TUMORI DEL COLON-RETTO TUMORE DEL COLON-RETTO

A cura di Rossana Berardi Clinica di Oncologia Medica Universitá Politecnica delle Marche Ancona

Epidemiologia a fattori di rischio

Il carcinoma del colon retto rappresenta una delle più frequenti cause di morte per neoplasia nei paesi occidentali. La sua incidenza è in aumento in tutto il mondo ed in Europa vengono diagnosticati ogni anno 200.000 casi.
Tale neoplasia è rara prima dei 40 anni, presentandosi più frequentemente intorno ai 60 anni. L’incidenza nei due sessi non mostra differenze per quanto riguarda la localizzazione colica, mentre a livello rettale sembra essere leggermente più frequente nel sesso maschile. Le sedi più colpite sono il retto (50% dei casi) ed il sigma (20% dei casi), il colon ascendente ed il trasverso con la flessura splenica sono interessati rispettivamente nel 16% e nell’8% dei casi.

Tumore del colon-retto

Il 70% dei pazienti si presenta alla diagnosi con malattia chirurgicamente aggredibile, il 30% con malattia metastatica; il 25% dei pazienti operati radicalmente presenterà una ripresa di malattia dopo un tempo variabile.

La sua eziologia, la causa, è sconosciuta, anche se studi epidemiologici hanno identificato possibili fattori di rischio:

• Abitudini alimentari: alcune osservazioni attribuiscono ad una dieta povera di fibre e ricca di grassi un ruolo importante. Le ipotesi riguardo ai meccanismi con cui la dieta potrebbe influenzare lo sviluppo della neoplasia sono diversi:
  

  -	Il grasso alimentare può avere una azione diretta aumentando il turnover epiteliale, oppure può agire indirettamente attraverso il suo metabolismo ad acidi biliari nel fegato. Gli acidi biliari vengono quindi escreti e convertiti in promotori tumorali dai batteri presenti nel lume intestinale.
  -	Le fibre alimentari avrebbero la capacità di legare ed amalgamare i grassi e gli acidi biliari o inibire la loro attività promotrice con una azione di diluizione. Inoltre la loro fermentazione batterica ad acidi grassi a breve catena può contribuire alla acidificazione delle feci che sembra avere un ruolo protettivo, forse riducendo la idrossilazione batterica degli stessi acidi grassi.

• Fattori genetici: è possibile identificare molte sindromi ereditarie associate alla presenza di polipi adenomatosi e ad alto rischio di sviluppare neoplasie del grosso intestino:
  La poliposi familiare adenomatosa è una malattia ereditaria trasmessa con un meccanismo autosomico dominante caratterizzata dalla presenza di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi in cui, in assenza del trattamento, lo sviluppo del carcinoma è la regola (100%) ed avviene in età giovanile adulta, alcuni anni dopo la comparsa dei polipi.
  Nella sindrome di Lynch (HNPCC, cancro colorettale ereditario senza poliposi) il processo neoplastico interessa, oltre il colon-retto, anche lo stomaco, l’ovaio, la mammella.
  Una suscettibilità ereditaria, e non una vera e propria sindrome come le precedenti, sarebbe responsabile dello sviluppo del carcinoma nei soggetti che presentano una storia familiare della malattia.
• Polipi neoplastici: la trasformazione maligna è più frequente negli adenomi villosi (35-40%) e tubulo-villosi (16-22%) rispetto ai tubulari (1-4%), e nelle lesioni multiple ed in quelle con maggiori dimensioni (oltre i 2.5 cm).
• Malattie infiammatorie intestinali: la storia naturale della colite ulcerosa, può essere contrassegnata dallo sviluppo di un carcinoma del colon-retto, a sua volta condizionato dalla durata e dall’estensione della malattia. Il rischio è circa 20 volte superiore a quello della popolazione generale per i pazienti con una malattia datante da più di 10 anni. Rilievi analoghi, ma a livelli estremamente più bassi, sono stati riscontrati anche nel morbo di Crohn.

Manifestazioni cliniche

La neoplasia può presentarsi a livello clinico con una serie di sintomi e segni che oltre allo stadio della malattia, dipendono anche dalla sua localizzazione nei vari tratti in cui il colon ed il retto vengono suddivisi.

Colon destro
Le lesioni che si sviluppano a questo livello sono in genere vegetanti, spesso di notevoli dimensioni, talvolta ulcerate e facilmente sanguinanti. Sul piano clinico possono determinare:

• Anemia secondaria allo stillicidio cronico e costante di sangue dalla neoplasia ulcerata (sangue difficilmente osservabile macroscopicamente nelle feci).
• Dolore di tipo gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato ai quadranti addominali di destra e talvolta all’epigastrio. Può essere associata una vaga sintomatologia dispeptica.
• Astenia, per lo più correlata all’anemizzazione.
• Massa palpabile all’emiaddome destro di solito nelle fasi avanzate di malattia.
• Anoressia e dimagrimento.

Colon sinistro
I tumori che interessano il colon sinistro hanno uno sviluppo prevalentemente di tipo anulare ed infiltrante e ciò, può determinare frequentemente un ostacolo alla canalizzazione.
I sintomi e segni clinici predominanti sono, quindi, rappresentati da:

• Modificazioni dell’alvo caratterizzate da stipsi o diarrea, ma in genere dall’alternanza tra una e l’altra.
• Presenza di sangue nelle feci, talora in modesta quantità ed, a volte, in misura copiosa associato, non di rado ad emissione di muco.
• Dolore addominale, spesso intermittente, e di intensità variabile localizzato in genere ai quadranti sinistri o diffuso a tutto l’addome.

Retto
Le neoplasie che si sviluppano a questo livello sono prevalentemente vegetanti ed ulcerate e facilmente sanguinanti. A seconda della localizzazione del tumore a livello sopra-ampollare, ampollare, sotto-ampollare, si distinguono quadri clinici diversi:

• Le neoplasie sovra-ampollari si presentano con una sintomatologia analoga a quella descritta per il colon sinistro.
• I tumori ampollari danno luogo a tenesmo, senso di corpo estraneo o ad un senso di peso, talora associati ad un dolore di tipo gravativo e a rettorragia sia durante che dopo la defecazione o indipendentemente da essa con mucorrea.

Le neoplasie sotto-ampollari si presentano con tenesmo imponente, dolore perineale e perianale che si accentua durante la defecazione ed evacuazione di feci nastriformi, frammiste a sangue e muco.

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