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SCREENING DEI TUMORI DEL COLON-RETTO: REALTÀ O UTOPIA?

A cura di Rossana Berardi
Clinica di Oncologia Medica,
Università Politecnica delle Marche, Ancona


I tumori del colon-retto

I tumori invasivi (adenocarcinomi) del colon-retto sono dovuti alla crescita anomala delle cellule della mucosa colica, cioè del rivestimento interno dell’organo. Dal punto di vista epidemiologico si mantengono distinti i tumori del colon da quelli del retto (che si sviluppano entro 11cm dall’ano) in quanto mostrano incidenza e mortalità diverse.
Questo andamento suggerisce che i due tumori possano avere cause correlate, ma non completamente identiche, e caratteristiche biologiche diverse. Nel 90% dei casi il cancro del colon-retto è preceduto da una lesione benigna, il polipo adenomatoso, la cui rimozione comporta una netta riduzione del rischio di neoplasia. I polipi non sono altro che masse di tessuto sporgenti all’interno del colon. Se hanno una larga base di impianto si definiscono sessili, se sono a forma di fungo si dicono peduncolati.
La probabilità di trasformazione neoplastica aumenta nei cosiddetti “adenomi ad alto rischio” che presentano cioè caratteristiche microscopiche specifiche (componente villosa, displasia grave) e dimensioni superiori a un centimetro. Anche in questo caso l’asportazione del polipo, generalmente eseguita per via endoscopica, elimina il rischio di tumore in quella sede.
Non tutti i polipi tendono a degenerare; si stima che circa il 25% degli adenomi ad alto rischio si trasformi in tumore maligno attraverso una serie di passaggi intermedi legati a mutazioni di carattere genetico (sequenza adenoma-carcinoma). La trasformazione del polipo in tumore invasivo e l’accrescimento di questo è un processo molto lungo che di norma impiega molti anni.

Epidemiologia

Il carcinoma del colon retto rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità per tumore nei Paesi occidentali, costituendo il 12% di tutte le neoplasie ed il 40% dei tumori del tratto gastroenterico. In Europa è la neoplasia più frequente nei non fumatori. In Italia si stimano 35-40.000 nuovi casi l’anno, con dei tassi di incidenza e di mortalità maggiori nelle regioni centro settentrionali rispetto a quelle del sud e alle isole. Il tasso di mortalità globale è stimato in 18.000 decessi all’anno. Il cancro del retto, colpisce più frequentemente i maschi con età media alla diagnosi di sessanta anni circa.
Il rapporto di mortalità tra i due sessi (M/F) si è modificato negli ultimi decenni passando da 1,2 negli anni ’50 ad 1,5 negli anni ’90 per poi subire, più recentemente, una nuova flessione, in virtù dell’aumento del tasso di sopravvivenza osservato anche negli uomini.

Eziopatogenesi

Esistono due diversi aspetti da tenere in considerazione nella valutazione patogenetica del carcinoma colo-rettale:

  • Fattori ambientali
  • Fattori genetici ed ereditari

Fattori ambientali

In questo contesto, il ruolo maggiore è quello svolto da fattori dietetici quali: dieta ipercalorica, elevato consumo di grassi animali e carni rosse, elevato consumo di bevande alcoliche e zuccheri raffinati. Tutti questi fattori agirebbero in maniera sinergica sia con un effetto tossico diretto nei confronti della mucosa colica (come nel caso delle amine eterocicliche derivanti dalla cottura prolungata delle carni) sia per un aumentata secrezione di sali biliari e lisolecitine potenzialmente cancerogene. Il ruolo protettivo svolto dai vegetali, in virtù di un elevato contenuto di vitamine e fibre non assorbibili, in grado di aumentare la massa fecale e di velocizzare il transito intestinale, non trova in letteratura dati univoci. Unanime accordo esiste invece, in merito al ruolo protettivo svolto dall’attività fisica, grazie alla riduzione del peso corporeo che questa comporta. Il sovrappeso, l’obesità e la sedentarietà rappresentano infatti, importanti fattori di rischio per i tumori del colon e in misura minore per quelli del retto.
Tra i fattori dietetici va infine sottolineato il possibile ruolo protettivo svolto dall’acido folico e dalla vitamina D. Nell’ambito dei fattori indipendenti dall’alimentazione non risulta ancora completamente chiarito il ruolo predisponente svolto dal fumo di sigaretta ed il ruolo protettivo delle terapie ormonali sostitutive e dell’assunzione cronica di inibitori, selettivi e non, della Cicloossigenasi 2.
Quindi anche per il cancro del colon-retto valgono le indicazioni già utili alla riduzione del rischio cardio-vascolare: dieta ipocalorica, ricca di vegetali e fibre e una regolare attività fisica.

Fattori familiari ed ereditari

Indipendentemente dai fattori ambientali è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di cancro del colon-retto se nella famiglia di origine si sono manifestate alcune malattie che predispongono alla formazione di polipi e tumori dell’intestino. Tra queste le più note sono le poliposi familiari (la poliposi adenomatosa familiare o FAP, la sindrome di Gardner , la sindrome di Turcot) e il cancro del colon-retto ereditario non associato a poliposi (detto HNPCC o sindrome di Lynch). Queste sindromi sono responsabili di una piccola parte dei tumori (2% circa), ma il loro studio ha permesso di identificare alcune mutazioni genetiche alla base dei tumori del colon-retto e di allestire test genetici per scoprire precocemente, all’interno delle famiglie affette, i portatori della malattia consentendo di attuare adeguati provvedimenti di prevenzione e sorveglianza periodica a partire dall’età giovanile.
Nel primo caso, le manifestazioni della patologia, non presenti alla nascita, si caratterizzano per la comparsa, intorno ai dieci-quindici anni di età, di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi che tendono ad evolvere in cancro nel 100% dei casi, richiedendo necessariamente una proctocolectomia con anastomosi ileo-anale, entro i venti anni di età.
Nel caso della sindrome di Lynch la diagnosi risulta molto più complessa, mancando le manifestazioni fenotipiche in grado di distinguere tali neoplasie dalle forme di carcinoma sporadico.

Il sospetto si fonda sulla presenza dei diversi fattori previsti dai criteri di Amsterdam:

  • Almeno tre parenti con carcinoma del colon-retto documentato istologicamente.
  • Almeno due generazioni successive affette.
  • In uno degli individui affetti, diagnosi posta prima dei 50 anni di età.

Accanto a questi fattori vanno ricercate altre caratteristiche; come la localizzazione del tumore nelle sezioni coliche di destra e la presenza nello stesso soggetto o in altri membri della famiglia di carcinomi dell’endometrio, dello stomaco o dell’apparato urogenitale.
L’identificazione dei geni coinvolti nelle forme eredo-familiari di tumore colon-rettale: APC ed hMLH1/hMSH2 rispettivamente nella poliposi familiare e nella HNPCC ha consentito l’introduzione di test genetici di screening da applicare nell’ambito del counselling genetico nei pazienti con anamnesi familiare positiva per questo tipo di tumore, consentendo in questo modo di individuare soggetti ad alto rischio, da sottoporre a periodica sorveglianza endoscopica. Un’ultima categoria di soggetti a rischio, è rappresentata dai parenti di primo grado di un paziente che abbia sviluppato un carcinoma colon rettale sporadico. In questo caso, il rischio di sviluppare la malattia risulta tre volte maggiore rispetto alla popolazione sana e costituisce una valida indicazione all’esecuzione di un esame endoscopico attorno ai quarantacinque anni di età.
Fra i fattori non ereditari si ritiene importante l’età: l’incidenza è infatti dieci volte superiore tra le persone di 60-64 anni rispetto a quelle di 40-44 anni. Alcune malattie croniche infiammatorie intestinali (come la rettocolite ulcerosa e il Morbo di Crohn) rendono necessari controlli periodici, in quanto costituiscono a loro volta un fattore di aumentato rischio per cancro del colon-retto.

La maggior parte dei carcinomi del colon-retto si localizzano nel sigma (45%) e nel retto (25%). Nelle ultime decadi e stato comunque evidenziato un incremento nella percentuale di lesioni localizzate nel colon prossimale (cieco, colon ascendente, traverso) fino a costituire un 30% dei casi totali. Le dimensioni della lesione possono variare da pochi millimetri a più di dieci centimetri di diametro.

Clinica e diagnosi

I sintomi del cancro rettale sono in genere scarsi nelle fasi iniziali di malattia, inducendo il paziente a consultare il medico dopo alcuni mesi dall’inizio apparente della patologia. Va considerata, con particolare sospetto nei soggetti di età superiore ai cinquanta anni, la presenza di: tenesmo, alternanza di episodi di stipsi e diarrea, emissione di feci frammiste a sangue, muco o pus, senso di peso sacro-coccigeo e premiti dolorosi.
Talvolta il quadro generale risulta del tutto aspecifico e si caratterizza per la presenza di dispepsia, dimagramento ed anemizzazione. Sono possibili anche dei quadri di tipo subocclusivo soprattutto nel caso di localizzazioni sovra-ampollari.

Che cosa è un programma di screening

Un programma organizzato di screening di popolazione è un programma di sanità pubblica che si rivolge ad una ben definita popolazione, considerata a particolare rischio per età o per altre caratteristiche, alla quale è attivamente offerto un test (detto test di screening) di facile esecuzione, innocuo, ripetibile, facilmente accettabile, al fine di selezionare un sottogruppo di popolazione positivo al test da sottoporre ad ulteriori e più sofisticate indagini diagnostiche. In generale, lo screening è una metodica che consente di individuare una malattia prima che essa causi sintomi.
In questo caso può consentire di cogliere una malattia pre-tumorale (es. polipi pre-cancerosi) o tumorale nelle sue prime fasi di sviluppo, in modo da garantire un tempestivo intervento terapeutico. Un intervento precoce sarà limitato e conservativo, consentirà la risoluzione della patologia e aumenterà le probabilità di guarigione completa.

Il test di screening

Come riportato dal National Cancer Institute, uno degli enti più autorevoli in ambito oncologico, uno o più dei test illustrati di seguito sono stati presi in considerazione per lo screening del colon-retto:

  • ricerca del sangue occulto nelle feci: le lesioni tumorali e, seppure in misura minore i polipi adenomatosi, per le loro caratteristiche strutturali, possono sanguinare fin dai primissimi stadi di sviluppo. Questo sintomo può rimanere inavvertito per lungo tempo, in quanto la quantità di sangue emessa è estremamente piccola e quindi impercettibile all’occhio umano. Durante questo tempo, tuttavia, le lesioni possono continuare a svilupparsi lentamente. Il sanguinamento è da attribuire a lesioni pre-tumorali (adenomi) o tumorali (seppure in gran parte ai primi stadi di sviluppo) nel 30-40% dei casi; nella restante parte può essere attribuito ad altre alterazioni intestinali di scarso rilievo dal punto di vista oncologico, come le emorroidi, le ragadi, le fistole, i diverticoli, i polipi iperplastici o di altra natura. Questo sanguinamento non visibile ad occhio nudo e pertanto “occulto” oggi può essere rilevato da un esame molto sensibile e specifico – il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci - che consente di identificare lesioni pre-tumorali o tumorali e permette di avviare accertamenti più approfonditi (principalmente la colonscopia), per verificarne l’origine. Gli adenomi e i tumori in fase precoce non sanguinano in modo continuativo, ma saltuario, per questo è possibile che ad un primo test, pur in presenza di una lesione, il sanguinamento occulto non sia presente. È quindi necessario, per aumentare la probabilità di identificare un sanguinamento, ripetere periodicamente il test. La periodicità ritenuta ottimale, anche in relazione al lento sviluppo dei tumori, è ogni due anni. Alcuni studi hanno dimostrato che ripetendo il test di ricerca del sangue occulto nelle feci ogni 1-2 anni nelle persone di 50-80 anni, è possibile ridurre la mortalità del cancro colo-rettale fino al 30%.
  • sigmoidoscopia: è l’esame del retto e del sigma usando uno strumento chiamato sigmoidoscopio. Mediante questo esame è possibile identificare lesioni precancerose o tumorali nel retto e nella parte bassa del colon. Numerosi studi hanno dimostrato che un utilizzo regolare della sigmoidoscopia nell’ambito di programmi di screening nelle persone con più di 50 anni può ridurre la mortalità per cancro del colon-retto.
  • colonscopia: è l’esame del retto e dell’intero colon usando uno strumento analogo a quello utilizzato nella sigmoidoscopia chiamato colonscopio. Mediante questo esame è possibile identificare lesioni precancerose o tumorali nell’intero colon-retto (inclusa la parte più alta del colon che non viene esaminata dalla sigmoidoscopia). Si tratta di un esame di una certa invasività, per cui è necessario ancora approfondire il rapporto rischi/benefici prima di estenderlo in programma di screening di vasta scala.
  • clisma opaco a doppio contrasto: è rappresentato da Rx dell’intero colon-retto eseguiti dopo che i pazienti hanno assunto una soluzione di bario e dopo che dell’aria è stata introdotta nel colon. Vari studi hanno evidenziato che con questo tipo di esame è possibile non evidenziare piccoli polipi.
  • esplorazione rettale: viene spesso condotta routinariamente durante la visita. Consente di esaminare solo la parte bassa del retto.

I metodi sopracitati sono stati valutati e sono tuttora in corso di studio, sia singolarmente che in associazione, al fine di determinare la loro efficacia e i loro rischi in programmi di screening. I più importanti organismi americani, tra cui la U.S. Preventive Services Task Force e l’American Cancer Society hanno sviluppato linee guida per lo screening dei tumori del colon-retto. Non vi è unanime accordo in merito ai test proposti e alla loro periodicità nelle linee guida proposte, ma in senso generale viene supportato lo screening per questa patologia. La tabella seguente riporta i vantaggi e gli svantaggi dei test di screening proposti.

Test Vantaggi Svantaggi
Ricerca di sangue occulto nelle feci
  • non è necessaria una preparazione del colon
  • i campioni possono essere raccolti a casa - il costo è basso se confrontato con altri test di screening
  • non causa sanguinamento o altre problematiche a livello del colon
  • non è in grado di identificare una gran parte di polipi ed alcuni tumori
  • può determinare risultati falsi positivi (ovvero suggerisce la presenza di una anormalità quando questa non è presente)
  • limitazioni dietetiche e di altro tipo (es. aumentare l’introito di fibre, evitare l’assunzione di carne, di alcuni vegetali, di vitamina C, di ferro e di aspirina) sono spesso raccomandate per alcuni giorni prima del test
  • altre procedure più invasive, quali la colonscopia, possono essere necessarie se il test risulta positivo
Sigmoidoscopia
  • il test è generalmente rapido, con poche complicazioni
  • il fastidio legato all’esame è sopportabile
  • in alcuni casi, è possibile effettuare contestualmente una biopsia e rimuovere il polipo durante l’esame, se necessario
  • richiede una preparazione inferiore rispetto a quella richiesta dalla colonscopia
  • il test consente di studiare solo il retto e la parte bassa del colon. Alcuni polipi della parte alta del colon non vengono evidenziati
  • determina un rischio basso di sanguinamento
  • altre procedure più invasive, quali la colonscopia, possono essere necessarie se il test risulta positivo
Colonscopia
  • consente di esaminare l’intero colon
  • è possibile effettuare contestualmente una biopsia e rimuovere il polipo durante l’esame, se necessario
  • può non evidenziare piccoli polipi o piccole lesioni tumorali, ma è il più sensibile tra quelli attualmente disponibili
  • è necessaria una preparazione del colon per poter effettuare l’esame
  • talora è necessaria la sedazione del paziente
  • seppure non frequentemente, può determinare alcune complicazioni come il sanguinamento
Clisma opaco a doppio contrasto
  • consente di esaminare l’intero colon
  • non è necessaria sedazione
  • può non evidenziare piccoli polipi o piccole lesioni tumorali
  • è necessaria una preparazione del colon per poter effettuare l’esame
  • può determinare risultati falsi positivi
  • è possibile eseguire biopsie o rimuovere polipi durante il test
  • raramente è necessario eseguire ulteriori esami se il test evidenzia una anormalità
Esplorazione rettale
  • viene spesso eseguita routinariamente durante la visita
  • non è necessaria la preparazione del colon
  • è generalmente rapida e indolore
  • può evidenziare anormalità solo nella parte bassa del retto
  • altre procedure più invasive sono necessarie se evidenzia anormalità

La situazione in Italia

La situazione dello screening per il tumore del colon-retto in Italia è piuttosto complessa: non è stato ancora raggiunto, infatti, un consenso sul protocollo da adottare. I due test principali, promossi in modo diverso a seconda delle realtà locali e regionali, sono quelli del sangue occulto nelle feci e della colonscopia. Ad esempio, la Toscana e l’Emilia Romagna promuovono l’offerta del test per il sangue occulto; in Piemonte si è deciso di adottare un programma che offre alla popolazione, al compimento del 58esimo anno di età, la sigmoidoscopia in prima battuta. Chi però non accettasse di eseguirla, può optare per il test del sangue occulto. La Regione Lazio propone la ricerca di sangue occulto nelle feci per lo screening della popolazione a rischio generico (50-74 anni), la colonscopia per lo screening della popolazione ad alto rischio (familiari dei portatori di neoplasia).
È pertanto evidente che gli screening oncologici, inclusi nei livelli essenziali di assistenza, non hanno raggiunto lo stesso grado di sviluppo in tutto il Paese. Il Parlamento, preso atto di una situazione di grave squilibrio nell’offerta degli screening, ha quindi deciso di destinare risorse finanziare aggiuntive (52 milioni di euro nel triennio 2004-2006) per interventi orientati a promuovere il riequilibrio dell’offerta e la qualità degli screening del cancro della cervice uterina e della mammella e la diffusione dello screening del cancro del colon retto.

Il Piano screening ha individuato gli obiettivi e le modalità di assegnazione alle Regioni delle risorse da utilizzare per il raggiungimento dei seguenti obiettivi:

  • correzione degli squilibri territoriali.
  • attivazione dello screening del colon retto.
  • consolidamento dei programmi esistenti.

Dato che attualmente la situazione in Italia non è uniforme, è fondamentale parlare con il proprio medico curante per conoscere quali possibilità sono presenti nelle regioni di appartenenza e per verificare, in base ai personali fattori di rischio, se e quando effettuare i test di screening.

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