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TUMORE DELLA PROSTATA
Prognosi e trattamento

A cura della Dott.ssa Maria Angela Molinaro

Classificazione TNM del carcinoma prostatico (UICC 2002)

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini
T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del tessuto asportato
T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato
T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad esempio, a causa del PSA elevato)

Tumore limitato alla prostata
T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo
T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi
T2c Tumore che interessa entrambi i lobi

T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica
T3a Estensione extraprostatica (mono o bilaterale)
T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i

T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

Prognosi

La prognosi del carcinoma prostatico localizzato è strettamente correlata allo stadio, al grado e ai livelli di PSA. Sono stati sviluppati nomogrammi che combinano questi tre fattori fornendo una valutazione prognostica più accurata. Globalmente, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato è intorno al 40%, mentre quella dei pazienti con malattia disseminata è di circa il 20%. Bisogna, tuttavia, considerare che gli esami attualmente disponibili (DRE, ecografia, RM) per valutare lo stadio clinico non consentono di determinare in maniera accurata l’estensione patologica della neoplasia e che il cancro della prostata è così eterogeneo da rendere difficile una corretta previsione del suo potenziale biologico. Come riportato in precedenza, l’incidenza del carcinoma istologico è maggiore di quella del carcinoma clinico suggerendo che non tutti i tumori istologici evolvono verso una malattia clinicamente evidente. Il ricorso sempre più frequente a resezioni trans-uretrali per ipertrofia prostatica benigna comporta un incremento della diagnosi di carcinoma incidentale, mentre altri tumori prostatici vengono diagnosticati in seguito a biopsia effettuata per semplice elevazione del PSA. Il risultato di queste procedure è una diagnosi in eccesso di neoplasie prostatiche che di fatto vengono trattate, ma che potrebbero essere clinicamente senza significato. Si è, pertanto, fatto ricorso a vari altri metodi nel tentativo di definire meglio il potenziale biologico della neoplasia. Dei vari parametri finora usati (volume del tumore primitivo, ploidia, Ki67, p.53, E-caderina, densità dei microvasi), nessuno si è rivelato utile al fine di aumentare l’accuratezza della valutazione prognostica dei pazienti con malattia localizzata.

Trattamento

Le opzioni terapeutiche sono di tipo:

  • Chirurgico
  • Radiante
  • Farmacologico

Terapia chirurgica
Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed è attualmente considerata il "gold standard" per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (ad esempio tecnica "nerve-sparing") abbia consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche, la loro frequenza e l'impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Indubbiamente, nel corso degli ultimi anni, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale sono diventati più stringenti, anche grazie all’uso di nomogrammi predittivi dello stadio di malattia. Tuttavia, dai dati di letteratura si evince che tra il 14% ed al 41% dei pazienti operati presentano coinvolgimento dei margini chirurgici all’esame patologico definitivo. Di questi pazienti il 33-62%, presenta una ricaduta biochimica. Peraltro, la probabilità di ricaduta locale nei pazienti con margini chirurgici positivi è di circa il 50%, e il trattamento radiante post-operatorio, dai dati di letteratura disponibili, riduce tale rischio di oltre il 50%.

Risultati: Dopo prostatectomia radicale sono riportate sopravvivenze libere da malattia a 15 anni intorno all’85% in media. Dopo tale intervento, il PSA sierico non dovrebbe essere più dosabile. La persistenza di livelli dosabili di PSA è indice di mancata radicalità dell’intervento. La ricomparsa di livelli dosabili di PSA è espressione di ricaduta della malattia. Pertanto, la progressione biochimica è il miglior indice per valutare il controllo della malattia e varia dal 77% all’83% a 5 anni. Le percentuali di progressione sono in rapporto allo stadio clinico, al punteggio di Gleason relativo alla biopsia ed ai livelli di PSA prima dell’intervento. Dopo la prostatectomia, il fattore prognostico più importante è lo stadio patologico.

Radioterapia
L’impiego della radioterapia nel trattamento del carcinoma della prostata risale a molti anni fa. Già negli anni venti, in Francia e negli Stati Uniti, venivano riferiti risultati eccellenti nella grande maggioranza dei pazienti sottoposti, per lo più con intento palliativo, a tecniche interstiziali con preparati di radium. Successivamente, negli anni trenta, iniziarono a comparire rendiconti sull’uso della radioterapia esterna a titolo postoperatorio od esclusivo. Dalla metà degli anni ‘50, con la disponibilità delle alte energie, l’irradiazione transcutanea conosce un ulteriore sviluppo sino a diventare l’approccio terapeutico più frequentemente utilizzato. I progressi tecnologici degli ultimi anni, e l’impiego della TC nella fase di pianificazione per una più precisa individuazione del volume bersaglio, hanno infine consentito di realizzare la radioterapia conformazionale, con studio e controllo tridimensionale della distribuzione della dose, i cui risultati consentono di proporre l’irradiazione come realmente alternativa alla chirurgia.

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Stadi Iniziali T1-T2con N0

La radioterapia può rappresentare una valida alternativa alla prostatectomia radicale in pazienti con malattia in stadio intracapsulare. I risultati in termini di sopravvivenza a lungo termine 10 anni ed oltre sono dell’ ordine del 90% e del 70-75% rispettivamente per gli stadi T1 e T2, e quindi perfettamente sovrapponibili con quelli ottenuti mediante intervento chirurgico. Nella scelta della miglior terapia possibile è comunque necessario valutare attentamente sia l’età del paziente, sia le sue condizioni generali, nonché una serie di parametri biologici relativi alla neoplasia e che hanno rilievo prognostico, quali il grado di differenziazione, l’indice di Gleason ed i livelli ematici iniziali del PSA. Non ultimo, tra gli elementi utili per la scelta tra differenti opzioni, è quello relativo alla incidenza degli effetti collaterali e delle complicazioni, che appare minore nel caso della radioterapia. L’irradiazione comporta in effetti alcuni disturbi transitori acuti, sia a livello urinario (disuria, pollacchiuria, nicturia) sia intestinale (tenesmo, diarrea, crampi addominali), la entità è variabile, ma raramente grave. Per quanto riguarda le complicazioni tardive, il rischio di stenosi o di incontinenza è trascurabile (meno del 2%). La potenza sessuale è poi meglio preservata nei pazienti sottoposti ad irradiazione: nei pazienti con normale funzione erettile la probabilità di mantenere una adeguata potenza sessuale dopo radioterapia è del 75% circa, valore che si compara favorevolmente con la chirurgia radicale in cui la possibilità di preservare la normale funzione erettile riguarda il 40% circa dei pazienti.

Radioterapia interstiziale

La brachiterapia interstiziale ha guadagnato credito da quando è possibile eseguire l’impianto di semi radioattivi (in genere, 1125) per via transperineale sotto guida TC o sotto guida ecografica, in analgo-sedazione o anestesia loco-regionale. Il metodo prevede l’acquisizione dei dati anatomici del paziente con ecografia e la determinazione con TPS della geometria di impianto ottimale dal punto di vista dosimetrico. Il candidato classico per una brachiterapia è il paziente con carcinoma prostatico a basso rischio, definito da uno stadio clinico T1c – T2a, da un Gleason Score (GS) <7 e da un PSA <10 ng/ml. Inoltre, il paziente candidato ad una brachiterapia non dovrebbe presentare sintomatologia urinaria ostruttiva rilevante o un volume prostatico superiore ai 45-50 ml. Una preventiva soppressione androgenica di 3-4 mesi può, in casi selezionati, permettere di sottoporre a BCT un paziente con prostata voluminosa e/o sintomi ostruttivi. I risultati clinici, attualmente derivati da casistiche con adeguato follow - up, evidenziano una probabilità di mantenere il controllo biochimico del 70-85% a 5 anni e del 65-70% a 10 anni. La tossicità perioperatoria della brachiterapia è pressoché nulla ed il paziente può generalmente tornare alle proprie attività, già il giorno successivo all’intervento; non di meno, sono in genere raccomandate alcune precauzioni a fini radioprotezionistici per i 4-6 mesi seguenti. Per ciò che concerne gli effetti collaterali post-operatori, la maggior parte dei pazienti sviluppa sintomi urinari irritativi od ostruttivi nei 4-6 mesi successivi all’impianto. Alla luce di un’esperienza ormai consolidata si può affermare che la brachiterapia intraprostatica con tecnica conformazionale eco-transrettale guidata garantisca risultati ottimi nel trattamento del carcinoma della prostata intracapsulare: preservazione della potenza sessuale dell’82% a 6 anni, tasso di incontinenza urinaria inesistente se non è stata effettuata una resezione transuretrale prostatica (RTUP), tasso di stenosi urinaria grave inferiore al 2 e tasso di proctite inferiore al 1%. La tecnica continua a rinnovarsi con l’utilizzo di immagini TC integrate alla dosimetria, con un “mappìng” ed una pianificazione del piano di cura fatta in tempo reale in sala operatoria che permette di visualizzare la distribuzione di dose in “tempo reale”, nel momento stesso in cui viene posizionato ogni seme.

Stadi localmente avanzati (T3 e T4, CON N0 o N+)

Nei casi localmente più avanzati, ma senza metastasi sistemiche, lo scopo della radioterapia dovrebbe essere quello di ottenere il controllo locale o locoregionale della malattia, considerando tuttavia che il fallimento a distanza è la causa più frequente di insuccesso (sino al 70% nel caso di pazienti con interessamento linfonodale). L’efficacia della radioterapia esclusiva, in termini di probabilità di guarigione, è limitata fondamentalmente da due fattori: il primo è relativo alla possibile persistenza di un residuo neoplastico dopo l’irradiazione responsabile del mancato controllo locale, ed il secondo alla eventuale presenza di micrometastasi misconosciute già al momento della diagnosi. A tutto oggi il ruolo della Radioterapia Postoperatoria dopo Prostatectomia Radicale per Carcinoma Prostatico non è ancora chiara mente definito. La recidiva locale si verifica in circa 1/3 dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico in relazione a vari fattori quali lo stadio post chirurgico, la presenza di margini positivi, il Gleason Score (GS). Permane inoltre l’inadeguatezza della stadiazione clinica preoperatoria, infatti il 30 dei pazienti valutati in stadio iniziale (T1-T2) si rivelano essere in stadio pT3 dopo Prostatectomia Radicale. Per tale motivo i pazienti che risultano avere uno stadio patologico T3 per estensione extracapsulare, o margini positivi, o interessamento delle vescicole seminali od, ancora, la persistenza di un dosabile di PSA devono essere sottoposti a trattamento radiante post operatorio. Molti di questi pazienti sono destinati a manifestare in seguito una d biochimica o clinica. La presenza di margini positivi, specie sul versante laterale, costituisce un fattore di rischio per una successiva recidiva locale, l’invasione delle vescicole seminali o dei linfonodi pelvici comporta anche un T sistemico. Nei pazienti con livelli dosabili di PSA dopo prostatectomia e segni clinici di malattia, l’esecuzione di biopsie a livello dell’anastomosi uretrovescicale rivela la presenza di recidiva locale in circa la metà dei casi. Il razionale alla base della radioterapia adiuvante post-operatoria è che cellule neoplastiche possano residuare nel letto chirurgico, nonostante un valore non misurabile di PSA. E’ stato dimostrato, infatti, che fino a 106-107 cellule tumorali producano una quantità di PSA non rilevabile anche con le procedure di laboratorio più sensibili. Tale microscopico residuo di malattia può tuttavia costituire una fonte di disseminazione metastatica. Lo scopo del trattamento radiante, quindi, oltre che a mirare ad un incremento del controllo locale, è teso ad un possibile miglioramento della sopravvivenza a lungo termine. L’impiego della radioterapia adiuvante postoperatoria nei pazienti a rischio elevato ha portato ad eccellenti percentuali di controllo locale ed ha suggerito la possibilità di un miglior controllo biochimico della malattia tuttavia non e ancora emerso un chiaro impatto sulla sopravvivenza a lungo termine ne è certo che il trattamento precoce comporti effettivi vantaggi rispetto a quello dilazionato è l’atteggiamento più diffuso è comunque quello di sottoporre a radioterapia postoperatoria i pazienti con residuo microscopico di malattia 1’ impiego di tecniche conformazionali 3D consente poi di somministrare dosi adeguate con livelli minimi di morbilità. Sebbene sia evidente la necessità di dosi più elevate per incrementare il controllo locale, la vicinanza di strutture critiche ha limitato la possibilità di erogare livelli di dose> 70 Gy con tecniche convenzionali.

Radioterapia di Salvataggio

Altro punto controverso è rappresentato dalla gestione dei pazienti con una recidiva locale isolata, clinicamente accertata o supposta in base alla presenza di un livello dosabile di PSA. Diversi Autori hanno riportato i risultati della RT di salvataggio analizzando piccole serie retrospettive. La RT risultava in grado di ottenere un controllo locale di malattia nella maggior parte dei casi. Ovviamente la selezione dei pazienti è importante e la conoscenza della sede della ricaduta (locale versus sistemica) è di fondamentale importanza per una corretta indicazione, I candidati devono avere una recidiva locale confinata a livello del letto operatorio e generalmente a livello dell’anastomosi uretro-vescicale. in presenza di malattia sistemica e breve attesa di vita (per età o co-morbidità) la RT di salvataggio può essere inefficace o addirittura inutile. Al contrario in pazienti con lunga aspettativa di vita ed in categoria di rischio basso per localizzazioni secondarie la RT di salvataggio può assumere un ruolo determinante come trattamento radicale contribuendo significativamente a ridurre il rischio di diffusione della malattia stessa. La scarsità dei dati in letteratura non consente di trarre conclusioni certe riguardo gli aspetti tecnici della RT di salvataggio.

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