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TUMORE DELL'UTERO
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Con la consulenza della Dott.ssa
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Il fattore di maggior rischio è l'obesità, insieme a menopausa tardiva e uso per lunghi periodi di estrogeni; il rischio
diviene maggiore se si presenta più di un fattore. Riguardo al rischio rappresentato
dagli estrogeni, è accertato che nei soggetti geneticamente predisposti abbiano
un ruolo nell'insorgenza del carcinoma, sia se la produzione endogena non è bilanciata
dalla produzione di progesterone, sia se vengono somministrati da soli per via
esogena; in questi casi si determina uno stimolo proliferativo sulla mucosa dell'utero,
e ne consegue uno stato iperplasico.
Istopatologia
Il tumore all'utero, che si può presentare in ogni punto dell'organo, può essere
osservato in due forme:
Quella circoscritta si presenta in genere come formazione polipoide; è più raro che appaia come
ulcerazione o rilievo nodulare limitato a una determinata area endometriale. Si
distingue dai polipi benigni poiché appare irregolare, friabile, con episodi più
rilevanti di necrosi ed emorragici.
Se si infiltra profondamente nel miometrio può arrivare a causare l'erosione
progressiva dello spessore muscolare, il che determina il suo affioramento alla
superficie peritoneale.
La forma diffusa invece, che può essere causata da un'origine multicentrica o può derivare da
quella che in origine era una forma circoscritta scaturita dal terzo superiore
della cavità uterina, si estende in buona parte della cavità. L'infiltrazione
miometriale si presenta più frequentemente nelle forme ulcerative, ed è più rara
in quelle diffuse o proliferative.
Sono classificati sette istotipi di carcinoma all'utero, cioè l'adenocarcinoma endometrioide e i seguenti carcinomi:
sieroso, a cellule chiare, mucinoso, squamocellulare, indifferenziato e misto. Tra il 70 e l'80 per cento dei casi, si verifica la presenza di adenocarcinoma endometriale. In genere si reperiscono forme abbastanza
differenziate, con ghiandole tubulari rivestite da cellule stratificate contenenti
scarsa mucina. L'adenocarcinoma secretivo invece è un tipo di tumore che colpisce
prevalentemente le donne più giovani.
Meno diffusi sono inoltre l'adenocarcinoma secernente mucina (che presenta somiglianze
con l'adenocarcinoma cervicale) e l'adenocarcinoma a cellule chiare, raro nell'endometrio.
Quando si parla di adenocarcinoma endometriale lo si distingue, rispetto ad architettura
e atipie citologiche, in tre gradi, il G1 e il G2 che sono i più diffusi, e il
G3 che invece riguarda solo il 10 per cento dei soggetti. Occorre tenere conto
che non si può evitare una certa variabilità intersoggettiva nella valutazione
istologica del grading. Ci sono casi in cui istotipo e grading identificati sul
materiale della biopsia possono essere modificati all'esame del pezzo operatorio.
Questa caratteristica va sempre individuata perché grado di differenziazione e
ancora di più grado nucleare sono rilevanti fattori prognostici. Seguendo dati
patologici e clinici il carcinoma viene distinto in due categorie che dipendono
dalla patogenesi, l'una correlata agli estrogeni, l'altra indipendente.
Nella prima categoria si trova l'adenocarcinoma endometrioide con le sue varianti. Il carcinoma correlato agli estrogeni in genere si presenta
in età pre o perimenopausale; è associato ad una eccessiva esposizione a estrogeni
esogeni come nel caso di terapie ormonali sostitutive non bilanciate, o estrogeni
endogeni; la prognosi in genere è favorevole. Da un punto di vista istologico,
si presenta un'iperplasia dell'endometrio, con invasione limitata dell'endometrio
e grado ben differenziato o moderatamente differenziato.
La seconda categoria comprende carcinoma sieroso, carcinoma a cellule chiare e carcinoma adenosquamoso e indifferenziato. Si tratta di circa un terzo dei casi di questo tipo di neoplasia, che non sono
correlati agli estrogeni, sono associati alla postmenopausa e hanno prognosi sfavorevole.
Da un punto di vista istologico, c'è atrofia dell'endometrio; il tumore in genere
è poco differenziato e con estesa infiltrazione del miometrio.
Le due categorie si distinguono in base a criteri morfologici e non sulla situazione
endocrina del soggetto colpito, in quanto la valutazione ormonale non ha valore:
i livelli plasmatici di androstenedione, estrone, estradiolo e testosterone risultano
analoghi, in pazienti in postmenopausa con carcinoma e in donne con caratteristiche
simili di peso ed età.
Istotipi di Carcinoma endometrio e loro relativa frequenza
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Diffusione
Il carcinoma dell'endometrio si diffonde per estensione diretta, via ematica e linfatica.
Nel caso dell'estensione diretta la neoplasia può raggiungere miometrio, canale cervicale ed esocervice, tube,
ovaio, vescica, cavità peritoneale. Se raggiunge il perimetrio si considera malattia
extrauterina; la diffusione a canale cervicale ed esocervice fa sì che il tumore
venga classificato al secondo stadio; l'invasione del tratto intramurale con estensione
alle tube non cambia lo stadio; la rara estensione a vescica e retto classifica
la neoplasia al quarto stadio.
La modificazione dello stadio rispetto al miometrio dipende se non è stato ancora
invaso, se è infiltrata metà delo spessore del muscolo, o più di metà. Il miometrio
può arrivare ad essere eroso fino alla sierosa, e in questo momento si può verificare
lo sfaldamento di cellule tumorali nella cavità peritoneale. In questo caso l'esame
citologico su fluido peritoneale e su lavaggio peritoneale (praticato al momento
dell'intervento a scopo terapeutico non appena viene aperto l'addome) risulta
positivo, il che aggrava la prognosi. Le cellule tumorali nella cavità peritoneale
possono anche giustificare le metastasi sulla superficie ovarica, per quanto queste
si verifichino in genere per via linfatica.
La diffusione per via linfatica interessa parametrio, vagina (che può essere interessata anche per estensione
diretta), tube, ovaie, linfonodi retroperitoneali, pelvici e lomboartici. Ovaie
e parte non intramurale delle tube sono coinvolte attraverso i linfatici del mesoovario
e del mesosalpinge. Tra il 5 e il 15 per cento delle pazienti con tumore limitato
al corpo uterino presentano metastasi linfonodali; percentuale che sale tra il
20 e il 30 per cento delle pazienti con tumore esteso alla cervice. Le più colpite
sono le stazioni pelviche; tra lo 0,5 e il 3 per cento dei casi si verificano
metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici, ma il rischio è maggiore in caso
di positività dei infonodi pelvici.
Per via ematogena si possono, tardivamente, verificare metastasi a polmone, tra il 2 e il 3 per
cento dei casi, ossa, fegato, vagina per via venosa retrograda e altri organi.
Quanto più il tumore è poco differenziato e si classifica come grado G3, quanto
più estesa è l'invasione del miometrio, tanto sono più frequenti le metastasi
per via linfatica ed ematogena.
Diagnosi precoce
A differenza del carcinoma cervicale con il Pap-test, uno screening sulle donne che non manifestino sintomi, in età pre e postmenopausale,
per diagnosticare precocemente il carcinoma endometriale, non è attuabile. Prelievo
vaginale, esocervicale ed endocervicale non bastano per un esame citologico valido
e predittivo della situazione endometriale. La percentuale di falsi negativi si
aggira infatti tra il 40 e il 50 per cento, ed è dovuta al fatto che le cellule
endometriali esfoliate, che hanno subito l'azione dell'ambiente della vagina e
sono giunte dopo giorni a livello della cervice, sono alterate in modo tale che
non è possibile individuare precisamente le caratteristiche che distinguono una
cellula normale da una neoplastica (Gasparri, Scarselli e Mencaglia, 1984; Cianci,
1987).
Isteroscopio e microisteroscopio di Hamou, con un diametro di quattro millimetri,
rappresentano il metodo migliore per effettuare un controllo periodico di endometrio
ed endocervice. Questi strumenti consentono una visione panoramica della mucosa
del corpo uterino e del canale cervicale; inoltre, con la colorazione vitale,
consentono anche la visione microscopica della disposizione delle cellule in superficie,
il che determina una probabilità estremamente elevata di individuare aree carcinomatose
anche piccole, e permette un prelievo bioptico mirato.
L'ecotomografia con sonda endovaginale, che si utilizza per valutare lo spessore
della rima endometriale, consente di effettuare una diagnosi differenziale tra
endometrio atrofico e edometrio iperplastico. I valori dello spessore della rima
endometriale oscillano mediamente tra uno e tre millimetri nelle donne in età
postmenopausale, e tra 5 e 6 millimetri in quelle in terapia ormonale sostitutiva;
nelle pazienti trattate con tamoxifen il numero di falsi positivi è molto rilevante,
il che inficia l'altrimenti alto valore predittivo di questo esame.
Per le pazienti asintomatiche non è indicata la citologia endometriale tramite
aspirazione, lavaggio o abrasione diretta della cavità uterina. L'aspirazione
o la biopsia in striscia, vale a dire le tecniche di prelievo istologico miniinvasive
di tipo ambulatoriale, se vengono eseguite alla cieca non sono attendibili quanto
il raschiamento endouterino; però sono indicate specificamente dopo l'esame isteroscopico.
Paragonate alla biopsia in striscia, le tecniche di aspirazione presentano il
vantaggio di procurare materiale più rappresentativo e in maggiore quantità.
Per finire, l'isterografia può risultare utile nell'indicare grandezza e forma
della cavità uterina e nel procurare immagini che soprattutto in caso di carcinoma
vegetante risultano piuttosto tipiche, oltre a volte ad evidenziare l'eventuale
invasione di miometrio ed endocervice. Però questa tecnica non è molto utile per
la diagnosi precoce, e non è consigliabile per la stadiazione del carcinoma, perché
comporta il rischio di disseminare cellule neoplasiche nel peritoneo e nel canale
cervicale.
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| Aspetto isteroscopico di carcinoma endometriale |
Sintomatologia e diagnosi clinica
Nel tumore all'utero i sintomi si manifestano tardivamente; i principali sono
tre.
1 - Perdite di sangue, che possono variare per entità e colore, dal rosa al rosso vivo al rosso cupo.
Se si effettua un controllo con uno speculum si nota che sono perdite ematiche
la cui provenienza è l'interno del canale cervicale, non la portio o la parete
vaginale. Poiché il carcinoma colpisce prevalentemente donne in postmenopausa,
è questa l'età in cui le metrorragie destano maggiori sospetti; ma anche in donne
giovani devono sempre essere seguite da un accertamento istologico, che sia isteroscopia
o esame frazionato della cavità uterina.
2 - Leucoxantorrea, cioè perdite di colore bianco-giallastro, maleodoranti. Sono dovute o a fenomeni
di congestione associati al carcinoma, o a fenomeni di necrosi e colliquativi,
che si presentano nelle vegetazioni neoplastiche.
3 - Dolore, che compare tardivamente, come nel caso del tumore cervicale, quando sono già
interessati organi pelvici o addominali, come sigma, intestino tenue, vescica
o retto. Tuttavia il proliferare delle vegetazioni tumorali causa una distensione
dell'utero, con conseguenti contrazioni, che possono portare al manifestarsi di
sintomi di lieve dolore anche in una fase precoce.
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09 dicembre 2013
06 dicembre 2013
