipo Lapadula, utile nel caso di scoliosi con curve lombari o dorso-lombari.

In preferenza, la scelta del fisiatra e dell’ortopedico cade sui corsetti bassi, meno fastidiosi e antiestetici, grazie ai quali l’adolescente può condurre una vita praticamente normale.

L’attività fisica

Esistono posizioni contrastanti circa il ricorso ad esercizi fisici per il trattamento della scoliosi. È vero, come sostengono alcuni, che non vi sono ancora ricerche sufficientemente attendibili in grado di affermare con il necessario rigore scientifico che essi rappresentino una terapia efficace. Di certo è che gli esercizi svolti in maniera corretta e studiati su rigorose basi teoriche rappresentano una prevenzione di fronte a casi di scoliosi lieve e un contributo molto utile al risultato finale nel caso vengano eseguiti da adolescenti ai quali è stato anche applicato un corsetto.
La finalità degli esercizi, in pratica, deve essere quella di far riconoscere al soggetto la deviazione scoliotica di cui soffre, insegnargli il movimento utile a correggerla e abituarlo a mantenere nel tempo la posizione corretta.

Le proposte della medicina alternativa

Esiste anche una vasta gamma di tecniche, manipolative e no, utili nel caso si abbia a che fare con leggere alterazioni della meccanica del sistema scheletrico e della colonna vertebrale, in particolare.
Ne citiamo alcune tra le più importanti, senza entrare nel merito della loro efficacia terapeutica.
Ci riferiamo all’osteopatia, fondata negli Stati Uniti più di 130 anni fa da Andrew T. Still, che studia le disfunzioni organiche, funzionali o strutturali che coinvolgono l’apparato muscolo-scheletrico e si propone di offrire una guarigione naturale, considerando tutti i piani di esistenza dell’uomo, fisico, mentale e spirituale. La chiropratica, attiva anch’essa da più di cento anni, che concentra la propria attenzione sulle relazioni tra struttura (colonna vertebrale) e funzione (coordinata dal sistema nervoso) e sull’equilibrio di tale rapporto per il mantenimento della salute.
La Rieducazione Posturale Globale, più recente, che si prefigge lo scopo di riarmonizzare e riequilibrare la macchina muscolo-scheletrica partendo dallo studio, dalla diagnosi e dalla terapia della postura.
Più recentemente, sono apparse anche nuove tecniche non invasive per il trattamento della scoliosi, come la stimolazione elettrica (LESS), con esiti parzialmente efficaci.

Trattamento della scoliosi grave

Quando la scoliosi è di quelle evolutive e supera i 60 gradi Cobb, il medico potrebbe suggerire la necessità di un intervento chirurgico. L’età ideale per sottoporvisi è quella dai 12 ai 16 anni. Non si esclude, naturalmente, il suo ricorso anche in età infantile, di fronte a casi gravi (come la neurofibromatosi) e in età adulta, in caso di peggioramenti estetici e statici notevoli e complicanze di tipo respiratorio, midollare, ecc.
L’intervento chirurgico è piuttosto complesso, per questo va limitato a casi di particolare gravità, quando l’instabilità della colonna rende necessaria una fissazione chirurgica. Tale intervento consiste in un’artrodesi vertebrale, generalmente posteriore; in pratica un trapianto osseo nella faccia posteriore degli archi vertebrali interessati alla scoliosi, associata all’inserimento di un’impalcatura e di un’asta metallica (in genere di titanio), bloccata sulle vertebre che stanno all’estremità della curva e messa sotto tensione per rendere stabile e permanente la correzione. Essendo una specialità multidisciplinare, l’operazione va eseguita da un neurochirurgo spinale in centri specializzati. L’intervento è preceduto e seguito dall’applicazione di un collare o busto gessato che, a intervento concluso, va mantenuto per qualche mese Al termine, si richiede un periodo – più o meno lungo – di riabilitazione, considerate le comprensibili conseguenze delle sofferenze muscolari e legamentose subite a seguito dell’intervento.

BIBLIOGRAFIA

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• Sibilla P., Divieti L, Crivellini M. Valutazioni elettromiografiche in soggetti scoliotici
• I. V. Poseti, B. Friedman
• Prognosis in idiopathic scoliosis
• J. Bone St. Surg., 1954 - Lancet 1999 Dec. 4; 354 (9194);1974

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