TUMORE ALLA MAMMELLA - I Parte 

Epidemiologia e fattori di rischio

Ogni anno in Italia oltre 11.000 donne muoiono di cancro mammario. I dati d’incidenza forniti dai Registri tumori sono sicuramente più affidabili, ma la distribuzione disomogenea dei Registri sul territorio nazionale non consente valutazioni sicure.
Il rischio di carcinoma mammario in Italia aumenta rapidamente con l’età, raggiungendo un tasso annuo superiore ai 150 casi per 100.000 donne in epoca menopausale, per poi continuare a crescere, più lentamente, fino a tarda età. Questo fenomeno è evidente in tutte le popolazioni ad incidenza e mortalità stabili, mentre nelle popolazioni in cui il rischio è in rapido aumento l’incidenza nelle donne in età premenopausale, appartenenti a generazioni più recenti e quindi esposte per tutta la vita ai fattori responsabili dell’aumento del rischio, può risultare uguale o addirittura superiore a quella delle donne in età postmenopausale.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio, alcuni riguardano la storia mestruale e riproduttiva. È noto che il rischio è tanto minore quanto più tardivo è il menarca e quanto più precoce è la menopausa: quest’ultimo effetto è abbastanza marcato, per cui un anticipo di 10 anni della menopausa dimezza il rischio di cancro mammario per tutta la vita.
Una riduzione del rischio a lungo termine si osserva anche nelle donne che hanno avuto figli rispetto alle nullipare, e la protezione è tanto maggiore quanto più numerosi sono i figli e quanto più precoce è l’età al momento della prima gravidanza. Questa protezione sembra però preceduta da un breve periodo (alcuni anni), subito dopo una gravidanza, in cui si osserva un aumento nel rischio di cancro mammario. Esiste anche una correlazione tra rischio di cancro e obesità, presente solo dopo la menopausa.

Per quanto riguarda i fattori di rischio esterni, va sottolineato l’effetto cancerogeno delle radiazioni ionizzanti, che è direttamente legato non solo alla dose cumulativa, ma anche all’età in cui ci si espone: l’effetto è massimo prima dei 20 anni, diminuisce progressivamente tra i 20 ed i 40, per poi diventare quasi trascurabile.

Un altro fattore di rischio esogeno, su cui inizia a esservi consenso, è il consumo di alcol; restano tuttavia ancora molte incertezze, specie in termini di relazione dose-effetto. Ancora incerta è invece la relazione con fattori di rischio dietetici, poiché gli studi finora condotti non sono riusciti a confermare in maniera chiara le indicazioni fornite dai confronti geografici e soprattutto dagli studi sugli animali.

Per quanto riguarda i contraccettivi orali, il loro uso su larga scala è troppo recente per permettere conclusioni definitive, specie sugli effetti a lungo termine: per ora è stato possibile stabilire che, nel breve termine, si può avere un incremento di rischio che, se presente, è comunque di dimensioni molto limitate. Gli scarsi dati disponibili sugli effetti a lungo termine non sembrano indicare alcun aumento del rischio, e anzi qualcuno ipotizza un possibile effetto protettivo: è evidente che una stima del rapporto complessivo tra rischi e benefici sarà possibile solo con una valutazione accurata degli eventuali effetti in età post-menopausale, in cui il rischio di base è maggiore. Al momento, comunque, non esistono seri motivi di preoccupazione.

Non dissimili sono le valutazioni degli effetti di preparati ormonali utilizzati nelle donne in menopausa: la maggior parte degli studi su donne che avevano preso preparati contenenti solo estrogeni (di solito estrogeni coniugati, per via orale) non ha mostrato un incremento di rischio, o lo ha mostrato solo dopo un uso molto prolungato. L’aumento (di circa il 20-30%) sembra presente solo dopo 15 anni di assunzione, in studi in cui i dosaggi giornalieri erano generalmente superiori a quello standard di 0,625 mg. Non sono disponibili dati sull’effetto delle preparazioni parenterali (transdermiche), anche se studi sugli effetti ormonali delle due vie di somministrazione danno sostegno all’ipotesi che l’effetto sul rischio di carcinoma mammario possa essere più marcato.

Gli studi sugli effetti dei preparati contenenti progestinici in aggiunta agli estrogeni hanno fornito risultati discordanti. La ragione di questo disaccordo potrebbe essere scritta al diverso tipo di progestinico contenuto nei preparati utilizzati nelle aree dove si sono condotti questi studi. Se ciò venisse confermato, alcuni dei preparati estroprogestinici sarebbero associati a un aumento del rischio di carcinoma mammario.

La familiarità

Tra i fattori utili a definire il rischio individuale di carcinoma mammario la storia familiare ha molta importanza, come è stato confermato da recenti studi di biologia e genetica molecolare. A questo proposito bisogna però evitare la confusione: circa il 10-15% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario ha una parente di primo grado che è già stata colpita dalla stessa malattia. D’altra parte, la malattia è così frequente (una donna su 10-15 ha tale diagnosi entro i 75 anni, se non muore prima per altre cause) che anche molte donne senza tumore mammario hanno parenti di primo grado con un carcinoma della mammella. In effetti, è stato ripetutamente dimostrato che quando una donna ha una parente di primo grado con cancro della mammella il suo rischio è doppio o triplo. Nella maggior parte degli studi non viene però fatta alcuna distinzione tra le familiarità "sporadiche" e la vera aggregazione, all’interno di una stessa famiglia, di più casi di cancro mammario, spesso in età giovanile. Queste aggregazioni sono verosimilmente legate a fattori genetici ereditari, ed i progressi nel campo della biologia molecolare hanno già in parte permesso di caratterizzarle, e ancor più dovrebbero permetterlo in un prossimo futuro (vedi paragrafo successivo). Per ora appare importante riconoscerle, per poter identificare le situazioni in cui il rischio è molto elevato, anche se il comportamento successivo rimane problematico. A tale scopo può essere necessaria la competenza di genetisti clinici specializzati. Queste situazioni sono però abbastanza rare: nella maggior parte dei casi, invece, la presenza di un parente di primo grado (o anche di secondo) comporta un incremento di rischio relativamente modesto, inferiore per esempio a quello che si ha passando dai 35 ai 55 anni di età. Non sembrano perciò giustificati eccessivi allarmismi. Anche quando due casi di cancro mammario si verificano nella stessa famiglia, non necessariamente si è in presenza di una sindrome neoplastica ereditaria: l’associazione può essere dovuta semplicemente al caso (circa un terzo/metà dei casi) o a fattori ambientali presenti all’interno della famiglia. È anche possibile che alcuni casi di aggregazione familiare siano dovuti a particolari varietà costituzionali (ereditarie) che determinano una diversa suscettibilità ai fattori ambientali, ma questa è per ora solo un’ipotesi di ricerca.

In generale, le strategie che mirano all’identificazione dei soggetti con familiarità di primo grado per cancro mammario da avviare indiscriminatamente a protocolli di screening clinico e mammografico intensivo non sembrano giustificate, in assenza di un’accurata valutazione del rapporto tra rischi e benefici. Sembra invece necessaria la definizione, con la collaborazione di specialisti di varia estrazione, di protocolli per identificare le famiglie dove è presente un rischio molto alto di cancro mammario, e di opportuni protocolli comportamentali.

Aspetti patologici 

I più frequenti istotipi sono il carcinoma duttale e quello lobulare. I due termini sono stati introdotti alcuni decenni fa, ritenendo che la prima forma derivasse dai dotti principali e la seconda dai lobuli. In realtà, la maggior parte dei carcinomi insorge nelle unità terminali dottolobulari (UTDL) e successivamente, per meccanismi ancora non ben noti, dà luogo a tumori diversi, non solo per la loro morfologia, ma anche per il loro comportamento biologico.

Per entrambi i tipi si riconoscono una forma in situ ed una forma infiltrante. Il tipo duttale (in forma pura o mista) rappresenta circa il 75% dei tumori infiltranti, mentre il lobulare circa il 5%. Istotipi infiltranti meno frequenti sono il carcinoma midollare (15%), il colloide o mucinoso (2%), il tubulare (1-2%), ai quali si aggiungono numerose altre forme rare. A volte le cellule di un carcinoma in situ dei dotti principali, ma anche insorto nelle UTDL, possono migrare fino a raggiungere l’epidermide del capezzolo o anche dell’areola, causando una flogosi della cute, spesso simile ad un eczema. Questo quadro è noto come malattia di Paget ed il suo riconoscimento clinico è di particolare importanza, in quanto con il tempo il tumore diventa invasivo.

Il carcinoma infiltrante in assoluto più frequente è il duttale, caratterizzato da un’abbondante quantità di stroma fibroso o scleroialino, che gli conferisce una consistenza molto dura, da cui prende anche il nome di carcinoma scirroso (cioè duro); la popolazione neoplastica si dispone in isolotti solidi, in cordoni grossolani, in strutture tubulari. Spesso si usa aggiungere al termine di carcinoma duttale infiltrante (o invasivo) le parole "non altrimenti specificato" (NAS, o NOS secondo la terminologia inglese), che distinguono questo istotipo da quelli più rari e a prognosi più favorevole quali il midollare ed il mucinoso.

Il carcinoma lobulare infiltrante (o invasivo) è caratterizzato dal fatto che le cellule invadono lo stroma in filiere sottili, unicellulari (a fila indiana), spesso disponendosi concentricamente intorno alle strutture duttali o lobulari. Questo tumore più spesso del precedente è multifocale e bilaterale.

La metà dei casi di carcinoma insorge nel quadrante superiore esterno (QSE) della mammella, il 20% nell’area centrale o subareolare, il 10% in ciascuno dei rimanenti tre quadranti. La maggiore incidenza nel QSE è verosimilmente legata al fatto che in questa zona è presente la maggior parte dell’albero ghiandolare. Nella sua crescita invasiva un carcinoma di qualsiasi tipo può infiltrare la cute sovrastante e retrarla (nel caso è il capezzolo a essere retratto) o può infiltrare la parete toracica e quindi rimanere fisso durante la palpazione. In seguito a una diffusa infiltrazione neoplastica dei vasi linfatici può verificarsi un linfedema della cute della mammella, che diventa ispessita e dura, e assume un aspetto finemente granulare, detto a "buccia d’arancia", per la dilatazione degli orifizi di sbocco delle ghiandole annessiali; la linfangiosi, se molto diffusa, può causare un’intensa reazione infiammatoria dell’intera mammella, che diventa arrossata, tumefatta, dolente e dolorabile, dando luogo al cosiddetto carcinoma infiammatorio.

Sia i carcinomi infiltranti sia quelli in situ possono contenere delle microcalcificazioni, piccole, numerose e riunite in gruppi, che sono di grande utilità per la diagnosi mammografica di neoplasia maligna.

I carcinomi invasivi della mammella si diffondono inizialmente per via linfatica, dando metastasi in primo luogo ai linfonodi ascellari e mammari interni, con frequenza diversa secondo la zona della mammella in cui sono insorti.

Fattori prognostici

Il ruolo prognostico dello stadio di malattia è ben conosciuto, e il suo utilizzo nella pianificazione terapeutica del carcinoma della mammella ormai consolidato. Tuttavia, la variabilità prognostica registrata all’interno di categorie di pazienti omogenee per stadio anatomo-clinico ha indotto a una più estesa ed approfondita caratterizzazione biologica del tumore.

Tale impegno scientifico è contrassegnato dallo studio dei due aspetti fondamentali: quello morfologico e quello biofunzionale. Dallo studio dell’aspetto morfologico sono derivate le definizioni di:

• istotipo, e cioè carcinoma duttale, lobulare, mucinoso, papillare e tubulare, e la discriminazione tra forme invasive e non;
• grado istologico, limitatamente ai carcinomi duttali invasivi, distinto in grado 1, 2, 3 sulla base della formazione di strutture tubulari, numero di mitosi ed entità di atipie nucleari;
• grado nucleare, distinto in grado 1, 2, e 3, corrispondenti rispettivamente a un elevato, moderato e scarso differenziamento dei nuclei, definito sulla se della loro forma, atipia e colorabilitàba;
• invasione dei vasi linfatici, ossia la presenza di emboli neoplastici nei vasi linfatici peritumorali;
• neoangiogenesi tumorale: la capacità di produrre fattori angiogenetici correlati alla malignità del tumore si traduce in una maggiore possibilità d’invasione delle cellule neoplastiche nel circolo ematico, aumentando la possibilità di diffusione metastatica.

Queste caratteristiche morfologiche hanno implicazioni prognostiche: l’istotipo, il grading istologico e nucleare quali espressioni di differenziamento; la neoangiogenesi e l’invasione dei vasi linfatici quali espressione di potenziale metastatico.

Le aree di maggiore e crescente sviluppo, dalle quali sono emersi indicatori prognostici validati o in via di validazione, possono essere così riassunte:

• recettori per ormoni steroidei, estradiolo (ER) e progesterone (PgR), come espressione di differenziamento, valutati con metodiche quantitative in charcoal destrano, o immunometriche e semiquantitative in immunoistochimica; si tratta di un’importante informazione da acquisire, non solo come fattore prognostico, ma anche come importante indicatore di risposta al trattamento;
• attività proliferativa: le conoscenze di base sul ciclo cellulare hanno consentito la proposta di diversi approcci, rivolti essenzialmente a quantificare la frazione di cellule in fase S (ossia nella fase di sintesi del DNA), o l’intera frazione di cellule proliferanti.

Diagnostica del carcinoma mammario

0. Tecniche e metodologie: presupposti per una corretta attività diagnostica

Obiettivo primario è trovare tumori iniziali possibilmente nella fase preclinica (non palpabili), essendo noto che la terapia chirurgica non demolitrice e la maggior curabilità della neoplasia sono strettamente legati all’anticipo diagnostico.

Obiettivo non meno importante è la diagnosi corretta delle lesioni benigne al fine di evitare stati di ansia e biopsie inutili.

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Esame clinico
L’esame clinico consente in alcuni casi la diagnosi di tumori in fase iniziale, ma ha molti altri compiti. Anzitutto una corretta informazione: è l’occasione migliore e forse l’unica per informare la donna su alcuni aspetti di fisiologia della mammella; per ridurre la sua ansia nei confronti di malattie benigne; per spiegarle il ruolo dell’autoesame; per stimolarla ad accettare i programmi di prevenzione secondaria; per indirizzarla verso i centri diagnostici più qualificati. È inoltre fondamentale per la ricerca di lesioni focali ai fini diagnostici: l’esame clinico spesso non fornisce la certezza di benignità, né permette di escludere con sicurezza la malignità; in effetti i noti segni clinici di neoplasia (nodulo duro e a contorni irregolari, retrazione della cute, edema, scarsa mobilità della tumefazione, secrezione ematica o sieroematica monoporica, alterazioni del capezzolo, adenopatia ascellare) hanno un buon valore predittivo positivo solo per le forme più avanzate.

Va comunque sempre ricordato che il sospetto clinico di neoplasia merita un accertamento bioptico anche in presenza di negatività dei test strumentali, e che l’esame clinico dovrebbe far parte integrante degli accertamenti diagnostici fornendo guida all’esecuzione ed aiuto all’interpretazione.

Mammografia

È l’unica tecnica che permette l’esplorazione della mammella in tutta la sua completezza, ed è quella che offre la maggiore sensibilità, in particolare per i tumori in fase iniziale: su 100 tumori di diametro inferiore a 1 cm, infatti, la mammografia ne può svelare oltre 90, le altre tecniche 40 o meno. L’evoluzione tecnologica della mammografia, avvenuta negli anni ottanta, ha reso questa tecnica più affidabile anche nelle donne al di sotto dei 50 anni.

La mammografia non è comunque esente da errori, e bisogna avere una conoscenza sufficiente dei suoi limiti per evitare una falsa tranquillità. La mancata dimostrazione di un carcinoma può dipendere dall’uso di apparecchiature non idonee, da una non perfetta esecuzione metodologica, da un’interpretazione errata, ma anche dal fatto che il tumore può non lasciarsi riconoscere a causa della sua particolare struttura o a causa del contesto morfostrutturale nel quale si sviluppa.

I segni mammografici più frequenti di carcinoma sono la formazione noduliforme radiopaca a contorni irregolari e la presenza di focolai di piccole calcificazioni (150300 micron). Quest’ultimo segno è presente nella metà circa dei carcinomi scoperti in fase preclinica.

Ecografia
Non può essere usata come unica tecnica diagnostica per la diagnosi del carcinoma. Per quanto si usino apparecchiature sofisticate, l’ecografia non consente l’esplorazione globale di tutto l’organo, non mostra molte microcalcificazioni (frequentissima spia di tumori in fase iniziale) e non permette la sicura diagnosi differenziale tra lesioni solide benigne e maligne. La sensibilità dell’ecografia nei carcinomi di piccole dimensioni rimane bassa (inferiore al 40%) in qualsiasi fascia di età, e quindi è sempre errato consigliare l’ecografia come alternativa alla mammografia ai fini della diagnosi del tumore in fase iniziale.
L’ecografia è da considerarsi invece molto utile sia per diagnosticare in modo atraumatico molte lesioni benigne (per esempio le cisti) rilevate clinicamente o mammograficamente, sia per reperire in modo facile le lesioni in fase preclinica mostrate con mammografia, per indirizzare agoaspirazione e biopsia chirurgica.
Sono necessarie sonde a elevata frequenza, anche superiore ai 10 MHz, uso corretto delle curve di guadagno e della localizzazione, grande esperienza dell’operatore, e conoscenza adeguata della patologia mammaria.

Agoaspirazione e microbiopsia
È una tecnica di ausilio all’esame clinico e alle metodiche d’imaging, al fine d’identificare la natura di masse o alterazioni sospette. L’indagine può essere eseguita, a seconda delle circostanze, su guida clinica oppure su guida ecografica oppure ancora mammografica. In mani sufficientemente esperte l’esame citologico per agoaspirazione ha una sensibilità per il carcinoma del 90-95%, specificità maggiore del 99% e tasso d’inadeguati inferiore al 10%. La citologia non permette di distinguere il carcinoma infiltrante dal carcinoma in situ. La quota di esami citologici inadeguati su agoaspirazione è maggiore nelle lesioni benigne. Inoltre in presenza di lesioni piccole, profonde, non ben localizzate clinicamente, è necessario ricorrere ad un esame guidato sotto guida ecografica o mammografica. La sequenza dell’agoaspirazione, nell’iter diagnostico, può essere variabile a seconda dell’entità del dubbio o del sospetto.

Iter diagnostici

Per disegnare un corretto iter diagnostico è utile effettuare una prima distinzione fra i quesiti diagnostici riferiti alla donna sintomatica e quelli alla donna asintomatica, e una seconda distinzione fra la donna in premenopausa oppure con età inferiore a 50 anni, e la donna in postmenopausa o con età di 50 anni e oltre.

Donne sintomatiche
I sintomi ed i segni clinici riferiti alla donna sintomatica sono sostanzialmente diversi nella donna in premenopausa e nella donna in postmenopausa. Nella prima le alterazioni morfofunzionali indotte dalle influenze ormonali e dalle loro modificazioni cicliche configurano uno spettro praticamente illimitato di situazioni cliniche. Denominazioni quali mastopatia disfunzionale, mastopatia benigna o mastopatia fibrocistica si sforzano di raggrupparle, partendo da quadri minimi quale quello di mammelle caratterizzate semplicemente da una configurazione ghiandolare più ricca e densa di quella abituale, fino a quadri conclamati, che comprendono la formazione di grosse cisti. Nella donna in premenopausa la presenza di dubbi e di incertezze interpretative, l’evocazione di falsi allarmi e la potenziale richiesta di prestazioni diagnostiche è molto rilevante, quantitativamente del tutto sproporzionata rispetto alla comparsa di allarmi veri, sostenuti più spesso dalla presenza di una massa clinicamente dubbia o sospetta.
Nella donna in postmenopausa, con situazioni sfumate e intermedie nelle età di passaggio, la scena dei sintomi e dei segni clinici cambia radicalmente. Scompare la serie di falsi allarmi o d’incertezze evocate dalle alterazioni morfofunzionali cliniche, e la maggior parte dei segni e dei sintomi rilevati dalla donna rappresentano veri allarmi in senso oncologico.
Nella donna in premenopausa la funzione principale del medico di base e dello specialista clinico è individuare, attraverso l’anamnesi e l’esame clinico, eventualmente integrato da indagini strumentali (quali per esempio lo svuotamento di grosse cisti con agoaspirazione), situazioni palesemente attribuibili ai quadri disfunzionali o alla cosiddetta inastopatia fibrocistica.

Un’altra funzione fondamentale del medico è educare via via la donna a ben interpretare da sola, con la cosiddetta autovisita, o attraverso periodici esami clinici, tali quadri senza ricorrere in linea di principio a indagini strumentali.

Va comunque ricordato che la diagnosi clinica del carcinoma mammario, anche se palpabile, può essere più difficile nelle donne giovani e che al di sopra dei quarant’anni l’interpretazione diagnostica con il ricorso a esami strumentali ed eventuale citologia per agoaspirato è fondamentale.
Nella donna in premenopausa, oppure in quella in postmenopausa che presenti masse o altre alterazioni dubbie o sospette, la funzione dei medico è arrivare alla diagnosi corretta nel modo più efficiente e tempestivo possibile servendosi, oltre che dell’esame clinico, anche delle indagini strumentali dimostratesi finora efficaci ed efficienti. Esse sono costituite da una sorta di tripletta che comprende la mammografia, l’ecografia e l’agoaspirato con esame citologico.

Stadiazione del carcinoma mammario

La stadiazione del carcinoma della mammella è rilevante nella programmazione della strategia terapeutica. Per la corretta caratterizzazione di T (tumore) e di N (linfonodi ascellari), l’esame clinico e mammografico (cTNM) ed in particolare l’esame istopatologico (pTNM) costituiscono punti certi e insostituibili di riferimento. Sui criteri e sugli esami diagnostici per la definizione di M (metastasi) c’è un ampio dibattito in letteratura, in particolare sull’utilità clinica delle varie indagini per identificare la malattia metastatica. Le indagini alle quali viene riconosciuto un ruolo sono:

• radiografia del torace
• ecografia addominale
• scintigrafia ossea
• determinazione dei marcatori tumorali (CEA e CA 15-3)
• esami di laboratorio, ed in particolare fosfatasi alcalina, transaminasi e gamma GT

Classificazione TNM

La stadiazione del carcinoma mammario, secondo il sistema TNM è universalmente accettata per stimare la prognosi, definire la terapia più adatta e per valutare i risultati. Consente una descrizione dell’estensione della malattia neoplastica in un dato momento, ricorrendo a tre parametri:

• l’estensione del tumore primario (fattore T);
• l’estensione del coinvolgimento linfonodale (fattore N);
• le metastasi a distanza (fattore M).

La combinazione dei tre elementi permette di assegnare il singolo tumore ad uno stadio che ha una prognosi e una terapia proprie. La stadiazione clinica (cTNM) è impiegata per valutare l’estensione della malattia prima d’intraprendere qualsiasi terapia. La stadiazione chirurgica (sTNM) consente l’acquisizione di elementi aggiuntivi sull’estensione del processo neoplastico nelle pazienti sottoposte a resezione mammaria. La stadiazione patologica (pTNM) consente infine precisazioni sul materiale patologico asportato nel corso dell’exeresi chirurgica, mentre la stadiazione autoptica (aTNM) fornisce informazioni post mortem.

Classificazione clinica

T Tumore primitivo

N Linfonodi regionali

M Metastasi a distanza

0. La malattia di Paget associata a tumore viene classificata secondo la dimensione del tumore.
0. La parete toracica include le coste, i muscoli intercostali ed il muscolo dentato anteriore, ma non i muscoli pettorali.
0. Il carcinoma infiammatorio della mammella è caratterizzato da un diffuso indurimento infiammatorio della cute con bordo crisipelatoide, di solito senza una massa sottostante palpabile. Se la biopsia della cute è negativa e non vi è un cancro primitivo localizzato misurabile, quando la diagnosi clinica è di carcinoma infiammatorio (T4d) nello staging patologico la categoria T va indicata come pTx. Quando si effettua la classificazione pT, come dimensione del tumore va considerata la componente invasiva. Se esiste un’ampia componente in situ (ad esempio 4 cm) ed una limitata componente invasiva (ad esempio 0.5 cm) il tumore va codificato pT1a. L’affondamento della cute, la retrazione del capezzolo, le altre modificazioni cutanee, fatta eccezione per quelle di T4, possono esservi nei T1, T2 o T3 senza modificarne la classificazione.

Classificazione patologica

pT Tumore primitivo

Per la classificazione patologica è necessario l’esame del carcinoma primitivo. Se vi è infiltrazione macroscopica dei margini di resezione, il tumore primitivo viene classificato pTx, mentre la classificazione pT è possibile quando l’infiltrazione del margine di resezione è rilevabile solo microscopicamente. Le categorie pT corrispondono alle categorie T.

pN Linfonodi regionali

Per la classificazione patologica è necessaria l’asportazione e l’esame almeno dei linfonodi della parte inferiore dell’ascella (I livello). Tale asportazione comprende normalmente 6 o più linfonodi.

TUMORE ALLA MAMMELLA