LA SINCOPE Dallo svenimento comune alla morte improvvisa cardiaca   SINCOPE

Dr. Vincenzo TRANI Dirigente di I livello CARDIOLOGIA-UTIC presso l'Ospedale Moriggia Pelascini di Gravedona (COMO)

La Sincope è un'improvvisa e transitoria "perdita di coscienza". L'Etimologia della parola deriva dal greco "syn koptein" che vuol dire spezzare, interrompere, tagliare insieme.
Dal punto di vista clinico è l'espressione di un alterazione delle funzioni cerebrali, dovuta generalmente ad una diminuzione del flusso ematico cerebrale o ad una sua disfunzione elettrica o metabolica che puo' essere espressione di diverse patologie, da un episodio benigno ed insignificante, alla morte improvvisa.

Le sincopi vengono generalmente suddivise in tre gruppi

• Sincopi di natura cardiaca
• Sincopi di natura vascolare
• Sincopi di altra natura

SINCOPI DI NATURA CARDIACA

Sono dovute ad una grave o inadeguata gittata cardiaca, determinata o da un'ostruzione all'efflusso  o da disturbi del ritmo cardiaco, condizioni che possono anche coesistere. Viene così a ridursi la gittata cardiaca fino a causare un'ipotensione critica con ipoperfusione cerebrale.

Sincope secondaria ad ostruzione all'efflusso cardiaco

Le cause di una grave ostruzione all'efflusso possono essere malattie primitive o secondarie del miocardio (Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva), valvulopatie (Stenosi aortica,  stenosi mitralica), tumori cardiaci (come il mixoma atriale che aggettando nel lume delle camere cardiache ne impedisce un adeguato riempimento), il malfuzionamento di una protesi valvolare, l' ipertensione polmonare primitiva, l' embolia polmonare, le cardiopatie congenite (S. di Eisenmenger e Tetralogia di Fallot), il tamponameto cardiaco.
L'anamnesi e l'esame obiettivo potranno facilmente indirizzare ad un'adeguata diagnosi, uniti all'ausilio di apparecchiature non invasive quali l'ecocolordoppler cardiaco od invasive come il cateterismo cardiaco.
Per quel che riguarda la Cardiomiopatia ostruttiva la chirurgia è spesso il trattamento di scelta, sebbene alcuni pazienti possono comunque giovarsi della sola terapia farmacologica, anche se studi piu' recenti hanno documentato che l' impianto di un Pacemaker sequenziale atrioventricolare puo' in alcuni di essi controllare la sintomatologia.
L' intervento chirurgico è, quando possibile, indicato per i vizi valvolari, le cardiopatie congenite ed i tumori cardiaci. Nei casi rimanenti la terapia farmacologica puo'  controllare il disturbo.

Sincopi secondarie ad aritmie

Le aritmie che invece possono essere responsabili della sincope sono i disturbi del ritmo cardiaco (la bradicardia  sinusale e le bradiaritmie in genere, la tachicardia sopraventricolare TSV, la tachicardia ventricolare TV e la fibrillazione ventricolare FV, la S. del QT lungo) e i disturbi della conduzione (il blocco seno atriale, il blocco AV di alto grado).  In molti casi possono essere secondarie a cardiopatie sottostanti.

Gli esami diagnostici devono mirare a valutare sia la natura e la gravità dell' aritmia che la potenziale cardiopatia sottostante.
L' ECG (elettrocardiogramma) standard nella maggior parte delle aritmie, per le caratteristiche "transitorie", è di limitata utilità, puo' comunque evidenziare alterazioni che possono predisporre alla sincope.(pregressi infarti, disturbi della conduzione).
Il test da sforzo al cicloergometro puo' esser utile poichè in grado di provocare aritmie, soprattutto nell' ambito di pazienti con cardiopatia ischemica sottostante.
L' Holter ECG (registrazione continua dell' ECG nelle 24 ore) puo' esser di maggiore ausilio, ma non  sufficiente a rilevare disturbi del ritmo occasionali.
Il monitoraggio esteso (Reveal) per mezzo di un registratore impiantabile sottocute a circuito chiuso puo' invece risultare di maggior ausilio diagnostico dal momento che permette valutazioni ECG sul lungo periodo (mesi).
La registrazione dei potenziali tardivi puo' esser utilizzato come test non invasivo di screening dal momento che mostra una buona accuratezza nel predire l'inducibilità delle tachicardie ventricolari in pazienti ad alto rischio con cardiopatia ischemica.
Lo studio elettrofisiologico (SEF) seppur invasivo permette una definizione precisa dei disturbi di conduzione.

Una riferimento a parte merita la Morte Improvvisa Cardiaca da grave aritmia ipo od ipercinetica o da blocco meccanico della circolazione che si manifesta con un episodio sincopale che porta ad exitus.

SINCOPI DI NATURA VASCOLARE

Son dovute ad una riduzione della pressione di perfusione cerebrale o per un' ostruzione delle arterie deputate all'irrorazione cerebrale o per una vasodilatazione periferica massiccia con conseguente caduta del ritorno venoso e della gittata cardiaca o per un' importante riduzione riflessa della frequenza cardiaca.

Esse possono a loro volta essere raggruppate nei seguenti tipi principali:

• Sincopi vasodepressiva o vasovagale o svenimento comune
• Sincopi ortostica o da ipotensione ortostatica
• Sincope seno carotidea
• Sincope cerebro-occlusiva
• Sincopidi natura riflessa

La sincope vasodepressiva o vasovagale o svenimento comune, in assoluto la piu' frequente (55%) distinta in due forme, tipica e atipica, la I si manifesta generalmente in età giovanile, la II negli anziani.
E' dovuta ad una marcata vasodilatazione periferica che si instaura e si mantiene in via riflessa e che sembra determinata da un improvvisa sostenuta inibizione del tono "simpatico" vasocostrittore.
Tra i fattori scatenanti le emozioni, l'ansia, gli ambienti caldi, la paura, la fatica.
In genere è preceduta da sintomi premonitori, quali profondo senso di angoscia, pallore, sudorazione, sbadiglio, obnubilamento del visus, ronzio auricolare, malessere epigastrico, nausea, capogiro, vertigine.
La diagnosi si basa sul Tilt test (vedi)
Per il trattamento è importante la comprensione degli eventi che possono sfociare nella sincope, pertanto la terapia iniziale consiste in modifiche del proprio stile di vita, evitando la disidratazione, i prolungati periodi di stazione eretta ed eventuali fattori conosciuti quali scatenanti. L' aumento di assunzione di sale con la dieta, se non controindicato, puo' sortire parziale beneficio.
Un piccolo adiuvante potrebbe essere, in quei pazienti in grado di riconoscere i sintomi preminitori, l 'assunzione della posizione supina, emettendo qualche colpo di tosse allo scopo di mantenere una perfusione cerebrale adeguata.
Nei casi piu' a rischio soprattutto quelli ricorrenti e che possono quindi favorire potenziali traumi cranici, sarà necessaria una terapia farmacologica mirata.

La sincope ortostica o da ipotensione ortostatica, dovuta all'assenza od inadeguatezza dei fattori neurovegetativi di compenso (ipertono simpatico) che portano a vasocostrizione e ad aumento della f.c, quando il soggetto passa da posizione sdraiata in piedi (clino-ortostatismo). La diagnosi viene fatta poichè viene rilevato un abbassamento della pressione arteriosa sistolica di oltre 30 mmHg e di quella distolica di oltre 10 mmHg e in ogni caso per un abbassamento della sistolica sotto i 90 mmHg.
Si manifesta generalmente preceduta da vertigine, offuscamento visivo e senso di debolezza e instabilità si puo' quindi cercare di evitare la sincope assumendo la posizione supina a meno che la caduta della perfusione cerebrale sia marcata.
Le cause principali  possono essere l'accumulo venoso e/o la deplezione della volemia, l'azione farmacologica e cause neurogene presenti in svariate malattie del sistema nervoso autonomo (diabete mellito, neuropatie, S. di Shy Drager).
La terapia si basa sull' accuratezza della diagnosi e sulle eventuali cause correggibili quali espansione della volemia, ausili meccanici, agenti farmacologici.

La sincope seno carotidea comunemente riscontrabile negli anziani e dovuta ad attivazione patologica del riflesso seno-carotideo (situato nel collo sotto la mandibola).
Se ne conoscono due tipi: quello cardio-inibitorio (70% dei casi) dovuto a riduzione della gittata cardiaca per estrema bradicardia o arresto sinusale o BAV totale, quello di tipo vasodepressivo (10%) dovuto a vasodilatazione periferica generalizzata con conseguente ipotensione marcata. Esiste anche una forma mista con bradicardia ed ipotensione.
La diagnosi viene fatta dalle circostanze di insorgenza (brusca rotazione del capo, rasatura, collo della camicia stretto) e viene confermata con riproduzione mediante massaggio del seno carotideo (la presenza di fremiti all' auscultazione con lo stetoscopio sull' arteria carotide è una controindicazione relativa all' esecuzione della manovra)  dx e sn per non oltre 5 sec e dal riscontro di una pausa ventricolare superiore a 3 sec o caduta della PA sistolica superiore a 50 mmHg.
La terapia si basa sull' evitare situazioni di compressione del seno carotideo, di scarsa efficacia soluzioni farmacologiche con simpaticomimetici od anticolinergici.
L' impianto di un pacemker è la modalità di soluzione migliore nei casi piu' gravi.

La sincope cerebro-occlusiva dovuta ad una occlusione aterosclerotica trombotica od embolica delle arterie principali del cervello, soprattutto delle arterie carotidi e vertebrali, spesso evidente nell'ambito di un TIA (attacco ischemico transitorio).
In questi casi la terapia farmacologica anticoagulante od antiaggregante è indicata per la prevenzione della malattia embolica. L' endoarteriectomia chirurgica va presa in considerazione nei casi ostruttivi severi.

Altre sincopi di natura riflessa , vanno menzionate le viscero caridache, quelle da deglutizione, tosse, starnuto, defecazione; si tratta di circostanze in cui l'azione di "torchio addominale" ovvero lo 'spingere con l'addome' può impedire il ritorno di sangue dalle zone periferiche, al cuore, riducendone il riempimento ed interferendo quindi sulla sua normale attività di pompa.
Alcune sincopi, dunque, riconoscono come meccanismo scatenante una riduzione della frequenza cardiaca determinata in via riflessa vagale, altre hanno come causa fattori meccanici come l'aumento brusco della P intratoracica con riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca.
Sincope in gravidanza dovuta a compressione della vena cava con conseguente diminuzione del ritorno venoso e di quindi della gittata cardiaca. Sincope del Subacqueo, rara, puo' verificarsi durante le immersioni, l'ipossia e la bradicardia conseguenti al riflesso di immersione possono esser fattori contributivi.

SINCOPI DI NATURA DIVERSA

Sincope Epilettica (Grande Male) dovuta ad una anomala attività elettrica neuronale ripetitiva di certe regioni cerebrali iperattive, con attacco convulsivo generalizzato che  vengono riconosciute per la drammaticità dell'esordio, spesso preceduto da un'aura. Altri segni sono la presenza di movimenti convulsivi tonico-clonici con rovesciamento dei globi oculari, la durata prolungata dell'assenza di coscienza, l'incontinenza urinaria, il disorientamento successivo. Sincopi da causa metabolica (ipossia, ipoglicemia ed iperventilazione in vari contesti patologici).

Conclusioni

L'iter diagnostico deve quindi seguire uno step by step iniziando da una accurata valutazione clinica obiettiva che consente di porre la diagnosi nella maggior parte dei casi (fino al 70%) e che prevede l'anamnesi, l'esame obiettivo, gli esami ematochimici, l' ECG standard, le manovre vagali, la P.A in clino ed ortostatismo e l'esame Neurologico.
Un secondo stadio prevederà, come già detto, altri accertamenti non invasivi come l' ECG dinamico sec. Holter, l' ECG da sforzo, l' Rx del torace, l'ecocolordoppler cardiaco, l'elettroencefalogramma, l'Rx cranio, il doppler dei vasi del collo e la TC cerebrale.
Una citazione a parte merita il Tilt test valido per l' identificazione della Sincope vasovagale. Il test viene eseguito a digiuno. Il paziente viene posizionato su un letto che viene inclinato a 60 gradi per 45 minuti minuti. Si monitorizza la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Negli individui predisposti alla sincope vasovagale si puo' manifestare un caduta repentina della frequenza cardiaca (risposta cardioinibitoria) o della pressione arteriosa (risposta vasoinibitoria) od una caduta di entrambi (risposta mista).
Se dopo i primi 45 minuti il paziente non manifesta alcuna alterazione puo' essere somministrata nitroglicerina per via sublinguale e si prosegue l'osservazione per altri 20 minuti.

Come accennato la diagnostica piu' invasiva prevede l'inserimento di un "Reveal" ovvero un registratore ECG impiantabile sottocute che puo' registrare l'attività cardiaca anche per un anno intero.

Infine lo studio elettrofisiologico (SEF) che seppur molto piu' invasivo, permette di identificare l'inducibilità di tachiritmie e la loro valutazione emodinamica e di risposta alla terapia.

Riferimenti Bibliografici

• HURST' S " THE HEART" decima edizione, McGraw-Hill
• ANMCO (associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri) TRATTATO DI CARDIOLOGIA, excerpta medica
• CARDIOLOGIA Cesare Dal Palu' (Progressi in medicina interna) UTET
• Braunwald: Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed 2001

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