I TUMORI DELLA SCHIENA

A cura di Francesca Soccorsi con la consulenza del Dott. Giovanni Andrea La Maida, Dirigente Medico di I livello presso il Reparto di Chirurgia Vertebrale, Istituto Ortopedico Gaetano Pini - Milano

Con il termine “tumore” si intende la presenza di una massa abnorme di cellule che formano un tessuto patologico all’interno del tessuto sano. Quando tale neoformazione cresce nel contesto della colonna vertebrale si parla di tumore della schiena.

Le cause
I tumori della schiena possono insorgere da lesioni che si sviluppano nel contesto della colonna vertebrale, da aree adiacenti alla colonna stessa o ancora da localizzazioni, per via ematica o linfatica, di lesioni maligne nate a distanza. Le neoplasie della colonna vertebrale si distinguono in tumori primitivi e secondari.
I tumori primitivi hanno origine dalle cellule che costituiscono lo scheletro della colonna stessa (ad esempio dal tessuto cartilagineo o dal tessuto osseo) mentre i tumori secondari o metastatici hanno origine da tessuti di altri organi (prostata, mammella, rene, polmoni, sistema linfatico, etc) e si localizzano secondariamente nella colonna vertebrale.
I tumori primitivi della colonna vertebrale si distinguono poi in benigni e maligni in base alle loro caratteristiche intrinseche di aggressività nei confronti dei tessuti limitrofi o in base alla loro capacità di metastatizzare a distanza. I tumori secondari della colonna vertebrale sono invece per definizione maligni e rappresentano la lesione tumorale più frequentemente osservata dagli ortopedici.

I sintomi
I tumori vertebrali possono rimanere asintomatici per lungo tempo portando a un inevitabile ritardo diagnostico e terapeutico.
Quando i sintomi si rendono manifesti sono solitamente l’espressione di un’espansione della massa tumorale oltre i limiti ossei con ampia distruzione vertebrale e conseguente frattura con instabilità vertebrale, compressione o invasione del midollo e delle radici spinali e sintomatologia neurologica compressiva.
I sintomi provocati da una neoplasia della colonna vertebrale sono molteplici: si possono riscontrare sintomi aspecifici come calo ponderale, malessere generalizzato e febbre, ma più frequentemente il paziente lamenta dolore localizzato nella sede di insorgenza del tumore.
Il dolore neoplastico è tipicamente continuo, spesso si presenta di notte e risponde poco ai comuni farmaci antinfiammatori e antidolorifici.
I tumori della colonna possono invadere, poi, il canale midollare causando compressioni più o meno estese delle strutture neurologiche (midollo spinale e/o radici nervose) con conseguenze anche molto gravi sulla funzione neurologica sensitiva e motoria. Un tumore alla schiena potrebbe esordire con una lombosciatalgia associata a una sofferenza radicolare più o meno marcata.

La diagnosi
Ogni volta che un paziente lamenta intenso dolore, specie notturno, scarsamente controllato dai comuni farmaci analgesici deve essere ipotizzata la presenza di una neoformazione tumorale.
Il sospetto diagnostico va poi confermato o confutato dalle indagini radiografiche e neuro radiografiche e, infine, è sempre necessario arrivare a una diagnosi istologica mediante biopsia ossea.
Le radiografie eseguite nelle due proiezioni standard della colonna vertebrale permettono di visualizzare solo le fasi avanzate dei tumori della colonna e non sono in grado di mettere in luce i primi stadi della malattia.
La scintigrafia ossea total body è un esame molto utile nell’identificare aree scheletriche di iperattività correlabili alla presenza di un tumore ma si tratta di un esame aspecifico, ossia che si positivizza anche per molte altre condizioni morbose come, ad esempio, le infezioni.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) è lo strumento migliore per lo studio del tessuto osseo; permette una visualizzazione ottimale della lesione scheletrica. Nel caso del tumore, questa si presenta come una lesione osteolitica, che, cioè, intacca e distrugge il tessuto osseo.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è, invece, un esame di fondamentale importanza per lo studio dei tessuti molli e, quindi, consente lo studio dei dischi intervertebrali, delle strutture neurologiche (midollo e radici nervose) e degli organi limitrofi che possono essere interessati dal processo espansivo neoplastico.
Inoltre TAC e RMN, se eseguite con mezzo di contrasto endovenoso, consentono la valutazione dello stato di vascolarizzazione della lesione.
In anni recenti è stata introdotta una metodica particolarmente efficace nella diagnosi dei tumori, la tomografia a emissione di positroni (PET), che identifica aree del corpo metabolicamente molto attive, come nel caso delle neoplasie.
L’accertamento di elezione ai fini diagnostici e, quindi, terapeutici è, però, l’esame istologico, eseguito dopo biopsia ossea o dei tessuti molli: il risultato consente di distinguere con assoluta certezza le formazioni benigne da quelle maligne, le primarie dalle secondarie.

Le terapie
I tumori della colonna vertebrale vengono curati in modo diverso, a seconda del tipo di tumore (primitivo o secondario), della sua aggressività (benigno o maligno) e dell’istotipo e, dunque, della sua maggiore o minore sensibilità ai chemioterapici e alla radioterapia.
In linea di principio vale il concetto secondo cui la massa tumorale deve poter essere asportata totalmente: qualora questa possibilità non sia realizzabile, anziché un intervento curativo radicale si potrà prevedere solo una terapia palliativa.
La radioterapia è storicamente il trattamento principale e di scelta per le lesioni metastatiche della colonna, con efficacia che dipende dalla natura del tumore.
In linea di massima le metastasi prostatiche e da mieloma multiplo sono radiosensibili e, dunque, si possono ottenere validi risultati con la sola terapia radiante. Anche le metastasi da carcinoma della mammella hanno una discreta radiosensibilità, ma nel 30% circa dei casi la radioterapia ha dimostrato di non essere sufficiente come unica opzione terapeutica. Le metastasi da carcinoma renale rispondono, invece, poco alla terapia radiante.
Un altro aspetto fondamentale nella scelta del trattamento delle neoplasie vertebrali è la presenza di una frattura patologica con conseguente instabilità vertebrale. Questa condizione, oltre a essere molto dolorosa, è anche pericolosa poiché aumenta il rischio di compressione e danno neurologico. Pertanto, di fronte a una frattura di questo tipo, è necessario tutelare il paziente con un’idonea ortesi vertebrale toraco-lombare (corsetto rigido o semi rigido) e, in alcuni casi, è necessario optare per un intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale al fine di scongiurare il rischio di una compressione neurologica.
La chirurgia svolge, dunque, un ruolo molto importante nella cura dei tumori della colonna: essa mira fondamentalmente al ripristino della stabilità e all’asportazione della massa tumorale. Quest’ultima opzione, può, tuttavia, per motivazioni prettamente anatomiche, risultare molto difficile poiché è necessario proteggere e preservare strutture limitrofe fondamentali tra cui midollo spinale, radici nervose, grossi vasi arteriosi e venosi. Inoltre, quando la colonna vertebrale è bersaglio di secondarismi tumorali (metastasi scheletriche di tumori localizzati in altra sede), la chirurgia ha solo azione palliativa e mira a ridurre la massa e a decomprimere le strutture neurologiche eventualmente schiacciate dal tessuto neoformato. In quest’ottica si inserisce il concetto chirurgico di “debulking” lesionale, che consiste nella rimozione di parte della neoplasia allo scopo di ridurre la massa e rendere più efficace il trattamento radio e chemioterapico post-chirurgico.

Bibliografia
- Vaccaro A. R., La Colonna Vertebrale. Fondamenti di diagnosi e terapia, Masson
- Giunti A., Laus M., Le Radicolopatie Spinali, Aulo Gaggi Editore