L'IMPOTENZA: disturbo maschile dell'erezione

A cura del prof. Fabrizio Iacono Urologo e Andrologo Università degli Studi "Federico II" - Napoli

L'impotenza, intesa come "incapacità dell'uomo nel raggiungere e mantenere l'erezione, al fine di iniziare e portare a termine con soddisfazione il rapporto sessuale", é il sintomo di una alterazione organica o di natura psicologica del meccanismo erettivo. Colpisce circa l'8 -10 % della popolazione maschile tra i 18 e i 60 anni ed è un sintomo sempre risolvibile alle soglie del terzo millennio.

La maggiore informazione e la caduta di vecchi tabù "medioevali" ha fatto sì che tali pazienti non popolino più un sottobosco buio, facile preda di medici-stregoni e falsi terapeuti o di intriganti messaggi promozionali, ma che si rivolgano con crescente disinvoltura agli specialisti della materia: andrologi o urologi. D'altra parte, la possibilità di avere a disposizione un elevato numero di pazienti, ha consentito ai ricercatori la standardizzazione di nuovi metodi di diagnosi e di terapia.

LE CAUSE

La ricerca applicata ha permesso l'identificazione di quelli che vengono definiti i fattori di rischio-impotenza:

• il fumo
• l'alcolismo
• l'uso di alcuni farmaci
• alcune malattie croniche come il diabete o l'insufficienza renale
• interventi chirurgici particolarmente demolitivi sul piccolo bacino , etc.

Inoltre, l'aumento della vita media, ha fatto sì che il desiderio di vivere una sessualità integra si protragga anche nella cosiddetta terza età, per cui alcune patologie tipiche dell'invecchiamento (aterosclerosi, deficit ormonali, etc.) possono divenire fattori di rischio per la funzione sessuale maschile.

Fumo

Che il fumo sia un fattore di rischio nell'impotenza è stato confermato già nei primi anni 80 da alcuni ricercatori statunitensi. Nel 44% dei fumatori si ha infatti una riduzione della velocità del flusso ematico nelle arterie che irrorano i corpi cavernosi del pene. Tale riduzione di flusso potrebbe, nei casi più gravi, essere così marcata da mandare in tilt il meccansimo erettivo.

Alcol

L'alcol ha un effetto disinibente e socializzante, ma in realtà deprimente sulla funzione sessuale. Spesso, una prestazione avuta sotto l'effetto dell'alcol può sembrare "eccezionale" in quanto esaltata dallo stato di alterazione sensoriale. In effetti si tratta della "solita performance". L'importante è far bere anche la partner!

Farmaci

Alcuni farmaci impiegati per la cura di altre malattie possono, talvolta, riportare tra gli effetti collaterali l'impotenza. Gli anti-ipertensivi beta-bloccanti , gli anti H2 (cimetidina e ranitidina) impiegati per la cura dell'ulcera gastrica, la finasteride usata nella terapia dell'adenoma prostatico, i tranquillanti minori , gli anti-epilettici , alcuni antidepressivi , sono tra i più noti appartenenti a questo gruppo.

Malattie croniche

Tra le malattie croniche predisponenti all'impotenza vanno ricordate il diabete e l'insufficienza renale. I pazienti diabetici, infatti, specie se ammalati da più di 10 anni e insulino-dipendenti , vanno incontro ad impotenza nel 50% dei casi. Le cause vanno ricercate nelle alterazioni nervose periferiche e vascolari che caratterizzano le complicanze dei diabetici di lunga data. L'insufficienza renale è causa di una condizione definita "uremia cronica". L'impotenza da uremia cronica ritrova la sua causa in una molteplicità di fattori: dal calo degli ormoni androgenici circolanti ad una aterosclerosi precoce che provoca un ipoafflusso sanguigno ai corpi cavernosi. Il deficit di zinco e l'intossicazione da alluminio sono valide concause di impotenza nei dializzati. Ogni uomo affetto da una malattia cronica debilitante vive spesso un grave stato depressivo che può a sua volta essere causa di scarse prestazioni sessuali che a loro volta esasperano lo stato depressivo: si viene così a creare un circolo vizioso autoalimentato. Solo la ripresa di una funzione sessuale soddisfacente riuscirà a spezzare tale circolo ridando all'ammalato una maggiore dignità di maschio nei confronti della propria partner.

La sessualità nella terza età La sessualità nella terza età é oggi una realtà molto spesso messa da parte da una società maggiormente protesa verso un modello di maschio-macho giovane ed atletico. In realtà circa il 10% degli uomini oltre gli ottanta anni hanno un rapporto sessuale alla settimana. Il sensibile allungarsi della vita media contemporaneamente all'abbattimento degli ultimi tabù sessuali e ad una sempre maggiore liberalizzazione del comportamento femminile ha fatto sì che la richiesta di una normale funzione sessuale sia sempre più frequente da parte di arzilli ultrasettantenni spesso accompagnati da giovani partners. Il 55% dei maschi oltre i 75 anni è però affetto da una spesso insopportabile impotenza. Molte delle patologie che accompagnano un invecchiamento fisiologico possono essere causa di una sensibile riduzione della potenza sessuale nel maschio : un ruolo rilevante hanno sia l'insufficienza arteriosa peniena legata a fenomeni aterosclerotici che modificazioni microstrutturali del tessuto erettivo. Inoltre, l'anziano, fa spesso uso, per la cura di malattie concomitanti, di alcuni di quei farmaci che presentano tra gli effetti collaterali una depressione sia della libido che della potenza erettiva.

DIAGNOSTICA

La diagnostica dell'impotenza ha avuto un sorprendente sviluppo negli ultimi venti anni. Si è passati quindi progressivamente dal considerare il 90% dei casi di impotenza di tipo psicologico all'inizio del '900 fino alle soglie del terzo millennio, dove il rapporto si è praticamente invertito. Possiamo affermare infatti che, malgrado ogni caso di impotenza abbia una indiscussa sovrapposizione psicologica, la maggior parte dei casi oggi studiati ritrovano in una causa organica l'eziologia (la causa) del loro problema. La diagnostica strumentale ci offre un test standardizzato, praticato ormai in tutto il mondo, capace di distinguere con una elevata attendibilità un caso di impotenza psicogenica da uno di natura organica: la rigidometria notturna con Rigiscan. Il rationale di questo test si basa sul fenomeno fisiologico, a cui vanno incontro tutti gli uomini, dalla nascita in poi (addirittura dalla vita fetale), delle erezioni notturne durante il sonno. Tali episodi erettivi, che si verificano nella fase R.E.M. (rapid eyes moviments) del sonno, cioè nella fase di sogno, non dipendono dal tipo di sogno che si sta facendo e sono assolutamente indipendenti dallo stato emotivo.

Le prime osservazioni in questo senso furono fatte negli anni 40 da Ohlme Yer che descrisse una sequenza erettiva ricorrente nel sonno che Aserinsky (1955) notò essere correlata alle fasi REM del sonno, quelle nelle quali, di solito, si producono i sogni. Le ricerche successive, fatte a cavallo tra gli anni 60 e 70 da Fisher (1965), Karakan (1966 e 1972) e Jovanovic (1972), dimostrarono poi che nel maschio normale, dalla nascita fino alla tarda età e con un massimo alla pubertà, sono presenti cicli di erezione associati in notevole percentuale alle fasi REM del sonno. In più, Fisher nel 1983, potè dimostrare che anche nella donna si verifica una simile correlazione, anche se con minore costanza, attraverso cicli di vasocongestione pelvica durante le stesse fasi del sonno. Su queste basi teoriche si sono sviluppati vari tentativi di monitorare l'erezione durante il sonno. Il primo tentativo fu fatto con lo "stamp test" (testi dei francobolli). Al soggetto veniva infatti applicata una striscia di francobolli attorno al pene in stato di riposo. Durante la notte, se la zigrinatura che li divideva era lacerata significava che il pene aveva raggiunto l'erezione. Questa metodica piuttosto naif fu sostituita, alla fine degli anni 70, dal monitoraggio della tumescenza peniena notturna (NPTm). Tecnicamente l'esame consisteva nel collocare due anellini di gomma sul pene a riposo. Durante la notte, tramite il loro collegamento che un apparecchio di registrazione a penna, le variazioni di volume del pene inducevano le variazioni del tracciato. Il suo significato clinico era certamente superiore a quello di tutte le tecniche diagnostiche usate fino a quel periodo. Era possibile riconoscere soprattutto la patologia neurovascolare periferica e differenziarla dai disturbi su base psicogena. Tuttavia anche questa metodica, a causa dei molti falsi positivi e negativi non potè essere considerata attendibile. Il problema più grave era costituito dall'equivoco tra le registrazioni della rigidità, rispetto a quelle della tumescenza del pene, condizioni che esprimono un differente stato di eccitamento e di afflusso di sangue ai corpi cavernosi. Fu quindi messa a punto una nuova metodica, più raffinata e computerizzata, per lo studio delle erezioni notturne, la rigidometria. Basata sul medesimo principio e su una sostanziale identità tecnica con il NPTm ha avuto il pregio di monitorare la rigidità del pene.

Il test, di facile esecuzione, viene eseguito a domicilio del paziente per tre notti consecutive grazie all'impiego di un microcomputer collegato al pene tramite due anelletti sensoriali. Dopo tre notti, il paziente riporterà il microcomputer dal proprio medico che sarà in grado di decodificare la registrazione. Se per le tre notti di registrazione è presente almeno un fenomeno erettivo della rigidità superiore all'80% e della durata superiore a 12 minuti il test viene considerato normale. Si tratterà, infatti, di una impotenza psicogenica. In caso di assenza o deficit di rigidità dei fenomeni erettivi si potrà ipotizzare un problema di natura organica.

Studi condotti da ricercatori italiani e pubblicati sulle più autorevoli riviste scientifiche internazionali (F.Iacono e coll. J. Urol. 1993) hanno dimostrato che probabilmente anche alla base di una impotenza oggi definita psicogenica potrebbe esistere un substrato organico.

Tali studi hanno evidenziato come nei soggetti affetti da impotenza psicogenica si abbia un significativo decremento della velocità di circolazione sanguigna nelle arterie principali del pene. Lo stress del semplice test ecografico indurrebbe in taluni soggetti una così forte reazione emozionale in grado di stimolare la produzione di adrenalina e inibire la circolazione sanguigna. Lo stesso, se non peggio, potrebbe avvenire al momento del rapporto sessuale con ovvie conseguenze! Inoltre, gli stessi ricercatori hanno evidenziato, in un ulteriore studio, come anche in molti soggetti affetti da impotenza oggi definita psicogenica si abbiano delle alterazioni microstrutturali dei corpi cavernosi del pene. Probabilmente alla base di alcuni casi di impotenza definita psicogenica esisterebbe una causa organica, forse lieve, e ancora al di sotto del potere di riconoscimento delle attuali procedure diagnostiche. Alcuni pazienti potrebbero spontaneamente compensare tali deficit lievi ipertrofizzando dei meccanismi compensativi e riuscire quindi a portare a termine l'atto sessuale, altri invece andrebbero inesorabilmente incontro a continui fallimenti.

La diagnostica strumentale prevede, una volta ipotizzata una causa organica, lo studio funzionale della vascolarizzazione arteriosa e venosa del pene. Ciò é possibile tramite l'impiego dell'ecocolordoppler , strumento che ci consente in un unico tempo sia la visualizzazione del ramo arterioso indagato che lo studio della velocità del sangue nel suo interno. Possono così essere messi in evidenza tutti i casi di stenosi o ipoplasie delle arterie cavernose del pene. L'ecocolordoppler dei corpi cavernosi del pene consente anche una visione ecografica del tessuto erettile e l'evidenziazione di altre patologie come la malattia di La Peyronie (induratio penis plastica) di per se stessa spesso causa di impotenza. Infine, la diagnostica più attuale prevede l'esecuzione della biopsia dei corpi cavernosi. Tale metodica può mettere in evidenza la malattia degenerativa-disfunzionale della Tunica Albuginea del pene che potrebbe essere la causa di molti casi di impotenza (F. Iacono e coll. J. Urol. e Eur. Urol. 1994).

TERAPIA

La terapia dell'impotenza ha visto l'inizio di una nuova era nel 1982 quando il francese R. Virag e l'inglese Brindley hanno aperto la strada alla terapia autoiniettiva con farmaci vasoattivi. L'impiego di farmaci vaso-attivi nella cura dell'impotenza prevede da parte del paziente, sotto rigoroso controllo medico, l'esecuzione di una autoiniezione nel pene di una dose personalizzata di farmaco. Dall'impiego iniziale della sola papaverina si è passati successivamente alla associazione con la fentolamina e quindi alla prostaglandina E1 , usata attualmente, che sembrerebbe priva di effetti collaterali.Ultimamente sono stati proposti, nei casi più resistenti, l'impiego di veri e propri "coktail" di farmaci vaso-attivi.
È molto importante che il paziente venga seguito dallo specialista nella messa a punto della giusta concentrazione di farmaco e che lo specialista rimanga reperibile una volta che il paziente sia divenuto autonomo nella gestione delle proprie erezioni farmaco-indotte.

Più attuale è l'impiego della terapia orale. La soluzione più "gradevole", che non prevede l'uso del bisturi e dell'ago è oramai una realtà ben consolidata e priva di significativi effetti collaterali. La "magica" molecola si chiama Sildenafil (Viagra) , ed è la nuova panacea per l'uomo in "tilt"! Il meccanismo di erezione del Sildenafil sembra agire direttamente sulla muscolatura liscia dei corpi cavernosi determinando un aumento del flusso sanguigno nel pene e quindi l'erezione. I risultati ottenuti dimostrerebbero l'efficacia della molecola in oltre l'80% dei pazienti trattati con scarsi e sopportabili effetti collaterali (emicrania , bruciore di stomaco,vampate di calore al viso,).
Da pochi mesi la terapia orale della impotenza può avvalersi anche di una nuova molecola l'"apomorfina " che con il nome commerciale di Ixsense o Taluvian , alla dose di 2 o 3 mg. da assumere 15 minuti prima del rapporto sessuale per via sublinguale sembra avere una buona efficacia nel 53% dei casi e in particolar modo nei soggetti giovani con "inconvenienti" di natura psicologica. Questa molecola è quasi del tutto priva di effetti collaterali e può essere assunta anche a stomaco pieno, a differenza del Sildenafil (Viagra) e fino a 3 volte al giorno (ogni 8 ore!).

La terapia chirurgica dell'impotenza, dedicata a chi non risponde alla terapia orale o autoiniettiva, si articola tra un rationale conservativo (vascolare) e uno sostitutivo (protesico).
La rivascolarizzazione microchirurgica dei corpi cavernosi del pene, nei casi di insufficiente afflusso sanguigno ha visto il suo momento di gloria circa 10 anni or sono. Tali metodiche sono però risultate per lo più fallimentari nei risultati a distanza. Inoltre, i recenti studi ultrastrutturali sull'architettura del tessuto erettivo nel normale e nell'impotente hanno evidenziato come alla base di una impotenza arteriogenica ci sia sempre una alterazione microstrutturale del corpo cavernoso. Sarebbe quindi inutile rivascolarizzare un organo incapace di funzionare.
La chirurgia venosa trovava il suo motivo di applicazione nella diagnosi di "fuga venosa" (venous leakage). Si tratterebbe infatti di una fuoriuscita troppo veloce di sangue dal pene con una perdita di pressione e quindi impotenza. La chirurgia prevedeva la legatura di un certo numero di vene del pene per impedire tale dispersione pressoria nel momento erettivo. I risultati ottenuti si sono però dimostrati anche qui per lo più transitori o fallimentari.

L'unica realtà terapeutica chirurgica rimangono ancora oggi le protesi peniene. La ricerca di un sostegno per il proprio pene "incapace" risale al 1000 a.C., quando i Cinesi proponevano l'infissione di bacchettine di bambù nel pene dello sventurato di turno! Bisogna però attendere lo sviluppo dei materiali plastici per avere i primi tentativi validi di impianti protesici. Negli anni '50-'60 vennero proposte le prime protesi rigide in teflon. La costante rigidità del pene costringeva però i pazienti impiantati ad un risultato cosmetico poco accettabile. Fu l'americano Scott nel 1964 ad ideare la prima protesi peniena idraulica, cioè gonfiabile e sgonfiabile. Da allora ad oggi tale modello si é estremamente evoluto fino ad assicurare, una volta impiantato chirurgicamente una funzione erettiva del tutto sovrapponibile a quella fisiologica. L'intervento viene eseguito routinariamente nei centri urologici più attrezzati e prevede una degenza di pochi giorni.