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SINDROME FEMORO-ROTULEA E TENDINOPATIA ROTULEA

A cura del Dott. Ugo Perugini

L’articolazione del ginocchio, in particolare quella che riguarda la rotula e il femore, è tra le più delicate del corpo umano e, sebbene alcuni individui siano maggiormente predisposti a questo tipo di patologia per ragioni anatomico-strutturali (spesso di natura congenita), generalmente la causa va ricercata nel suo sovrautilizzo (overuse).

Basti pensare che il ginocchio ha il compito di mantenere l’equilibrio statico, dinamico e tridimensionale del corpo, basandosi su un complesso rapporto tra strutture ossee, cartilaginee e armonizzando tutti i gruppi muscolari, ben 29 coppie, che intervengono nei diversi movimenti.

In questa complessa struttura la rotula, o patella, svolge un’importante funzione, in quanto, durante la contrazione del quadricipite, il muscolo più importante della parte anteriore della coscia, centra e blocca il movimento di flessione del ginocchio e, comportandosi come una “puleggia”, fa sì che la forza che il muscolo esercita aumenti di oltre il 50%; inoltre, ha la funzione di distribuire gli sforzi applicati al tendine rotuleo attraverso i quattro ventri muscolari del quadricipite e quella di stabilizzare il ginocchio stesso durante i movimenti rotatori.

Per avere un’idea della forza esercitata dal quadricipite, si pensi che durante il semplice movimento di salita dei gradini di una scala, un soggetto che pesa 70 chili esercita sul ginocchio una forza di quasi 200 chili. Possiamo affermare a questo punto che è la corretta posizione della rotula che ne determina il buon funzionamento. La rotula, infatti, è un osso libero che viene guidato dal muscolo quadricipite. Essa si muove all’interno di un solco che si trova sulla parte anteriore del femore, chiamata troclea, necessario perché la rotula scivoli su di esso senza determinare problemi durante il movimento di estensione e flessione. Durante questo movimento, infatti, la rotula si sposta fino a oltre 7 centimetri ed è sottoposta a una notevole pressione: la sua parte posteriore viene schiacciata contro il femore e per ridurne lo sforzo entrano in funzione degli “stabilizzatori” anatomici, cioè delle strutture di natura legamentosa e miotendinea, tra le quali il vasto mediale obliquo, che consentono di mantenere un corretto allineamento, opponendosi alle forze laterali che agiscono sulla rotula stessa.

Patologia femoro-rotulea

Quali sono i principali fattori che possono determinare la “lateralizzazione” della rotula e quindi il dolore? Anzitutto, un vasto mediale obliquo poco tonico; rigidità o accorciamento delle strutture laterali dell’articolazione; una rotula troppo alta o un aumento di quello che viene definito l’angolo “Q”.

L’angolo “Q” è formato dall’intersezione della linea che rappresenta il vettore di forza del muscolo quadricipite con quella del tendine rotuleo. Se tale angolo supera i 15 gradi nella donna e i 10 gradi nell’uomo è più facile che si determini una iperpressione rotulea e, quindi, una disfunzione.

I problemi patologici della rotula sono quindi soprattutto di natura muscolare, legati all’apparato estensore (quadricipite) e alle porzioni tendinee che si inseriscono sulla rotula ma coinvolgono anche la struttura cartilaginea.

Può succedere, infatti, che il muscolo operi una trazione irregolare, o sulla parte interna o, più spesso, su quella esterna, così che la rotula, non riuscendo a scivolare liberamente nella troclea, sfrega contro il suo orlo provocando, con il passare del tempo, una degenerazione della cartilagine articolare che da liscia diventa rugosa e provoca la sensazione di scrosci (un rumore simile allo schiocco delle dita) e anche di dolore.

Quando il tessuto cartilagineo attorno all’osso mostra segni di cedimento si parla di condropatia rotulea. Mentre per condromalacia si intende un vero e proprio processo degenerativo in atto.

La condropatia, in genere, si manifesta attraverso diversi gradi di gravità a seconda che la cartilagine abbia perso consistenza, mostri piccole fissurazioni o addirittura si noti una perdita di sostanza cartilaginea tale da scoprire l’osso. Questo tipo di patologia, definita anche ginocchio del corridore (runner’s knee), è dovuta a sforzi eccessivi, tipici degli sportivi, spesso aggravati da una situazione anatomica sfavorevole.

La donna risulta più predisposta, data la conformazione delle anche, che essendo più ampie comportano un maggior carico a livello dell’articolazione del ginocchio. Ma anche una eccessiva pronazione del piede compensata da una rotazione esterna della tibia può causare una ipersollecitazione della rotula e, perciò, scatenare una sintomatologia dolorosa.

Tendinopatia e condropatia: sintomi

La tendinopatia rotulea è una delle patologie più conosciute sia per incidenza sia per gravità dei sintomi e interessa l’apparato estensore del ginocchio, in particolare il tendine rotuleo, in corrispondenza della sua origine a livello dell’apice inferiore della rotula. Questa patologia è particolarmente frequente in pazienti che svolgono attività sportive come il basket, la pallavolo, il calcio e l’atletica leggera (salti, sprint) e sollecitano il tendine rotuleo fino a procurarsi una lesione.

Il sintomo principale della tendinopatia è il dolore nella parte anteriore del ginocchio, che si manifesta in modo subdolo e tende a scomparire dopo un periodo di riposo. Il dolore, spesso, fa la sua comparsa quando il soggetto resta troppo tempo nella stessa posizione, ad esempio seduto con il ginocchio flesso (segno del cinema) o dopo aver guidato a lungo. In questi casi, il dolore passa effettuando rapidi movimenti di flessione e di estensione del ginocchio.

L’esame del medico specialista viene svolto attraverso una minuziosa palpazione del tendine, riservando particolare attenzione all’apice rotuleo e tenendo conto della zona nella quale il paziente segnala la provenienza del dolore, in genere proprio in corrispondenza dei margini rotulei mediale e laterale.

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Il medico, dopo aver effettuato un esame comparativo di entrambe le ginocchia, sottoporrà il paziente a diversi movimenti attivi e contrastati, per individuare con esattezza il tipo di dolore e la zona da cui proviene. Ad esempio, il paziente disteso supino, e quindi non sotto carico, di fronte all’estensione della gamba sulla coscia non sente dolore anche se può denunciare una limitazione nei movimenti di flessione. Il dolore compare, invece, nella zona rotulea o sulla parte anteriore della coscia, quando, sempre con il paziente supino, si opera attraverso uno streching passivo una leggera pressione del piede verso il gluteo.

È importante stabilire la natura del dolore dal momento che rappresenta un segnale utile per stabilire il tipo di patologia cui si è di fronte. La differenza tra tendinopatia e condropatia peraltro non è facile da individuare anche perché le due malattie possono coesistere.

Nella condropatia il dolore si manifesta generalmente al di sopra del fascio mediale, ma può anche presentarsi con algie laterali, retropatellari o diffuse. È comunque, quasi sempre difficile per il paziente localizzarlo con precisione, al contrario di quanto avviene nei casi di tendinopatia. Va chiarito, comunque, che in qualche caso la condropatia non si manifesta con dolore, mentre è piuttosto frequente che questa patologia si evolva verso forme di artrosi femoro-patellare.

Il dolore femoro-rotuleo, così come capita nei casi di tendinopatia, si aggrava salendo e scendendo le scale, quando si fanno movimenti in posizione accovacciata o si sta per troppo tempo seduti. La differenza tra le due patologie è che per la sindrome femoro-rotulea si ha come la sensazione che il ginocchio si blocchi. Ovviamente, non si tratta di blocco vero e proprio ma è come se il ginocchio risultasse più rigido e presentasse difficoltà a raddrizzarsi.

Le cure

Le cure per questi tipi di patologia dipendono naturalmente dalla loro gravità ma in genere un trattamento conservativo, che prevede anzitutto riposo (in certi casi anche assoluto), può risultare benefico.

In ogni caso, è opportuno tenere sempre sotto controllo il dolore a livello articolare, verificando che l’infiammazione non si aggravi, attraverso l’assunzione di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), l’applicazione di bendaggi compressivi, ghiaccio o il ricorso a magnetoterapia, ultrasuoni, laser, ecc.

Spesso, si rende necessario il potenziamento muscolare del quadricipite femorale attraverso esercizi isometrici e isotonici. Anche lo stretching per allungare i muscoli sia del polpaccio sia quelli ischio-crurali può essere efficace. Inoltre, lo scorrimento rotuleo può venire facilitato attraverso una mobilizzazione passiva, senza dimenticare l’eventualità di correggere, ove sia necessario, l’iperpronazione del piede con protesi plantari.

In genere, il 60% di casi di queste patologie, dopo circa due mesi di trattamenti, trova una soluzione positiva. Nel caso, invece, il dolore persistesse e si rilevasse una obiettiva instabilità rotulea, lo specialista potrà richiedere un intervento di tipo chirurgico per correggere meccanicamente l’ambiente di lavoro della rotula.

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