TUMORE DELL'UTERO - II Parte

0. Stadi del tumore dell'utero ( arcinoma dell’endometrio)
   
   Una volta diagnosticato un carcinoma dell’endometrio, bisogna condurre alcuni accertamenti per valutare la diffusione della malattia:
   
   

   esame clinico; colposcopia con studio delle pareti vaginali; valutazione del canale cervicale (isteroscopia o raschiamento frazionato, se non eseguiti in precedenza); ecografia transvaginale per valutare l’infiltrazione endometriale e l’anatomia degli annessi.

   
   La profondità dell’invasione del miometrio, oltre che con l’ecografia transvaginale, può essere definita mediante la risonanza magnetica, che valuta anche la situazione della pelvi nel suo complesso. In presenza di una sintomatologia riferibile ad altri distretti, sono indicati esami specifici. La valutazione del retroperitoneo, non essendo attendibile con le attuali tecniche d’imaging, andrà fatta, nel caso, durante l’intervento. Nei casi nei quali si ritiene opportuno si possono aggiungere: l’urografia, la rettocolonscopia ed il clisma opaco a doppio contrasto, la cistoscopia, la laparoscopia, la scintigrafia epatica e scheletrica.
   
   Lo stadio clinico viene determinato secondo la classificazione F.I.G.O. (ottobre 1988) e quella dell’Unione internazionale contro il cancro (UICC) definita come TNM (1992). La prognosi è infatti strettamente correlata con questa ulti ma classificazione mentre la classificazione clinica non può fornire quell'insieme di elementi che permettono di valutare la diffusione del tumore con esattezza.
   
   Classificazione FIGO (1988) E TNM (1992)
   
   

   Ia Tumore limitato all’endometrio T1A Ib Tumore con invasione del miometrio= ½ T1B Ic Tumore con invasione del miometrio >½ T1C IIa Tumore con interessamento ghiandolare endocervicale T2A IIb Tumore con interessamento dello stroma cervicale T2B IIIa Tumore con interessamento della sierosa, e/o degli annessi e/o con citologia peritoneale positiva per cellule tumorali maligne T3A IIIb Metastasi vaginali T2B IIIc Metastasi ai linfonodi pelvici e/o paraaortici T indifferente IVa Tumore con invasione della vescica e/o del retto T4 IVb Metastasi a distanza, inclusive delle metastasi endo-addominali e/o dei linfonodi inguinali T indifferente N indifferente M1

   
   La classificazione FIGO 1988 specifica che:
   
   

   il carcinoma del corpo dell’utero viene stadiato chirurgicamente, pertanto non sono più applicabili le procedure usate nel passato per la determinazione dello stadio, come il raschiamento frazionato per differenziare lo stadio I dallo stadio II; un certo numero di pazienti con carcinoma dell’endometrio è trattato in prima istanza con radioterapia: in questi casi va usata la stadiazione clinica della FIGO (1971), specificando questo tipo di stadiazione.

   
   La classificazione TNM è analoga alla classificazione FIGO.
   
   Nel "TNM Supplement 1993. A Commentary on Uniform Use" vengono apportate le seguenti specificazioni:
   
   

   T3A o FIGO IIIa include i casi con interessamento discontinuo degli annessi o della sierosa pelvica. L’invasione della parete della vescica o del retto è classificata T2B. L’invasione della mucosa della vescica o del retto è classificata T4. L’estensione clinica alla/e parete/i della pelvi è classificata T3B.

   
   Le linee guida più recenti della sottocommissione FIGO per la stadiazione (2000) raccomandano per la stadiazione chirurgica:
   
   
   

   un'incisione verticale; il prelievo di liquido libero peritoneale o di lavaggio; l'accurata esplorazione della pelvi e dell'intero addome; l'ispezione e la palpazione delle catene linfonodali pelviche e lombo-aortiche; la procedura chirurgica standard di isterectomia totale extrafasciale con annessiectomia bilaterale (anche ad ovaie apparentemente normali); è espressamente sottolineato che non è obbligatoria anzi è dubbia l'utilità dell'asportazione del colletto vaginale; per quanto attiene la valutazione linfonodale pelvica non è espressamente chiarito se la linfoadenectomia debba essere sistematica e limitata ad un sampling linfonodale o alla semplice palpazione; per quanto riguarda i linfonodi aortici è suggerito effettuare un sampling nei casi sospetti di linfonodi ingrossati in sede aortica o iliaca comune, nei casi con annessi positivi, nei casi con positività sulle linfoghiandole pelviche.

   Anche nelle varianti istologiche a cellule chiare, sieroso-papillifero e carcinosarcoma è suggerito provvedere al campionamento dei linfonodi aortici per la particolare storia naturale di queste neoplasie.
   
0. Prognosi del tumore dell'utero (fattori prognostici)
   
   La prognosi del carcinoma del corpo dell'utero è direttamente correlata alla presenza o assenza di fattori di rischio intrauterini o extrauterini facilmente determinabili.
   
   Fattori prognostici intrauterini sono: il tipo istologico, il grado di differenziazione, la profondità dell'infiltrazione miometriale, l'estensione all'istmo e alla cervix e l'invasione degli spazi vascolari.
   
   Fattori prognostici extrauterini sono: le metastasi agli annessi, la diffusione intraperitoneale, la citologia peritoneale positiva, le metastasi linfonodali pelviche e il coinvolgimento linfonodale paraaortico.
   
   La misura della cavità uterina era precedentemente ritenuta un fattore di rischio e faceva parte della vecchia stadiazione clinica. Studi successivi hanno dimostrato che essa non è un fattore di rischio indipendente, ma è correlata con la prognosi solo se l'enlargement dipende dall'infiltrazione miometriale del tumore.
   
   Istotipo
   
   L'aggressività dell'adenocarcinoma endometriale, il tipo istologico più frequente, è collegata solamente al suo grado di differenziazione.
   
   I tipi istologici che, indipendentemente dal grado, non hanno una prognosi favorevole sono, in ordine di frequenza: il sieroso-papillifero, a cellule chiare, indifferenziato e squamoso. Fortunatamente, questi tipi sono infrequenti. A prescindere dallo stadio, la sopravvivenza globale (OS) di questo gruppo è meno del 33 %.

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   Il carcinoma sieroso-papillifero rappresenta meno del 10% di tutti i carcinomi endometriali; è più frequente nelle donne più anziane e mostra un comportamento molto aggressivo attraverso una precoce invasione linfatica del miometrio, e spesso presenta un'infiltrazione intraepiteliare più frequente dell'adenocarcinoma endometriale. La valutazione della sede della recidiva nell'addome superiore o in siti distanti, suggerisce che questi sottotipi istologici non favorevoli rappresentano una malattia sistemica.
   
   Grado e infiltrazione miometriale
   
   Il grado di differenziazione istologica è uno dei più sensibili indicatori della diffusione del tumore Infatti, circa il 50 % delle lesioni di grado 3 hanno una infiltrazione miometriale della metà esterna, con un interessamento linfonodale pelvico del 34 % e paraaortico del 23 %.
   
   Tuttavia, esistono delle eccezioni: il 10 % dei G1 hanno un'invasione miometriale profonda e il 7 % dei G3 sono limitate all'endometrio; sebbene solo il 2,8 % di tutti i G1 hanno interessamento linfonodale pelvico e il 1,7 % paraaortico, l'11 % e il 6 %, rispettivamente, hanno linfonodi positivi se c'è infiltrazione miometriale profonda.
   
   Il grado di differenziazione tumorale ha un profondo effetto sulla sopravvivenza con prognosi molto sfavorevole per i G3 verso i G1-G2.
   
   Estensione all'istmo e alla cervix
   
   L'estensione diretta al canale cervicale rappresenta una via di diffusione relativamente frequente (circa il 20% dei casi). Essa assume un ruolo prognostico sfavorevole in quanto può condizionare:
   
   

   la diffusione attraverso la ricca rete linfatica propria della cervice uterina; la diffusione, per via linfatica o per estensione diretta, alle strutture parametriali; la diffusione vaginale.

   A tal fine è importante definire se l'estensione della neoplasia al canale cervicale interessa solo la mucosa o se è presente e in che grado l'infiltrazione delle strutture muscolari della cervice uterina.
   
   Invasione dello spazio vascolare
   
   L'invasione dello spazio vascolare o l'interessamento dello spazio capillare si verifica in circa il 15 % dei casi: i linfonodi pelvici sono positivi nel 27 % dei casi rispetto al 7 % quando l'invasione è assente; i linfonodi paraaortici sono interessati nel 19 % dei casi rispetto al 9 % in assenza di invasione.
   
   Interessamento degli annessi
   
   Il 6 % delle pazienti al I stadio clinico o II stadio occulto presentano la diffusione tumorale agli annessi. Di queste, il 32 % hanno metastasi linfonodali pelviche, comparato con l'8 % se l'interessamento annessiale non è presente; il 20 % hanno metastasi paraaortiche, contro il 5 % se non c'è interessamento annessiale. Il coinvolgimento microscopico degli annessi ha una migliore prognosi rispetto ad un grosso interessamento della stessa struttura.
   
   Diffusione intraperitoneale
   
   La diffusione intraperitoneale macroscopica, senza metastasi agli annessi, si correla strettamente all'interessamento linfonodale pelvico e paraaortico: il 51% delle pazienti presentano positività linfonodale pelvica, e solo il 7 % delle pazienti senza diffusione hanno tale positività. La frequenza relativa della positività linfonodale paraaortica per pazienti con e senza diffusione intraperitoneale è del 23 % e 4 %, rispettivamente.
   
   Citologia peritoneale
   
   Il 12-15 % delle pazienti sottoposte allo staging chirurgico hanno la citologia peritoneale positiva. Di queste, il 25 % presentano metastasi ai linfonodi pelvici, e il 19 % ai linfonodi paraaortici. Inoltre, il 35 % delle pazienti con malattia extrauterina (annessi, linfonodi, diffusione intraperitoneale) hanno il washing positivo. Comunque, il 4-6 % delle pazienti con washing positivo non hanno evidenza di malattia extrauterina.
   
   Linfonodi pelvici e paraaortici
   
   La disseminazione metastatica ai linfonodi pelvici e paraaortici è stata correlata con lo stadio della malattia, il grado di differenziazione e l'invasione miometriale. Molti studi hanno confermato che, il grado meno differenziato, ha una maggiore tendenza all'invasione miometriale profonda e susseguentemente c‘è una più alta percentuale di coinvolgimento linfonodale pelvico e paraaortico e una diminuzione della percentuale di sopravvivenza a 5 anni (dall'85-90 % quando ciò è assente, al 60-70 % quando l'infiltrazione miometriale è maggiore della sua metà).
   
   Età
   
   Sembra che l'età avanzata alla diagnosi condizioni la prognosi perché le pazienti presentano neoplasie con stadio più avanzato, con maggior grado di infiltrazione miometriale, grading più alto e tipi istologici più aggressivi (adenocarcinoma sieroso-papillifero e a cellule chiare); inoltre in tali casi l'approccio terapeutico è meno aggressivo e la condizione medica è peggiore rispetto alle pazienti più giovani, determinando percentuali di sopravvivenza a 5 anni più basse.
   
   In conclusione, in accordo con i fattori prognostici i pazienti possono essere suddivisi come segue:
   
   

   basso rischio (grado 1 o 2 e <50 % di invasione miometriale). rischio intermedio (grado 3 con invasione miometriale >50 %, con nessuna evidenza di malattia extrauterina, invasione cervicale, o invasione vascolare). alto rischio (invasione miometriale profonda, coinvolgimento della cervix, metastasi linfonodali pelviche o paraaortiche e alcuni tipi istologici).

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TUMORE UTERO CARCINOMA ENDOMETRIO