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TUMORE DELL'UTERO
Stadi e prognosi

Con la consulenza della Dott.ssa
Maria Angela Molinaro

  1. Stadi del carcinoma dell'endometrio (tumore dell'utero)

    Subito dopo la diagnosi, quello che è necessario fare è effettuare gli accertamenti clinici che permettano di capire quanto il tumore è diffuso. Si eseguono i seguenti esami:

    - esame clinico;
    - colposcopia con studio delle pareti vaginali;
    - valutazione del canale cervicale (se non sono stati già eseguiti, si effettuano isteroscopia o raschiamento frazionato);
    - ecografia transvaginale, allo scopo di valutare infiltrazione endometriale e anatomia degli annessi.

    Per valutare l'infiltrazione endometriale si può decidere di optare, invece che per l'ecografia transvaginale, per la risonanza magnetica, che è utile ad esaminare la situazione complessiva della pelvi. Inoltre, a seconda dei sintomi che si verificano e che possono rimandare ad altre zone, si possono scegliere ulteriori esami più specifici. Il retroperitoneo andrà valutato durante un eventuale intervento, poiché le attuali tecniche d'imaging non danno una valutazione attendibile. Tra gli esami che possono essere ritenuti opportuni si annoverano urografia, rettocolonscopia e clisma opaco a doppio contrasto, cistoscopia, laparoscopia, scintigrafia epatica e scheletrica.

    Lo stadio clinico del tumore segue la classificazione F.I.G.O. dell'ottobre 1988 e la classificazione dell'UICC, Unione Internazionale Contro il Cancro, definita TNM, del 1992, a cui è correlata la prognosi; la classificazione clinica non fornisce tutti gli elementi necessari per valutare la diffusione del tumore.

    Classificazione FIGO (1988) E TNM (1992)

    Ia Tumore limitato all’endometrioT1A
    Ib Tumore con invasione del miometrio= ½T1B
    Ic Tumore con invasione del miometrio >½T1C
    IIa Tumore con interessamento ghiandolare endocervicaleT2A
    IIb Tumore con interessamento dello stroma cervicaleT2B
    IIIa Tumore con interessamento della sierosa, e/o degli annessi e/o con citologia peritoneale positiva per cellule tumorali maligneT3A
    IIIb Metastasi vaginaliT2B
    IIIc Metastasi ai linfonodi pelvici e/o paraaorticiT indifferente
    IVa Tumore con invasione della vescica e/o del rettoT4
    IVb Metastasi a distanza, inclusive delle metastasi endo-addominali e/o dei linfonodi inguinaliT indifferente N indifferente M1

    La classificazione F.I.G.O. 1988 sottolinea i due seguenti aspetti:
    - la determinazione dello stadio del carcinoma del corpo dell'utero viene effettuata chirurgicamente, per cui non si applicano più procedure usate in passato per la stadiazione, come il raschiamento frazionato per differenziare stadio I da stadio II;
    - nel caso dei pazienti con carcinoma all'endometrio trattate in prima istanza con radioterapia, va usata la stadiazione clinica F.I.G.O. 1971, specificando questo tipo di stadiazione.

    La classificazione TNM è simile alla classificazione FIGO.

    Nel "TNM Supplement 1993. A Commentary on Uniform Use" sono specificati i seguenti punti:
    - T3A o FIGO IIIa include i casi con interessamento discontinuo degli annessi o della sierosa pelvica.
    - L’invasione della parete della vescica o del retto è classificata T2B. L’invasione della mucosa della vescica o del retto è classificata T4.
    - L’estensione clinica alla parete o alle pareti della pelvi è classificata T3B.

    Le linee guida della sottocommissione F.I.G.O. per la stadiazione, fatte nel 2000, a proposito della stadiazione chirurgica raccomandano i seguenti punti:
    - incisione verticale;
    - prelievo di liquido libero peritoneale o di lavaggio;
    - accurata esplorazione della pelvi e dell'intero addome;
    - ispezione e palpazione delle catene linfonodali pelviche e lombo-aortiche;
    - procedura chirurgica standard di isterectomia totale extrafasciale con annessiectomia bilaterale (anche ad ovaie apparentemente normali);
    - viene sottolineato che non è necessaria, anzi, è dubbio che sia utile, l'asportazione del colletto vaginale;
    - non viene chiarito se, per quanto riguarda la valutazione linfonodale pelvica, la linfoadenectomia debba essere sistematica e limitata ad un sampling linfonodale o alla palpazione;
    - relativamente ai linfonodi aortici, si suggerisce di effettuare un sampling nei casi sospetti di linfonodi ingrossati in sede aortica o iliaca comune, nei casi con annessi positivi, nei casi con positività sulle linfoghiandole pelviche.

    Anche nel caso delle seguenti varianti istologiche, a cellule chiare, sieroso-papillifero e carcinosarcoma, si consiglia di effettuare un campionamento dei linfonodi aortici, a causa della particolare storia naturale di queste varianti.

  2. Prognosi del tumore dell'utero (fattori prognostici)

    Per fare una prognosi sul carcinoma dell'utero occorre considerare che è direttamente legata all'eventuale presenza di fattori di rischio, sia intrauterini sia extrauterini, che possono essere determinati con facilità.
    Per quanto riguarda i fattori prognostici intrauterini, si tratta di: tipo istologico, grado di differenziazione, profondità dell'infiltrazione miometriale, estensione a istmo e cervix e invasione degli spazi vascolari.
    Per quanto riguarda i fattori prognostici extrauterini, si tratta di: metastasi agli annessi, diffusione intraperitoneale, citologia peritoneale positiva, metastasi linfonodali pelviche, coinvolgimento linfonodale paraaortico.

    Un tempo la misura della cavità uterina veniva annoverata tra i fattori di rischio ed era compresa nella precedente stadiazione clinica. Ricerche effettuate in seguito hanno stabilito che non si tratta di un fattore di rischio indipendente, ma correlato con la prognosi se l'enlargement è determinato dall'infiltrazione miometriale del tumore.

    Istotipo
    Come detto, il tipo istologico più frequente tra i tumori all'utero è l'adenocarcinoma endometriale, la cui aggressività è correlata esclusivamente al suo grado di differenziazione.

    Ci sono dei tipi istologici che, qualsiasi grado abbiano, non hanno prognosi favorevole. Si tratta, in ordine di frequenza, di sieroso-papillifero, a cellule chiare, indifferenziato e squamoso; sono tutti tipi istologici poco frequenti, ma va calcolato che la sopravvivenza globale, OS, a questo gruppo di tumori, indipendentemente dallo stadio, è minore del 33 per cento dei casi. Il più frequente, il carcinoma sieroso-papillifero, si verifica in meno del 10 per cento dei casi, colpisce prevalentemente donne anziane ed è molto aggressivo: la sua aggressività si manifesta con una precoce invasione linfatica del miometrio, e capita sovente che l'infiltrazione intraepiteliare sia più frequente che nell'adenocarcinoma endometriale. La valutazione della sede della recidiva nell'addome superiore o in altri siti distanti suggerisce che questi sottotipi con prognosi non favorevole rappresentano una malattia sistemica.

    Grado e infiltrazione miometriale
    Un indicatore estremamente sensibile della diffusione del tumore è il grado di differenziazione istologica: basti pensare che circa la metà delle lesioni che hanno il grado 3, presentano un'infiltrazione miometriale della metà esterna, con interessamento linfonodale pelvico del 34 per cento e paraaortico del 23 per cento.
    Ma ci sono delle eccezioni, come ad esempio il 10 per cento dei G1, che presentano un'invasione miometriale profonda, mentre il 7 per cento dei G3 sono limitati all'endometrio; per quanto il 2,8 per cento dei G1 ha interessamento linfonodale pelvico e l'1,7 per cento paraaortico, rispettivamente 11 per cento e 6 per cento hanno linfonodi positivi in caso di infiltrazione miometriale profonda.
    Per quanto riguarda la sopravvivenza, rispetto ai G1 e G2, i G3 hanno prognosi molto sfavorevole.

    Estensione all'istmo e alla cervix
    In circa il 20 per cento dei casi si verifica un'estensione diretta della neoplasia al canale cervicale; questa diffusione rappresenta un ruolo prognostico sfavorevole, per i seguenti tre fattori:

    - può condizionare la diffusione attraverso la rete linfatica della cervice, che è molto ricca;
    - può condizionare la diffusione alle strutture parametriali per estensione diretta o via linfatica;
    - può condizionare la diffusione vaginale.

    In questo senso, è necessario definire se l'estensione al canale cervicale comprende solo la mucosa, o se interessa, e in che grado, le strutture muscolari della cervice uterina.

    Invasione dello spazio vascolare
    Nel 15 per cento dei casi si verifica invasione dello spazio vascolare o interessamento dello spazio capillare. Se non c'è invasione, i linfonodi pelvici risultano positivi solo nel 7 per cento dei casi; in caso contrario si arriva al 27 per cento; per i linfonodi paraaortici, si parla del 9 per cento di positività se l'invasione è assente, altrimenti del 19 per cento.

    Interessamento degli annessi
    La diffusione tumorale agli annessi si verifica nel 6 per cento dei casi di I o II stadio clinico. All'interno di questa percentuale, il 32 per cento dei soggetti colpiti presentano metastasi linfonodali pelviche (contro l'8 per cento dei casi senza interessamento annessiale), e il 20 per cento metastasi paraaortiche (contro il 5 per cento se non c'è interessamento annessiale). La prognosi è migliore se il coinvolgimento degli annessi è microscopico, rispetto a un interessamento più grande.

    Diffusione intraperitoneale
    In assenza di metastasi agli annessi, la diffusione intraperitoneale macroscopica è collegata in modo molto rilevante con interessamento linfonodale pelvico e paraaortico: nel 51 per cento dei casi c'è positività linfonodale pelvica, che invece si verifica solo nel 7 per cento delle pazienti che non presentano questa diffusione. Per quanto riguarda la positività linfonodale paraaortica, si verifica nel 23 per cento dei casi in cui c'è diffusione intraperitoneale, e nel 4 per cento dei casi in cui non c'è.

    Citologia peritoneale
    La citologia peritoneale positiva è presente tra il 12 e il 15 per cento dei soggetti sottoposti a staging chirurgico. Un quarto di loro ha metastasi ai linfonodi pelvici; il 19 per cento ai linfonodi paraaortici. Il washing risulta positivo nel 35 per cento dei soggetti con malattia extrauterina, quindi annessi, linfonodi, diffusione intraperitoneale; nei soggetti con washing positivo, però, tra il 4 e il 6 per cento non c'è evidenza di malattia extrauterina.

    Linfonodi pelvici e paraaortici
    Stadio della malattia, grado di differenziazione e invasione miometriale sono fattori correlati con disseminazione delle metastasi a linfonodi pelvici e paraaortici. Secondo molti studi, il grado meno differenziato corrisponde a una maggiore possibilità di invasione miometriale profonda, a cui segue una maggiore percentuale di interessamento dei linfonodi pelvici e paraaortici; ne consegue la diminuzione della percentuale di sopravvivenza a cinque anni: tra 85 e 90 per cento se è assente, tra 60 e 70 per cento se l'infiltrazione miometriale oltrepassa la sua metà.

    Età
    La prognosi è influenzata anche dall'età, perché pazienti in età più avanzata hanno tumori in stadi più avanzati, con maggior grado di infiltrazione miometriale, grading più alto, tipi istologici più aggressivi, cioè adenocarcinoma sieroso-papillifero e a cellule chiare. In caso di età avanzata, la terapia è meno aggressiva, la condizione medica peggiora rispetto a soggetti più giovani, la percentuale di sopravvivenza a cinque anni è minore.

    Rispetto ai fattori prognostici, i soggetti colpiti possono essere suddivisi in tre gruppi:
    - basso rischio (grado 1 o 2; meno del 50 per cento di invasione miometriale);
    - rischio intermedio (grado 3, invasione miometriale maggiore del 50 per cento, nessuna evidenza di malattia extrauterina, invasione cervicale o invasione vascolare);
    - alto rischio (invasione miometriale profonda, coinvolgimento della cervix, metastasi linfonodali pelviche o paraaortiche e alcuni tipi istologici).
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