LA SPONDILITE ANCHILOSANTE

A cura di Ugo Perugini

Definizione della malattia
La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria che colpisce il sistema muscoloscheletrico. Il termine con il quale si definisce tecnicamente questa patologia deriva da due parole greche che significano “colonna vertebrale ricurva”. La spondilite colpisce inizialmente le articolazioni spinali e sacro-iliache, in modo simmetrico, e in seguito la colonna vertebrale, anche se non è raro il coinvolgimento di spalle, anche, ginocchia e piedi. Essendo una malattia sistemica, può interessare anche altri organi come gli occhi (iridociclite o uveite), con sintomi di arrossamento, dolore, ipersensibilità alla luce, il cuore con danni alla valvola aortica che non si chiude perfettamente (insufficienza aortica) e i polmoni con complicazioni, peraltro assai rare, di fibrosi apicale polmonare.
La spondilite (morbo di Bechterew) viene anche definita “spondiloartropatia sieronegativa ” dal momento che le analisi del sangue effettuate su pazienti che ne sono affetti non hanno rilevato la presenza dell’anticorpo denominato “fattore reumatoide”, presente invece nell’artrite reumatoide.
Il decorso di questa malattia varia da individuo a individuo e può attraversare varie fasi di remissione e ripresa della malattia, arrestandosi alla fase di sacro-ileite e lomboartrite o, nel peggiore dei casi, condurre con decorso cronico alla anchilosi totale, quindi alla disabilità qualora non si intervenga con una adeguata terapia farmacologia che, in abbinamento ad una serie di esercizi fisici e il mantenimento di una postura corretta, sia in grado di conservare una soddisfacente mobilità e un buon grado di forza muscolare.

I sintomi della spondilite In genere, la spondilite si manifesta attraverso una infiammazione delle articolazioni sacro-iliache, che riguarda perciò la porzione inferiore della schiena (vedi struttura della schiena ) e causano dolore alla zona lombare con irradiazione ai glutei e alla faccia posteriore delle cosce fino al ginocchio (sciatica mozza). Anche se spesso i sintomi della patologia variano da persona a persona, con buona approssimazione possiamo individuare alcune caratteristiche delle sofferenze provocate dalla spondilite:

• generico dolore alla schiena e rigidità diffusa;
• persistenza del malessere per un periodo superiore ai tre mesi;
• dolore che si accentua quando il paziente resta immobile per lunghi periodi o alla mattina presto al risveglio;
• dolore che invece si allevia se il paziente si muove e svolge attività fisica.

Se la malattia progredisce, il dolore può coinvolgere l’intera colonna vertebrale fino a raggiungere il collo. La lordosi lombare e quella cervicale, in questi casi, si attenuano mentre si accentua la cifosi dorsale e il paziente è costretto a mantenere una postura in flessione o inclinata in avanti. Nei casi più gravi, le articolazioni costali e vertebrali tendono a bloccarsi, la colonna vertebrale diventa completamente rigida, tanto che a un esame radiografico i corpi vertebrali risultano fusi tra loro e quasi ossificati, e per questo motivo sono definiti a “canna di bambù”. Nel paziente, inoltre, può crearsi una sensazione di chiusura della gabbia toracica che impedisce la completa escursione respiratoria pur non compromettendo quasi mai la regolare funzione polmonare.

Altro sintomo: la stanchezza generalizzata Quando l’infiammazione persiste, si estende e si cronicizza, il soggetto può manifestare sintomi di affaticamento, con febbricola e moderata anemia . Bisogna, infatti, considerare che il processo infiammatorio provoca un danno in sé in quanto le sostanze chimiche che vengono rilasciate in questi casi (citochine ed enzimi proteolitici) sono in grado di distruggere i tessuti circostanti. Inoltre, il fisico è sottoposto a uno stress notevole e, per questo motivo, portato a consumare molta più energia. A ciò si aggiunga il fatto che anche il riposo notturno può essere disturbato da fastidi o veri e propri dolori.
Quando l’infiammazione si attenua, la lesione inizia il processo di guarigione, formando un tessuto cicatriziale che è in grado di rimarginare la cartilagine o la capsula articolare distrutta. La zona malata, però, resterà indubbiamente sempre più sensibile al dolore.

Le cause della spondilite Non è ancora chiara quale sia la causa della spondilite, che appartiene al gruppo delle malattie autoimmuni, ma sappiamo che la presenza dell’antigene HLA-B27 è strettamente associata a questa patologia . In altri termini, quasi tutti i malati di spondilite anchilosante possiedono tale carattere genetico, ereditato da uno o da entrambi i genitori, che tuttavia non di rado si riscontra anche in molte persone sane, tanto è vero che solo il 5% di coloro che hanno tale fenotipo sviluppano poi la malattia. Ciò porta a pensare che l’HLA-B27 interagisca con altre proteine o fattori ambientali, alterando la normale risposta immunitaria dell’organismo. Comunque sia, la spondilite non può essere considerata una malattia ereditaria: i nati da soggetti che hanno sofferto di spondilite, pur avendo una predisposizione famigliare alla malattia, manifestano soltanto un sensibile maggiore incremento del rischio di potersi ammalare.
La malattia, che esordisce in genere in pazienti di età compresa tra i 20 e i 40 anni, colpisce di più gli uomini che le donne (da 2 a 3 volte). In Italia sono circa 30.000 le persone che ne soffrono.
A differenza dell’artrite reumatoide, in cui la sinovite è la lesione originaria, nella spondilite essa è sempre secondaria rispetto all’entesite . Con questo termine si intende lo stato infiammatorio che colpisce le zone, i punti di inserzione in cui legamenti, tendini o capsule articolari si attaccano alle ossa, chiamate appunto entesi. Tale processo infiammatorio influisce in profondità sui legamenti e sui muscoli vicini creando spasmo muscolare e dolore.

La diagnosi di spondilite

Esistono criteri diagnostici, basati su strumenti e misurazioni, in grado di valutare, anche in modo clinico-strumentale e con buona attendibilità la presenza della malattia (ad esempio, il test di Schober). Anche se ci vogliono anni prima che si rendano visibili ai raggi X i segni del processo spondilitico nelle articolazioni sacro-iliache. Naturalmente, il medico potrà sottoporre il paziente anche a diversi esami di laboratorio, controllando, ad esempio, la VES (velocità di eritrosedimentazione) e la PCR (proteina C reattiva) che segnalano il livello di infiammazione.
Il medico, infine, potrà far effettuare ulteriori test o indagini particolari, tra i quali la rilevazione della presenza dell’antigene HLA-B27, utile soprattutto se la diagnosi è ancora incerta. Si è soliti dire che “un test negativo è più utile nell’aiutare ad escludere la presenza della malattia di quanto un test positivo lo sia per diagnosticarla”.

La cura della spondilite anchilosante

Terapia farmacologia
Non esiste una cura specifica per questa patologia, la terapia farmacologia è simile a quella utilizzata per l’artrite reumatoide e ha lo scopo di ridurre sia il dolore che la rigidità. Poiché ogni paziente reagisce in modo diverso ai farmaci, compito del medico dovrà essere quello di scoprire la combinazione più efficace, avvisandolo sempre dei possibili effetti collaterali delle cure alle quali si sottopone.
Anche per la spondilite si ricorre, quindi, ai FANS, cioè ai farmaci antinfiammatori non steroidei, compresi i farmaci COX-2, dimostratisi piuttosto promettenti. Mentre si sconsiglia, anche nei casi più gravi, il passaggio a terapie di secondo livello (DMARDs) in quanto non esistono ancora studi che ne comprovino l’efficacia. Non si esclude, peraltro, il ricorso alle nuove terapie biologiche con anticorpi anti-TFN alfa, rivelatisi utili nel rallentare l’evoluzione della malattia.
Risultati positivi sono stati ottenuti anche con la terapia a base di sulfasalazina – un vecchio salicilicato usato un tempo per le malattie infiammatorie – in particolare nei casi di spondilite associata ad artrite periferica.
La terapia radiale alla colonna vertebrale potrebbe risultare efficace ma solo come “ultima spiaggia”, considerato che aumenta di 10 volte il rischio di leucemia mieloide acuta.

Intervento chirurgico
All’intervento chirurgico si può ricorrere quando alla spondilite si associa un’artrite che causa gravi danni alle articolazioni, soprattutto alle ginocchia e alle anche. In questi casi, si interviene sostituendo con componenti artificiali (protesi) le articolazioni lesionate. Gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale, ad esempio per gravi deformazioni al collo (cifosi ), sono possibili ma molto rischiosi e vanno quindi eseguiti da neurochirurghi esperti per evitare conseguenze gravi quali lesioni al midollo spinale e paralisi agli arti.

Fisioterapia
Un corretto programma terapeutico per la spondilite anchilosante deve essere studiato da un esperto fisiatra o fisioterapista e deve prevedere una serie di esercizi fisici quotidiani in grado di mantenere una postura corretta e l’elasticità delle articolazioni.
Senza entrare nel dettaglio dei diversi esercizi che è possibile praticare (stretching, escursione articolare, RPG cioè rieducazione posturale globale, rinforzo dei gruppi muscolari con prevalenza degli estensori piuttosto che dei flessori, ecc.), va segnalato che è importante che essi vengano svolti con regolarità (possibilmente due volte al giorno per almeno 15 minuti l’una) e che siano preceduti da una fase di riscaldamento e seguiti da una di rilassamento.
Esistono anche parecchie tecniche di massaggio dolce terapeutico o terapie del movimento, spesso di origine molto antica, che possono risultare efficaci per alleviare lo spasmo muscolare a pazienti che ne soffrono e incrementare la forza muscolare e l’elasticità delle loro articolazioni. Consigliabili anche gli sport aerobici, che aiutano il movimento della colonna vertebrale senza causare aumenti di dolore, come ad esempio il nuoto.

Come affrontare la malattia

Quando a un paziente viene diagnosticata la spondilite anchilosante – soprattutto se ancora giovane – ci si può attendere una comprensibile reazione negativa. L’importante, però, è che questo avvenimento, per quanto grave, non vada a incrinare la stima e la fiducia che egli nutre verso se stesso. Il paziente deve metabolizzare con il tempo l’idea di dover convivere con una malattia cronica che purtroppo comporta disagi, dolori, disabilità. Occorre, per questo, che egli trovi dentro di sé la forza psicologica per affrontare la sfida che impone la malattia.
Deve imparare a conoscerla, a conviverci, a coinvolgere, senza ricerca di pietismo, coloro che gli sono vicini, seguire le indicazioni terapeutiche del medico e del fisiatra con ottimismo e serenità. E se questo risulta difficile, si può ricorrere, almeno nelle fasi iniziali, all’aiuto di uno psicoterapeuta.

Riposo a letto

Come abbiamo visto, è importante che il paziente affetto da spondilite anchilosante riposi bene. Il letto perciò deve essere piuttosto duro per evitare l’avvallamento, che capita con materassi molli o vecchi, che costringono la persona a dormire come su un’amaca. Occorre, inoltre, un cuscino che favorisca il mantenimento della naturale curvatura cervicale. Per i pazienti affetti da spondilite il modo migliore è quello di dormire con la schiena piatta ma alcuni riescono a dormire anche in decubito laterale. I fisioterapisti, comunque, invitano a mantenere per almeno 15 minuti al giorno la posizione prona. Questo, tra l’altro, aiuta a prevenire la cifosi, cioè l’esagerata curvatura della colonna vertebrale.

Bibliografia

• Gran JT – Pathogenesis of Bechterew disease – Tidsskr Nor Laegeforen 1998 Nov 30;118(29):4537-40
• Sieper J; Braun J; Rudwaleit M; Boonen A; Zink A – Ankylosing spondylitis: an overview - Ann Rheum Dis 2002 Dec;61 Suppl 3:1108-18
• E. Toussirot, D. Wendling – Therapeutic advances in ankylosing spondylitis – Exp. Opin. Invest. Drugs (2001)10(1):21-29