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MOBILITA' DEI DENTI

A cura del Dott. Stefano Giustini

Si muovono i denti: che succede?

A molti sarà già capitato di sentire uno o più denti muoversi, e oscillare sotto la spinta della lingua o durante la masticazione.
Cominciando a trattare questo argomento, è doveroso ricordare subito che i denti non hanno una posizione assolutamente ferma, ma, anche in perfetta salute, sono leggermente mobili rispetto all'osso. Come immagine mentale potremmo pensare ad una nave ormeggiata ad un molo: fa piccoli movimenti, ma non si muove più di tanto. Ora, di solito questo movimento naturale (sicuramente inferiore al millimetro) non è mai percepito a livello conscio, semplicemente perché… ci siamo abituati.
Se invece tale mobilità si comincia ad avvertire, consideriamolo come un campanello d'allarme.

Il movimento fisiologico

Questo fenomeno dipende dal fatto che gli elementi dentari non sono infissi come chiodi nel legno, ma ciascuno alloggia, con la parte radicolare, in una sede dell'osso (detta alveolo) che è leggermente più grande della radice stessa.
Alle pareti dell'alveolo la radice è legata, tramite il cemento che ha sulla superficie, da una quantità di corte fibre connettivali (dette legamento parodontale), che fanno sì che la radice non tocchi facilmente le pareti dell'alveolo osseo, ma rimanga "sospesa".
Questo perché l'osso non sopporta bene la pressione, ma invece benissimo la trazione: essendo sospesa dal legamento, la radice in questa maniera non viene in contatto con le pareti alveolari, e l'integrità dell'osso è preservata.

Tale anatomia, dato che le fibre del legamento possono tendersi o rilassarsi, consente quindi una certa mobilità ai denti, che entro certi limiti è pertanto assolutamente normale.

I denti e il loro "sistema di ritenuta" (praticamente: cemento, legamento parodontale e alveolo) in realtà sono "progettati" per essere sottoposti ad un certo carico (e non di più), che si eserciti da una certa direzione che, anche se con un certo margine, sia ben definita.

Da una qualsiasi rx ortopanoramica è facile constatare, infatti, che le radici dei denti non sono disposte parallelamente le une alle altre, ma, con una certa approssimazione, sono disposte come raggi che partono da uno stesso centro, posto (più o meno) alla base del cranio.
Questo è più visibile nei denti dell'arcata inferiore, ma è presente anche nei superiori.

Tale disposizione risponde ad una precisa necessità: la posizione dell'asse delle radici è in funzione dell'asse del carico che devono sopportare. Precisamente il carico deve "pesare" sulla verticale del dente. In questa maniera le forze vengono scaricate lungo l'asse della radice, e sollecitano il legamento parodontale in maniera uniforme per tutta la circonferenza.

Fintanto che la direzione della sollecitazione è assiale, l'osso non è sottoposto ad alcuna conseguenza negativa, a patto che non vengano superati i limiti di carico: se questo fosse eccessivo si produrrebbero infatti ispessimenti della parete alveolare in corrispondenza dell'apice del dente, ma non se ne incrementerebbe la mobilità (che anzi potrebbe esserne diminuita).

Il sintomo mobilita'

Ma allora quando si produrrà una mobilità abnorme?

E' presto detto.

Ci sono tre possibilità (e una non esclude l'altra, anzi le prime due spesso coesistono):  

  • genesi meccanica
  • genesi biologica
  • genesi infiammatoria

Vediamoli in dettaglio.  

GENESI MECCANICA

Se il dente non viene sottoposto a forze assiali, ma disassate, il legamento non basterà a tenerlo sospeso nell'alveolo, e l'elemento dentario andrà perciò a spingere contro una parete dell'alveolo stesso.
Come già ricordato, l'osso sopporta bene la trazione, ma male la pressione: perciò la radice che spinge a contatto della parete alveolare produrrà un riassorbimento della medesima.
Il risultato sarà uno spazio aumentato tra radice e alveolo soprattutto nella parte più coronale della radice (la parte meno profonda nell'osso, per intenderci), e una diminuzione delle capacità di ritenuta delle fibre del legamento, che vengono quasi "snervate".
Quindi il dente avrà più "libertà" nell'osso, e si muoverà.

Se il dente non viene sottoposto a forze assiali, ma disassate, il legamento non basterà a tenerlo sospeso nell'alveolo, e l'elemento dentario andrà perciò a spingere contro una parete dell'alveolo stesso. Come già ricordato, l'osso sopporta bene la trazione, ma male la pressione: perciò la radice che spinge a contatto della parete alveolare produrrà un riassorbimento della medesima. Il risultato sarà uno spazio aumentato tra radice e alveolo soprattutto nella parte più coronale della radice (la parte meno profonda nell'osso, per intenderci), e una diminuzione delle capacità di ritenuta delle fibre del legamento, che vengono quasi "snervate". Quindi il dente avrà più "libertà" nell'osso, e si muoverà.

Questo avviene per forze transitorie, non costanti. In effetti in ortodonzia si sfrutta proprio questo comportamento dell'osso per spostare i denti. Ma le forze utilizzate sono perfettamente dosate: costanti e con una ben precisa intensità e direzione.

L'aumento della mobilità con genesi meccanica si verifica in maniera caratteristica quando ci sono disallineamenti dentari o protesi incongrue. In tali casi si creano veri e propri "piani inclinati" tra denti superiori ed inferiori, e ogni volta che i denti vengono a contatto si ottiene una forza breve ma intensa, e totalmente fuori asse, spesso solo su pochi elementi dentari, che nel tempo crea mobilità anche notevole.
Un altro caso in cui questo fenomeno si verifica è nei pazienti bruxisti, anche se connesso (e spesso mitigato) dall'abnorme usura dei denti.

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GENESI BIOLOGICA

Tale fenomeno è tipico della malattia parodontale: i batteri si infiltrano nello spazio tra radice e alveolo, e la loro presenza e la conseguente risposta dell'organismo fa sì che le strutture che assicurano la "tenuta" del dente vengano progressivamente distrutte.

In tale maniera il "sistema parodonto" (ovvero alveolo, legamento, cemento), diminuendo di resistenza può diventare insufficiente, nell'aggravarsi della lesione, a contrastare efficacemente i carichi masticatori, anche quelli fisiologici, così come la spinta della lingua (infatti è tipico nei pazienti parodontali lo "sventagliamento" degli incisivi inferiori, e il diastema tra gli incisivi centrali superiori). 
Questo produce la mobilità, che spesso è il primo sintomo che viene avvertito dal paziente parodontale, e anche l'ultimo, in quanto, in ultima analisi, produce la lussazione degli elementi dentari interessati e la loro perdita.

I due meccanismi di "produzione" del sintomo mobilità che abbiamo visto possono anche sovrapporsi e innescarsi a vicenda…

Da meccanica a biologica:
è facile notare come, in presenza di mobilità dentale notevole dovuta a carichi incongrui, ci siano quasi sempre fenomeni infiammatori a carico della gengiva circostante, dovuti allo stimolo meccanico ripetuto e costante. Questo può portare ad una diminuita resistenza del paziente all'attacco batterico, quindi ad una maggiore suscettibilità ad una malattia parodontale.

Da biologica a meccanica: come abbiamo visto, spesso il paziente parodontale manifesta spostamenti dei denti, e può accadere che gli elementi dentali, muovendosi, finiscano in una posizione che li sottopone a forze incongrue. Peggiorando quindi ulteriormente il sintomo mobilità.

GENESI INFIAMMATORIA

E' quanto avviene nelle flogosi.
 Processi infiammatori, di solito acuti, a carico della polpa del dente o del periodonto (gli ascessi, per dirla con parole comuni, sia endodontici che parodontali) provocano quasi sempre una mobilità abnorme dell'elemento dentario interessato, sia perché i tessuti molli attorno all'alveolo saranno resi dalla flogosi ancora più… molli, sia perché il fluido naturalmente presente in piccola quantità nello spazio tra radice e alveolo può essere molto aumentato dal processo infiammatorio.
Il risultato è una sorta di "galleggiamento" della radice nell'alveolo.

Inoltre le stesse fibre del legamento potrebbero risultare temporaneamente distrutte dalla eventuale fuoriuscita di pus (in questo caso è tipica la misurazione di una tasca parodontale molto profonda in un solo punto della circonferenza del dente: è una fistola).

Prognosi e terapia  

GENESI MECCANICA

Se il problema è puramente meccanico occorre porre in atto, possibilmente con sollecitudine, tutta una serie di strumenti terapeutici, che vanno valutati caso per caso.

La ratio che ne sta alla base è però sempre la stessa: impedire che sull'elemento con accentuata mobilità continuino a gravare quelle forze incongrue che l'hanno reso tale.

Poi, qualche tempo dopo l'allontanamento dei fattori causali, è opportuno rivalutare la mobilità.
Se è tornata in un ambito normale la terapia è finita, invece se essa permane può essere necessario "bloccare" il dente in una data posizione, in maniera da ridurre il discomfort del paziente e la possibilità (neanche tanto remota) di una lussazione involontaria del dente (praticamente un'estrazione) durante la masticazione; evento, tra l'altro, molto doloroso e spiacevole, perché il sanguinamento di solito è notevole.

Le soluzioni terapeutiche spaziano da molaggio selettivo a ortodonzia o protesi.

Soprattutto se il paziente è in età adulta, va ricordata l'utilità di un costante monitoraggio parodontale, perché, come già visto, può succedere che la mobilità meccanica sia la "porta d'ingresso" ad una malattia parodontale.

Se la mobilità è di grado molto elevato e non regredisce, può rendersi necessaria addirittura l'estrazione dell'elemento interessato.

Scelta difficile ma alle volte obbligata, perché volta ad un miglioramento della qualità di vita del paziente.

La prognosi pertanto varia fortemente in base a fattori come: grado della mobilità, elemento interessato, possibilità di sostituirlo protesicamente, età e stato del paziente, ecc.  

GENESI BIOLOGICA

In questo caso, la riduzione della mobilità non è l'obiettivo primario: lo è, invece, l'arresto della progressione della malattia parodontale.

Terapie, quindi, volte ad ottenere una diminuzione della mobilità (come lo splintaggio, ovvero un forma di unione meccanica - un filo d'acciaio, una rete di materiale plastico - o la protesizzazione degli elementi più mobili con altri meno mobili, o tra di loro - al fine di creare un insieme più solido) possono certamente essere effettuate, ma sono accettabili solo se non riducono la possibilità di curare il problema principale.

La necessità di permettere le terapie parodontali ha la precedenza, quindi, su ogni altra considerazione.

In altri termini, se ad esempio si esegue un ponte sui quattro incisivi inferiori per diminuirne la mobilità complessiva "legandoli" insieme, tale ponte deve essere realizzato in maniera da non precludere le manovre di pulizia del paziente e quelle professionali (scaling e curettaggio della lesione) che possono dare buoni risultati nel controllo del problema parodontale.
Se ciò non è possibile, il ponte è preferibile non eseguirlo affatto.

La prognosi del "sintomo mobilità", pertanto, sul lungo termine è strettamente dipendente da quella della malattia parodontale.

GENESI INFIAMMATORIA

Di norma, l'accentuata mobilità regredisce del tutto dopo la guarigione dell'infiammazione (che può essere anche spontanea, senza intervento medico).

Pertanto non si attua, generalmente, alcuna terapia specifica contro la mobilità.

La prognosi, se si domina l'infiammazione, è ottima.

Conclusioni

"Sentire" che un dente è più mobile degli altri deve essere un campanello d'allarme da non sottovalutare.
Una visita da un odontoiatra dirimerà ogni dubbio, ma va ricordato che sarebbe bene fare un check-up odontoiatrico COMUNQUE, anche in perfetta salute, almeno una volta l'anno, perché moltissime patologie che hanno una cura lunga, costosa, "antipatica" e dall'esito incerto, se scoperte all'inizio della loro insorgenza sono sicuramente molto meno gravi.

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